來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

5月1日，上海市醫(yī)保局一紙通知悄然落地，《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（下稱《通知》）正式實施。這份文件字?jǐn)?shù)不多，但其核心邏輯足以改寫中國醫(yī)保支付延續(xù)多年的游戲規(guī)則，引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注。

根據(jù)《通知》，納入醫(yī)保目錄的第十一批集采藥品，原則上按通用名劃定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員選用售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品時，標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由個人與醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例分擔(dān)，超出標(biāo)準(zhǔn)的溢價部分需個人全額現(xiàn)金自負(fù)，并納入分類自負(fù)管理。

這背后是中國醫(yī)保支付體系長期存在的一大矛盾，集采大幅拉低藥品中標(biāo)價格，卻受多重因素影響在一定程度上限制了患者用藥選擇。如今，上海試圖用一個市場化的方案來破題，打破傳統(tǒng)按比例報銷的模式，以集采中選價作為醫(yī)保定額支付基準(zhǔn)，把用藥選擇權(quán)還給患者，但同時也讓患者為自己的選擇承擔(dān)相應(yīng)的成本，醫(yī)保不再為高價藥的品牌溢價買單。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心金春林主任向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，這項制度創(chuàng)新的核心在于集采價格與醫(yī)保支付價的協(xié)同。上海首次用集采中選價，直接鎖定同通用名所有藥品的醫(yī)保支付天花板，意味著醫(yī)保作為戰(zhàn)略性購買方，不只在采購端以量換價，更在支付端實現(xiàn)以價定額。這也標(biāo)志著醫(yī)保的價值購買，從過去單點(diǎn)、個案的談判，升級為制度化的基準(zhǔn)定價機(jī)制，同時也破除了醫(yī)院用藥的顧慮，斬斷了灰色利益鏈條。

以集采價為基準(zhǔn)

“以前隨到隨開的降脂藥，現(xiàn)在跑了四五家醫(yī)院都配不到原研產(chǎn)品”“孩子肺炎住院，醫(yī)生說只有國產(chǎn)阿奇霉素注射液，進(jìn)口希舒美在公立醫(yī)院已基本少見”……

近些年，開不到原研藥的抱怨聲在媒體以及各大社交平臺此起彼伏，成為一種新的就醫(yī)焦慮。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，近年來醫(yī)院難買原研藥主要因為集采政策強(qiáng)調(diào)“以價換量”，而在價格競爭方面，原研藥不占優(yōu)勢，這就導(dǎo)致在集采中原研藥本身中標(biāo)的就比較少。而一旦沒有中標(biāo)，受當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥考核與醫(yī)保管理規(guī)則約束，原研藥不再被納入醫(yī)院常規(guī)優(yōu)先配備目錄，逐步淡出公立醫(yī)院臨床使用場景。

市場更為關(guān)注的是DRG/DIP支付改革疊加醫(yī)保支付規(guī)則變化帶來的連鎖影響。以新一代口服升血小板藥物為例，一盒進(jìn)口的馬來酸阿伐曲泊帕片（20mg×10片）售價在4000-5000元，而先施制藥同規(guī)格產(chǎn)品第十一批集采的價格不到40元。在以往醫(yī)保規(guī)則下，同通用名的原研藥與仿制藥執(zhí)行統(tǒng)一報銷比例，再疊加醫(yī)?？傤~、DRG病種打包控費(fèi)壓力，臨床端自然傾向選擇低價集采品種，高價原研用藥空間被持續(xù)壓縮。

4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全藥品價格形成機(jī)制的若干意見》，其中提出加強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購中選價格的政策協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)納入集中帶量采購的同通用名藥品，以中選價格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。此次《通知》的邏輯十分清晰，即同一個通用名的藥品，醫(yī)保報銷都以集采中選價為上限。具體變化分為兩類：

第一類為普通集采藥品，無論參保人選擇第十一批集采中選藥還是同通用名價格更高的非中選藥（價高藥），醫(yī)保統(tǒng)一按集采中選價作為報銷上限，超出部分全部由個人承擔(dān)。據(jù)相關(guān)媒體報道，常用藥品二甲雙胍恩格列凈片、普伐他汀鈉片等，同通用名原研與集采中選藥每盒價差普遍達(dá)數(shù)十元，而馬來酸阿伐曲泊帕片價差更大，溢價部分均需患者自理。

第二類為5種限適應(yīng)癥報量的“價高藥”，分別為奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型。患者使用這些藥品的非中選高價版本時，若屬于基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品，個人自負(fù)比例提高20%，其他藥品提高30%。

金春林表示，過去按比例報銷的模式下，患者使用高價進(jìn)口藥，醫(yī)?；鹨袚?dān)遠(yuǎn)超集采價的巨額報銷，實質(zhì)上就形成了醫(yī)保基金對高價藥的一種隱性補(bǔ)貼或者說輸血。第十一批集采納入的55種藥品（其中49種為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）在上海落地之后，醫(yī)保基金將徹底告別這種花冤枉錢的局面。

徐毓才認(rèn)為，上海此次變革其實并不算嚴(yán)格意義上的創(chuàng)新。本來醫(yī)保推進(jìn)集采，核心就是確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但在具體執(zhí)行中，各級醫(yī)保慢慢把集采變成了確定藥品市場交易價格的方式，而且還配合了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的政策。所以更準(zhǔn)確講，新政更是醫(yī)保政策的一次回歸。

影響幾何？

《通知》并非單一報銷規(guī)則調(diào)整，而是搭配了一整套配套措施，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層藥店、基金監(jiān)管協(xié)同發(fā)力的完整體系。

首先，新規(guī)明確鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購并使用價格不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，同時明確規(guī)定不因使用此類藥品而核減相關(guān)病組的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。

對此，金春林表示，新政實施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用價格合理的藥品，相關(guān)病種的DRG標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)算總額指標(biāo)不會因此被核減，合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)余還能按規(guī)定留用。這就從根本上打消了醫(yī)院過去不敢用低價藥的顧慮，也不再有用高價藥去套取更多醫(yī)保報銷的動機(jī)，處方于是回歸到醫(yī)學(xué)和臨床的考量上來。

其次，在基層醫(yī)療端，新規(guī)明確支持基層機(jī)構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際臨床需求配備非中選藥品，并且不考核非中選藥品的比例。與此同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用乙類藥品參甲支付，引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診。

此外，在監(jiān)管層面，醫(yī)保部門建立動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，實時跟蹤藥品采購、使用、報銷數(shù)據(jù)，根據(jù)市場反饋隨時微調(diào)政策細(xì)節(jié)，保障改革平穩(wěn)落地。

《通知》落地后，醫(yī)藥市場和民眾用藥習(xí)慣也將迎來變化，“單從價格和大家對原研藥的認(rèn)知角度看，我估計在未來會在一定程度上形成有錢就用原研藥，沒錢就用仿制藥的用藥分層?！毙熵共疟硎?，核心還是要看仿制藥的質(zhì)量能不能跟得上原研藥，質(zhì)量還是最主要的，如果能保證質(zhì)量、保證療效，在公平競爭的過程中，大家自然會去選擇集采的仿制藥。這就需要報銷政策給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、給患者更多選擇權(quán)，這才是核心問題。

金春林表示，患者要學(xué)著從被動接受，轉(zhuǎn)向進(jìn)行性價比就醫(yī)。在醫(yī)生建議下，根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況，理性選擇集采藥還是高價原研藥。同時觀念也必須轉(zhuǎn)變，要打破進(jìn)口原研就等于絕對療效保障這種刻板印象，通過一致性評價的仿制藥，具備和原研藥等效的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對一些質(zhì)量過關(guān)的藥品，可以用仿制藥。

藥企策略也隨之轉(zhuǎn)變，金春林表示，仿制藥企必須把營銷重點(diǎn)從單純的推銷、人脈，轉(zhuǎn)向從臨床端證明自己；原研藥企面對醫(yī)保支付定額這個價格錨，必須重塑市場策略，適當(dāng)?shù)臅r候就要調(diào)整價格才能保住原來的份額。除非品牌特別過硬，患者愿意用腳投票，否則也得盡快降價。

“所以，整個制藥行業(yè)必須接受一個新常態(tài)，真正能為其定價的，是臨床數(shù)據(jù)、藥品質(zhì)量、患者獲益和全流程的質(zhì)量可控，必須把更多資源投向創(chuàng)新研發(fā)，而不是單純的促銷?！苯鸫毫终f。

不過，改革的另一面也值得追問：當(dāng)醫(yī)保的支付杠桿持續(xù)向低價仿制藥傾斜，原研藥在中國公立醫(yī)院的市場空間或?qū)⑦M(jìn)一步收窄。這是否會加速部分品種的退出，仍有待長期觀察。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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