（一）麻醉藥理學(xué)核心考點(diǎn)

血管活性藥物

靜脈全身麻醉藥

1. 丙泊酚：門診小手術(shù)麻醉首選；起效快、蘇醒完全；低血壓主要機(jī)制為降低外周血管阻力。

2. 氯胺酮：唯一兼具鎮(zhèn)靜 + 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的靜脈全麻藥；無(wú)肌松作用，反而增加肌肉張力；可升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、呼吸道分泌物；適用于體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)；禁忌：高血壓、冠心病、癲癇、顱內(nèi)高壓患者。

3. 依托咪酯：對(duì)心血管系統(tǒng)抑制作用最輕，心功能不全、陳舊心?；颊呗樽碚T導(dǎo)首選；缺點(diǎn)為抑制腎上腺皮質(zhì)功能。

4. 硫噴妥鈉：強(qiáng)效心肌抑制，加重右向左分流，紫紺性先心病患者禁用。

5. 咪達(dá)唑侖：兼具鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘作用；可用于麻醉前給藥、局麻輔助、全麻誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉。

1. MAC 核心概念：最低肺泡有效濃度，指大氣壓下，50% 患者對(duì)傷害性刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的肺泡內(nèi)麻藥濃度；MAC 越小，麻醉效能越強(qiáng)。

2. 異氟烷：肥胖患者吸入麻醉首選，對(duì)心血管抑制輕、體內(nèi)代謝率低、蘇醒快。

3. 甲氧氟烷：腎毒性極強(qiáng)，腎移植、肥胖患者全麻禁用。

4. 氟烷：肝毒性大，肝硬化、嚴(yán)重肝功能損害患者避免使用。

5. 氧化亞氮（笑氣）：氣腦造影后禁用（可使顱內(nèi)氣體體積驟增，升高顱內(nèi)壓）。

1. 劑量極限：

   利多卡因（含腎上腺素）：局部浸潤(rùn)一次最大劑量500mg；無(wú)腎上腺素為 400mg。羅哌卡因：一次最大劑量200mg。

2. 核心考點(diǎn)：

   可卡因：收縮血管作用最強(qiáng)的局麻藥。

   維拉帕米：抑制肝藥酶，可增加局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。

   局麻藥中毒最常見(jiàn)場(chǎng)景：骶管阻滯注藥后出現(xiàn)抽搐、紫紺；核心預(yù)防：注藥前回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，嚴(yán)格控制劑量。

1. 阿曲庫(kù)銨：經(jīng)霍夫曼消除代謝，不依賴肝腎功能，肝腎功能不全患者首選；血漿清除率不隨年齡增長(zhǎng)改變。

2. 琥珀膽堿：去極化型肌松藥，可使血鉀急劇升高，高鉀血癥、脊髓損傷、尿毒癥患者禁用 / 慎用。

1.長(zhǎng)時(shí)效：潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨；中時(shí)效：阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨。

肌松拮抗核心規(guī)則：

1. 必須合用抗膽堿藥（阿托品、格隆溴銨），抵消毒蕈堿樣不良反應(yīng)。

2. 嚴(yán)禁盲目增加藥量拮抗深度殘余肌松，易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3. 呼吸性酸中毒、低溫會(huì)顯著降低拮抗效果；拮抗過(guò)程需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

1. 嗎啡：中樞藥理作用核心為鎮(zhèn)痛，特征性體征為針尖樣縮瞳。

2. 哌替啶：具有奎尼丁樣作用，可抑制心肌收縮力、延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)。

3. 納洛酮：阿片受體純拮抗劑；大劑量使用可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；可迅速激發(fā)嗎啡戒斷癥狀。

4. β 內(nèi)啡肽：體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛核心物質(zhì)。

困難氣道處理核心原則

• 氣管腫瘤伴呼吸困難：表面麻醉下清醒氣管插管，禁用快速誘導(dǎo)。

• 嚴(yán)重頦胸瘢痕粘連：清醒插管，纖維支氣管鏡引導(dǎo)最安全，此類患者面罩通氣普遍困難。

• 急癥氣道急救：首選環(huán)甲膜 14G 套管針穿刺噴射通氣，氧氣源壓力需＞3kg/cm2；喉罩通氣失敗后立即行氣管切開(kāi)。

• 肺膿腫手術(shù)：快速誘導(dǎo)雙腔支氣管插管，防止膿液向健側(cè)肺擴(kuò)散。

喉罩規(guī)格選擇：成人 50-70kg 選用4號(hào)喉罩。

拔管后常見(jiàn)并發(fā)癥：喉痙攣、咽喉痛、聲音嘶啞、喉水腫、杓狀軟骨脫位。

椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻）

• 脊麻平面定義：感覺(jué)神經(jīng)阻滯平面（交感阻滯平面比感覺(jué)高 2-4 節(jié)段，運(yùn)動(dòng)阻滯比感覺(jué)低 2-4 節(jié)段）。

• 脊麻后心動(dòng)過(guò)緩主要原因：心交感神經(jīng)被阻滯。

• 脊麻后低血壓處理：頭低腳高位、快速補(bǔ)液、靜注麻黃堿；頭高腳低位絕對(duì)禁忌，會(huì)加重回心血量減少。

• 絕對(duì)禁忌證：全身 / 穿刺部位感染、休克、脊髓灰質(zhì)炎、高血壓心臟代償失常；慢性貧血不是絕對(duì)禁忌證。

• 穿刺路徑：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔；不經(jīng)過(guò)后縱韌帶。

• 試驗(yàn)量后不良反應(yīng)：注藥后立刻出現(xiàn)頭昏、頭痛、心慌，最可能為局麻藥誤入血管；首要處理：后退導(dǎo)管少許至回抽無(wú)血。

• 阻滯平面 T5-L1：易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，原因?yàn)樾囟谓桓猩窠?jīng)阻滯，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮

• 剖宮產(chǎn)應(yīng)用：不抑制子宮收縮，麻醉平面不超過(guò) T10 時(shí)對(duì)宮縮無(wú)影響；禁用于原發(fā) / 繼發(fā)性宮縮無(wú)力患者；先兆子癇產(chǎn)婦局麻藥中嚴(yán)禁加腎上腺素。

• 骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔穿刺，屬于硬膜外阻滯的一種，不等同于鞍區(qū)麻醉。

• 椎管內(nèi)麻醉法定分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外間隙阻滯、骶管阻滯。

• 肌間溝入路：最常見(jiàn)阻滯不全的神經(jīng)為尺神經(jīng)。

• 腋路入路：橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯效果差。

• 鎖骨上入路：無(wú)法阻滯肋間臂神經(jīng)，不能滿足上臂內(nèi)側(cè)手術(shù)需求。

胸椎旁神經(jīng)阻滯常見(jiàn)并發(fā)癥：氣胸、局麻藥中毒、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

睪丸手術(shù)：硬膜外阻滯平面需達(dá)到T10，方可有效減輕睪丸牽拉痛。

（三）圍術(shù)期監(jiān)測(cè)核心考點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

CVP 與動(dòng)脈壓組合判讀

CVP 波形判讀：正常有 a、c、v 3 個(gè)正波，x、y 2 個(gè)負(fù)波；房顫患者 a 波消失；肺高壓患者出現(xiàn)大 a 波；三尖瓣反流為大 c-v 融合波，而非單純大 v 波（易錯(cuò)點(diǎn)）。

核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)

• 腦血管自身調(diào)節(jié)：平均動(dòng)脈壓在50-150mmHg范圍內(nèi)，腦血流量保持恒定。

• 心肌耗氧量評(píng)估：心率 - 收縮壓乘積（RPP）= 心率 × 收縮壓。

• 心室后負(fù)荷：大動(dòng)脈壓力反映；心室前負(fù)荷：左室舒張末期壓力（LVEDP）反映。

• 心臟傳導(dǎo)速度：最慢為房室交界區(qū)，最快為浦肯野纖維。

• 頸部手術(shù)突發(fā)低血壓 + 心動(dòng)過(guò)緩：頸動(dòng)脈竇神經(jīng)反射。

• 膽囊手術(shù)牽拉突發(fā)心率減慢 + 室性心律失常：膽心反射（迷走神經(jīng)反射）；首選預(yù)防方法：膽囊三角區(qū)神經(jīng)局麻藥封閉。

• 內(nèi)呼吸：血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換；外呼吸 = 肺通氣 + 肺換氣。

• 最佳 PEEP：同時(shí)滿足肺順應(yīng)性最好、萎陷肺泡復(fù)張、氧分壓最高、對(duì)心排血量影響最小。

呼氣末二氧化碳（PETCO2）

正常值 35-45mmHg；無(wú)明顯肺部疾病時(shí)，PETCO2≈PaCO2。

升高原因：通氣不足、重復(fù)呼吸、無(wú)效腔增加、麻醉過(guò)淺、疼痛、發(fā)熱；低溫會(huì)使 PETCO2 降低，而非升高（易錯(cuò)點(diǎn)）。

脈搏血氧飽和度（SpO2）

• 原理：光電比色法，利用氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)光線的吸收差異設(shè)計(jì)；氧合血紅蛋白吸收 940nm 紅外線，還原血紅蛋白吸收 660nm 紅光。

• 易錯(cuò)點(diǎn)：SpO2 為 90% 時(shí)，對(duì)應(yīng)的 PaO2 約為 60mmHg，而非 50mmHg。

• 影響準(zhǔn)確性因素：低溫、低血壓、末梢循環(huán)障礙、嚴(yán)重貧血。

• 術(shù)前肺功能評(píng)估：屏氣時(shí)間正常值 ≥30 秒 ，提示心肺功能可耐受常規(guī)手術(shù)。

麻醉深度與肌松監(jiān)測(cè)

• 麻醉深度客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)：腦雙頻指數(shù)（BIS）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、食管下段收縮性；肌松程度、患者體動(dòng)反應(yīng)不能作為客觀指標(biāo)。

尿量定義

• 少尿：24 小時(shí)尿量100-500ml（外科標(biāo)準(zhǔn)）/＜400ml（內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)）。

• 無(wú)尿：24 小時(shí)尿量＜100ml。

• 多尿：24 小時(shí)尿量持續(xù)＞2500ml。
  

  記憶口訣：少尿四百無(wú)尿百，多尿超兩千五百。

脫水分級(jí)

• 輕度：失水量占體重 2%-4%；中度：4%-6%；重度：＞6%。

• 低滲性缺水：無(wú)口渴感，易出現(xiàn)直立性低血壓、暈倒；等滲性缺水糾正后需重點(diǎn)補(bǔ)鉀。

1. 高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)室顫；對(duì)抗心肌毒性首選 10% 葡萄糖酸鈣。

2. 心電圖與電解質(zhì)：高鈣血癥→QT 間期縮短；低鈣血癥→QT 間期延長(zhǎng)；高鉀血癥→T 波高尖。

基礎(chǔ)生理：成年男性體液總量占體重60%，其中細(xì)胞內(nèi)液 40%，細(xì)胞外液 20%。

輸血相關(guān)

• 急性溶血反應(yīng)：輸血后出現(xiàn)創(chuàng)面滲血加重、血尿、血壓下降，最嚴(yán)重并發(fā)癥為急性腎衰竭；核心處理：立即停止輸血、核查血型、擴(kuò)容抗休克、保護(hù)腎功能，嚴(yán)禁盲目強(qiáng)心。

• 大量輸血并發(fā)癥：枸櫞酸中毒，與低體溫、肝功能異常直接相關(guān)，心電圖表現(xiàn)為 QT 間期延長(zhǎng)、T 波低平。

血液稀釋禁忌證：顱內(nèi)壓增高；適應(yīng)證：自體血采集、術(shù)中大出血、體外循環(huán)、換血療法。

血漿代用品核心生理功能：維持血漿膠體滲透壓、擴(kuò)充血漿容量。

晶體液：5% 葡萄糖溶液、生理鹽水、5% 碳酸氫鈉溶液；膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑。

輸血指征：麻醉期間失血量 ＞15ml/kg需輸注紅細(xì)胞或血漿代用品。

（五）專科手術(shù)麻醉 器官移植麻醉

1. 心肺聯(lián)合移植：錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)為右頸內(nèi)靜脈置管測(cè) CVP；魚(yú)精蛋白中和后支氣管持續(xù)滲血，首要處理為反復(fù)氣管內(nèi)吸引，保持氣道通暢。

2. 腎移植：麻醉藥選擇核心原則為藥物腎毒小；肌松藥首選阿曲庫(kù)銨；局麻藥中嚴(yán)禁加腎上腺素；尿毒癥高鉀患者慎用琥珀膽堿。

3. 肝移植：無(wú)肝期核心問(wèn)題為下腔靜脈回流減少、心輸出量降低、腎灌注壓下降、凝血功能障礙；大出血不是無(wú)肝期主要問(wèn)題。

1. 肺不張治療：鼓勵(lì)咳嗽排痰、纖支鏡清除異物、正壓通氣、霧化吸入；激素治療不屬于常規(guī)治療原則。

2. 吸入性肺膿腫：最常見(jiàn)好發(fā)部位為右上葉后段 + 下葉背段。

3. COPD 核心考點(diǎn)：上腹部術(shù)后肺不張 / 肺炎發(fā)生率約40%；男女發(fā)生率約 100:1；肺膿腫不屬于 COPD 范疇。

4. Mendelsohn 綜合征：誤吸低酸性胃液（pH＜2.5）引發(fā)的急性吸入性肺炎。

5. ARDS 早期特點(diǎn)：三無(wú)（無(wú)明顯發(fā)紺低氧、無(wú)肺部體征、無(wú) X 線陽(yáng)性表現(xiàn)）。

1. 剖宮產(chǎn)：首選椎管內(nèi)麻醉；飽胃產(chǎn)婦按飽胃處理，誘導(dǎo)采用 Sellick 手法，并非所有飽胃產(chǎn)婦都需術(shù)前插胃管、快速誘導(dǎo)。

2. 羊水栓塞：分娩后突發(fā)煩躁、寒戰(zhàn)、呼吸困難、發(fā)紺、休克，為首要診斷。

3. 先兆子癇：孕產(chǎn)婦死亡主要原因?yàn)槟X血管意外、肺水腫、肝臟壞死。

1. 心臟粘液瘤：最常見(jiàn)發(fā)生部位為左心房。

2. 主動(dòng)脈手術(shù)：術(shù)后截癱最主要原因?yàn)?strong>脊髓缺血。

3. 縮窄性心包炎：麻醉前準(zhǔn)備嚴(yán)禁盡量抽盡腹水，避免腹內(nèi)壓驟降引發(fā)循環(huán)崩潰。

4. 急性心梗 24 小時(shí)內(nèi)合并左心衰：禁用快速洋地黃化。

1. 小兒麻醉核心：新生兒耗氧量 6ml/kg?min，成人 4ml/kg?min；嬰幼兒喉頭最狹窄部位為環(huán)狀軟骨水平（成人是聲門裂）；低體溫患兒首要處理為立即保溫，復(fù)溫水溫不超過(guò) 42℃。

2. 老年麻醉：非全麻無(wú)法完全避免術(shù)后肺部并發(fā)癥；硬膜外局麻藥擴(kuò)散范圍更廣；麻醉性鎮(zhèn)痛藥需常規(guī)減量。

1. 燒傷臨床分期：體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期、康復(fù)期；瘢痕期不屬于獨(dú)立分期。

2. 深 II 度燒傷：3-4 周愈合，愈后會(huì)遺留瘢痕，并非不留瘢痕。

1. 霍納綜合征：交感神經(jīng)損傷所致，核心表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小、眼裂縮小、面部無(wú)汗、結(jié)膜充血、鼻塞；瞳孔擴(kuò)大不是其表現(xiàn)。記憶口訣****：霍納綜合征，瞳小眼窄面無(wú)汗，結(jié)膜充血鼻塞添。

2. 顱內(nèi)高壓：最易早期出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的腫瘤為第三腦室后部腫瘤；腦疝搶救嚴(yán)禁腰椎穿刺引流腦脊液，會(huì)加重腦疝。

3. 肺栓塞：骨科骨折術(shù)后突發(fā)心率減慢、血壓降低、右束支傳導(dǎo)阻滯，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)差，首要考慮。

4. 頸部手術(shù)氣栓：處理原則為濕紗布加壓止血、頭低左側(cè)臥位、氣栓量大時(shí)行右心房抽吸空氣。

5. DIC：核心病程為高凝狀態(tài)→廣泛微血栓形成→消耗性低凝狀態(tài)→繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)→低纖維蛋白血癥。

1.ASA分級(jí)

2.基礎(chǔ)生理必考

• 影響能量代謝最顯著的因素：肌肉活動(dòng)。

• 肝臟血供：肝動(dòng)脈供氧 60%-80%，門靜脈供血 75%。

• 凝血啟動(dòng)：內(nèi)源性凝血為因子 XII，外源性凝血為因子 III；血漿最主要抗凝物質(zhì)為抗凝血酶 III。

• 腎臟：血管升壓素、醛固酮均作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管；腎自身調(diào)節(jié)核心機(jī)制為肌源學(xué)說(shuō)。

• 藥物代謝：一次給藥后，經(jīng)過(guò)5 個(gè)半衰期，體內(nèi)藥物消除 96% 以上。

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復(fù)習(xí)策略參考中級(jí)：

1、麻醉規(guī)培結(jié)業(yè)考試-個(gè)人分享（2021年考）

2、規(guī)培結(jié)業(yè)考試實(shí)踐技能通關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)附加全部資料

3、 2022年規(guī)培考試通過(guò)總結(jié)（學(xué)渣版

4、職稱考試必備：第三版本科麻醉教材筆記

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