4月27日，醫(yī)療保障法草案二審稿提請十四屆全國人大常委會審議。草案在生育保險制度完善、基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌、參保長效機(jī)制等方面作出重要修改。其中“完善生育保險制度，推進(jìn)擴(kuò)大生育保險覆蓋范圍”和“進(jìn)一步落實基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌要求，完善參保長效機(jī)制”成為焦點。

生育保險擴(kuò)面會帶來哪些影響？如何激勵更多人連續(xù)參保居民醫(yī)保？醫(yī)保省級統(tǒng)籌意味著什么？央視網(wǎng)《鋒面》欄目邀請知名醫(yī)保專家、南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授進(jìn)行解讀。

央視網(wǎng)：草案二審稿明確“推進(jìn)擴(kuò)大生育保險覆蓋范圍”，并與職工醫(yī)保合并建賬。在當(dāng)前生育率偏低、育兒成本較高的背景下，擴(kuò)大覆蓋的主要考量是什么？合并建賬將帶來哪些實質(zhì)性變化？

朱銘來：生育保險與醫(yī)療保險最早是分別設(shè)立的。我們過去五險一金中，生育保險主要覆蓋職工，且涉及的不只是醫(yī)療費用，還有生育津貼——這是一種對收入的補(bǔ)償，帶有一定福利性質(zhì)。但由于強(qiáng)制性不及養(yǎng)老和醫(yī)療，很多企業(yè)實際并未足額為職工繳納生育保險，導(dǎo)致參保人數(shù)明顯低于職工醫(yī)保。從國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，職工基本醫(yī)保約3億多人，而生育保險參保人數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到這一數(shù)字。

2018年國家醫(yī)保局成立后，生育保險與職工醫(yī)保已實際合并管理，本次修法是對既有實踐的法律追認(rèn)。合并建賬增強(qiáng)了基金統(tǒng)籌和抗風(fēng)險能力。過去生育保險基金單獨運(yùn)行，部分地區(qū)出現(xiàn)赤字，而職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余相對充裕，合并后可實現(xiàn)互補(bǔ)共濟(jì)。同時，統(tǒng)一管理有助于落實強(qiáng)制參保，避免企業(yè)選擇性繳費，擴(kuò)大職工群體參保面。

央視網(wǎng)：目前靈活就業(yè)人員、部分未就業(yè)女性等群體尚未被充分納入生育保險保障。您認(rèn)為“擴(kuò)大覆蓋范圍”最可能優(yōu)先突破哪些人群？要實現(xiàn)應(yīng)保盡保，還需要配套哪些機(jī)制或細(xì)則？

朱銘來：我認(rèn)為第一步可以優(yōu)先突破兩類人群。第一類是平臺用工的靈活就業(yè)人員，如外賣騎手、網(wǎng)約車司機(jī)等。她們有明確的用工關(guān)系，便于統(tǒng)計和管理，可以通過半強(qiáng)制或激勵手段引導(dǎo)平臺為她們參保職工醫(yī)保并同步納入生育保險。第二類是有正式職業(yè)男性的未就業(yè)配偶。可以參照國外“dependent(家庭附屬參保)”模式，讓全職太太作為家屬納入生育保障。

從長遠(yuǎn)看，我們應(yīng)考慮家庭參保的可能性——目前職工、居民、未成年人、老人是不同制度、分開繳費，未來可探索統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一參保，但短期內(nèi)不宜冒進(jìn)。

央視網(wǎng)：草案明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資待遇標(biāo)準(zhǔn)由省級確定。當(dāng)前市縣統(tǒng)籌存在碎片化、共濟(jì)不足等問題，省級統(tǒng)籌如何提升基金抗風(fēng)險能力和公平性？實踐中最大挑戰(zhàn)是什么？

朱銘來：省級統(tǒng)籌可緩解地區(qū)間基金不平衡問題。例如經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、老齡化嚴(yán)重地區(qū)可能出現(xiàn)基金赤字，而發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)余較多。通過省級調(diào)劑金制度，可實現(xiàn)“以豐補(bǔ)歉”，緩解部分地區(qū)居民醫(yī)?；鸬膲毫Γ嵘癸L(fēng)險能力和公平性。

實踐中最大的挑戰(zhàn)是“大鍋飯”風(fēng)險。如果省級完全兜底，地方醫(yī)保部門可能失去控費動力——反正缺錢了省里會補(bǔ)。因此，省級統(tǒng)籌通常不會采取“把所有錢交上來再實報實銷”的大統(tǒng)模式，而是建立“調(diào)劑金制度”。全省設(shè)一個調(diào)劑基金，哪個地方出現(xiàn)赤字，由調(diào)劑金給予一定彌補(bǔ)。但彌補(bǔ)比例、補(bǔ)多少、是否與地方預(yù)算掛鉤等都需要精細(xì)設(shè)計，形成激勵約束機(jī)制，不能讓地方躺在調(diào)劑金上“吃懶飯”。

央視網(wǎng)：草案新增“促進(jìn)參保人員連續(xù)參保”。為何連續(xù)參保如此重要？如何從法律層面設(shè)計“正向激勵+合理約束”的長效機(jī)制？

朱銘來：連續(xù)參保的重點不在職工醫(yī)保，而在居民醫(yī)保。居民醫(yī)保是自愿參保，大量健康人群存在逆向選擇心理——“我年輕不生病，等老了有病再繳”。這直接威脅到基本醫(yī)保的大數(shù)法則：如果只靠有病的人參保，基金收支必然失衡。

從長效機(jī)制看，法律層面可以設(shè)計“獎懲結(jié)合”的機(jī)制。比如：連續(xù)參保滿一定年限，如10年，待遇水平提升幾個百分點；中斷繳費的，待遇水平相應(yīng)下降。

央視網(wǎng)：總體來看，二審稿在多層次醫(yī)保體系、三醫(yī)協(xié)同、基金風(fēng)險管控等方面也有完善。如果請您簡短概括本次審改對普通參保人和未來醫(yī)保制度走向的最深遠(yuǎn)影響，會是什么？

朱銘來：我認(rèn)為最深遠(yuǎn)的影響可以概括為“剛性約束”與“風(fēng)險韌性”。

第一，法律首次明確“多層次”醫(yī)保體系，與中央文件保持一致，為商業(yè)健康險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等留出發(fā)展空間。第二，強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)協(xié)同”的法律授權(quán)，醫(yī)保對醫(yī)院、藥品的管理不再僅靠行政文件，有了更嚴(yán)肅的法律依據(jù)。

第三，也是最核心的一點——建立基金的中長期收支平衡機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制。這意味著醫(yī)保待遇不能“有錢時多報、沒錢時隨意降”，服務(wù)保障應(yīng)具有剛性和可預(yù)期性。過去疫情期間、扶貧攻堅結(jié)束后，部分地區(qū)出現(xiàn)了待遇調(diào)整的隨意性，對群眾體驗影響很大。此次立法就是要防止行政任性，給參保人一個穩(wěn)定的預(yù)期。

此外，法律還明確了與保險法、慈善法等法律的銜接，厘清基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的邊界，為社商融合健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。