16歲男孩腦內(nèi)藏著一顆直徑12厘米的腫瘤，幾乎是人類顱腔能容納的極限。來(lái)自浙大二院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)如何完成這場(chǎng)極高難度的手術(shù)？“醫(yī)學(xué)界”還原診療全過(guò)程。

撰文丨燕小六

16歲的少年小葉（化名）最近老覺(jué)得黑板上的字看不清 ， 到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）眼科一查，接診醫(yī)生迅速把他轉(zhuǎn)到了神經(jīng)外科。

核磁共振結(jié)果出來(lái)的那一刻，神經(jīng)外科主任醫(yī)師徐錦芳沉默了。

從醫(yī)20余年，他見(jiàn)過(guò)太多巨大顱內(nèi)腫瘤 ， 但眼前這個(gè)孩子的片子，還是讓他愣了幾秒鐘——腫瘤最長(zhǎng)直徑達(dá)12厘米，顱腔幾乎被填滿。

“ 我工作年數(shù)挺久了，沒(méi)見(jiàn)過(guò)這么大的腦腫瘤。根據(jù)我查閱的期刊文獻(xiàn)和公開(kāi)報(bào)道，長(zhǎng)在顱骨外面的腫瘤不算，這可能是世界上最大的腦內(nèi)腫瘤。 ” 徐錦芳告訴 “ 醫(yī)學(xué)界 ” 。

徐錦芳接下了這個(gè)挑戰(zhàn)。他和助手僅用6個(gè)多小時(shí)，就將這顆巨大的腦內(nèi)腫瘤全部切除。術(shù)后約1個(gè)多月，小葉出院回家，能正常行走、對(duì)話，沒(méi)有神經(jīng)功能損傷。

術(shù)前磁共振顯示，小葉的腦腫瘤的橫斷面、矢狀面、冠狀面的最長(zhǎng)徑達(dá)到了12cm×12cm×10cm

生長(zhǎng)多年的“隱形腫瘤”，

占滿顱內(nèi)空間

腦腫瘤 直徑12厘米是什么概念？

8塊顱骨圍成的內(nèi)部空間稱為顱腔，用于容納大腦。正常大腦的尺寸大約在10cm×13cm×16cm。16歲青少年的顱腔在大小、空間上，和成年人幾乎無(wú)異。

小葉的腫瘤幾乎占滿了整個(gè)顱內(nèi)空間，額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦等部位都被侵襲，正常腦組織被擠壓到顱骨邊緣和顱腔深部。

“ 腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到顱內(nèi)能容納的極限了。 ” 徐錦芳說(shuō)。

徐錦芳 醫(yī)生 近照/圖源：受訪者

但 奇怪 的是，在此次就診前，小葉只是偶感頭暈頭痛，生活沒(méi)有其他異常，讀書(shū)、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)還不錯(cuò)。

徐錦芳解釋，小葉的腫瘤大概率是良性的，很可能從幼年時(shí)期就已存在，一直緩慢生長(zhǎng)。大腦有強(qiáng)大的代償能力，尤其是正在發(fā)育中的兒童和青少年，腦組織可以因腫瘤壓迫而自行調(diào)整位置，給了腫瘤 “ 沉默 ” 生長(zhǎng)以可乘之機(jī)。

若是惡性腫瘤，大多生長(zhǎng)迅速，顱內(nèi)壓會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速升高，患兒極易陷入昏迷。

事實(shí)上，腦腫瘤在兒童青少年中并不罕見(jiàn)?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》2022年的一項(xiàng)綜述顯示，腦腫瘤占所有兒童腫瘤的約20%，發(fā)病率僅次于白血病，也是兒童青少年癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。

即便是良性的顱內(nèi)腫瘤，由于顱腔空間封閉、壓迫效應(yīng)持續(xù)累積，后果同樣嚴(yán)峻。腫瘤越大，留給大腦的空間就越小。大腦的每個(gè)區(qū)域都有專屬職責(zé)——視覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、記憶，哪一塊地盤(pán)被腫瘤占領(lǐng)，哪一項(xiàng)功能就可能失靈。

在小葉身上，腫瘤向下壓迫視覺(jué)傳導(dǎo)通路，這正是他看不清黑板的原因。影像學(xué)檢查還顯示，腫瘤已觸及負(fù)責(zé)思維、運(yùn)動(dòng)等功能的腦區(qū)。若繼續(xù)向下生長(zhǎng)，很可能壓迫掌管呼吸、心跳、血壓的腦干，導(dǎo)致腦功能癱瘓，甚至危及生命。

“ 小葉的情況太特殊，腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)這么多年卻未被發(fā)現(xiàn)。不幸中之萬(wàn)幸，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，他有手術(shù)機(jī)會(huì)。 ” 徐錦芳說(shuō)。

顱骨被腫瘤“改造”成蜂窩狀，

一掀頭皮就涌血

術(shù)前多學(xué)科討論中，麻醉科醫(yī)生率先提出了擔(dān)憂。

長(zhǎng)期受到腫瘤壓迫，小葉的顱內(nèi)壓持續(xù)升高。為確保大腦有最基本的血液供應(yīng)，身體會(huì) “ 下令 ” 升高全身血壓，來(lái)對(duì)抗顱內(nèi)的高壓力。

而手術(shù)麻醉所用藥物會(huì)造成血壓下降 ， 對(duì)于靠著 “ 高血壓 ” 死頂顱內(nèi)壓的腦腫瘤病人來(lái)說(shuō)，血壓驟降意味著大腦可能缺血缺氧。

另一個(gè)核心風(fēng)險(xiǎn)是出血。

增強(qiáng)核磁共振顯示，小葉的腫瘤血供極為豐富。神外團(tuán)隊(duì)曾與腦血管介入專科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估能否通過(guò)介入栓塞 “ 堵住 ” 供血血管以減少術(shù)中出血。但小葉的腫瘤由多個(gè)方向、多條血管供血，介入栓塞獲益有限。

最終團(tuán)隊(duì)決定：只能在術(shù)中逐一封閉、阻斷血管。

3月5日，手術(shù)日。徐錦芳主刀，兩名助手醫(yī)生、一名洗手護(hù)士、一名巡回護(hù)士、兩名麻醉醫(yī)生組成手術(shù)團(tuán)隊(duì)。 手術(shù)開(kāi)始沒(méi)多久 ，最擔(dān)心的問(wèn)題立刻出現(xiàn)了。

“ 一掀開(kāi)頭皮，就看到整個(gè)顱骨在冒血。 ” 徐錦芳回憶。那不是普通的滲血，而是四面八方在涌血。

正常人的顱骨厚約5毫米至1厘米 ， 小葉的顱骨厚度不足2毫米，還被腫瘤 “ 改造 ” 成了蜂窩狀 。 腫瘤長(zhǎng)期分泌促血管生長(zhǎng)因子，將大量腦膜血管引入顱骨 ， 細(xì)小血管在頭骨上鉆出一個(gè)個(gè)小洞，內(nèi)外穿行、細(xì)密交織。一打開(kāi)頭皮，整個(gè)顱骨表面都在出血。

徐錦芳和助手用骨蠟逐一封堵顱骨表面所有縫隙，控制住開(kāi)顱階段的出血，然后鋸開(kāi)顱骨，發(fā)現(xiàn)它和腦膜、腫瘤粘連非常緊密。直至打開(kāi)硬腦膜，每一步都有新的出血點(diǎn)等待處置。止血徹底后，才進(jìn)行下一步操作。

徐錦芳將這個(gè)巨大的腦內(nèi)腫瘤比作埋在泥土里的大紅薯 ， 他說(shuō)：“ 要完整取出又不破壞泥土，需要非常高的技巧。 ”

腫瘤與腦組織粘連緊密，累及負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)功能的皮質(zhì)區(qū)、管理意識(shí)和感覺(jué)的丘腦，還與大腦深部重要血管、神經(jīng)交織。

手術(shù)太慢，可能持續(xù)十幾個(gè)小時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)上升，大出血、失血性休克、凝血功能障礙的概率增加；手術(shù)太快，稍有不慎就會(huì)傷及重要腦組織和關(guān)鍵神經(jīng)血管，輕則功能殘疾，重則昏迷不醒。

“ 做這樣一臺(tái)手術(shù)，就像指揮一場(chǎng)大戰(zhàn)役?？旌吐?，輕和重，時(shí)機(jī)和決策如何權(quán)衡，突發(fā)情況如何隨機(jī)應(yīng)變，都非?？简?yàn)主刀醫(yī)生。 ” 徐錦芳說(shuō)。

他的策略是：遇到視野清晰、周?chē)苣茌p松阻斷的區(qū)域，盡可能一次性切除大塊瘤體，給手術(shù)提速；越往深部，接近丘腦、重要神經(jīng)和血管，手速就越慢，在顯微鏡下用最精細(xì)的顯微剪刀，每次零點(diǎn)幾毫米地向前推進(jìn)。

“ 非本專業(yè)的人看到，可能會(huì)覺(jué)得奇怪，怎么手術(shù)都快結(jié)束了、只剩一點(diǎn)腫瘤了，手術(shù)速度反倒最慢。 ”徐錦芳 介紹， 最深部的腫瘤也被順利消滅后，腫瘤全部切除。整臺(tái)手術(shù)不到7小時(shí)，比預(yù)計(jì)的短。

術(shù)后CT和磁共振顯示腫瘤全切，沒(méi)有腦出血腦梗塞等問(wèn)題

切除巨大腦腫瘤，

關(guān)鍵就是兩點(diǎn)

術(shù)后，小葉進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察。心率、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，復(fù)查CT沒(méi)有出血和梗塞。他意識(shí)清醒，肢體活動(dòng)自如，呼吸功能正常，很快轉(zhuǎn)回普通病房。

查房顯示，小葉沒(méi)有出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能損傷，也沒(méi)有發(fā)生昏迷、嚴(yán)重感染、癲癇等不良反應(yīng)。

病理結(jié)果證實(shí)了徐錦芳此前的判斷——良性腦膜瘤 。 目前 ， 小葉已在家休養(yǎng)，能正常行走、對(duì)話，沒(méi)有功能影響。

徐錦芳說(shuō)，這臺(tái)手術(shù)讓他再次確認(rèn)了一件事： “ 腦腫瘤再大，也不要怕。核心就兩點(diǎn)——能否控制住術(shù)中出血，能否保護(hù)好正常組織功能。如果能做到這兩點(diǎn)，手術(shù)可以做，結(jié)果經(jīng)常都是挺不錯(cuò)的。 ”

“ 醫(yī)學(xué)界 ” 了解到，浙大二院神經(jīng)外科成立于1957年，是浙江省神經(jīng)外科的發(fā)源地與人才搖籃?？剖蚁略O(shè)神經(jīng)腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、顱底腫瘤等9個(gè)亞專業(yè)組，2025年全年手術(shù)量達(dá)17965臺(tái)，位居全國(guó)神外第一梯隊(duì)。

徐錦芳和同事們遇到過(guò)各類顱內(nèi)腫瘤患者，有的腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)進(jìn)腦干，有的到院時(shí)昏迷不醒。難得的是，不少患者在他們手中獲得生的希望……

專家簡(jiǎn)介

陳高

M.D. /Ph.D.

• 浙大二院神經(jīng)外科科主任

• 浙江大學(xué)求是學(xué)者、二級(jí)教授

• 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主委

• 全省神經(jīng)外科重大疾病研究及轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員

• “十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重大項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

• 四大慢病國(guó)家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

專家簡(jiǎn)介

徐錦芳

神經(jīng)外科 主任醫(yī)師

擅長(zhǎng)： 顯微及內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療成人及兒童各種復(fù)雜疑難顱腦腫瘤，如顱底，腦干，鞍區(qū)，松果體區(qū)等腦膜瘤，膠質(zhì)瘤，垂體瘤，聽(tīng)神經(jīng)瘤，顱咽管瘤，生殖細(xì)胞瘤等，顱腦外傷，腦血管病等急危重癥及腦積水，顱骨修補(bǔ)，腦癱，神經(jīng)痛，神經(jīng)系統(tǒng)畸形等。同時(shí)負(fù)責(zé)小兒神經(jīng)外科亞?？?。

參考資料：

1. Alan R. Cohen. Brain Tumors in Children. N Engl J Med. 2022;386:1922-1931.

2. 張獻(xiàn)懷. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院成功切除巨大腦膜瘤. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2014，29(07):5.

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營(yíng)：莉 莉

責(zé)編：汪 航

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