受采專家：

北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 陳江天

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師 高杰

北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任、主任營(yíng)養(yǎng)師 柳鵬

采寫：

北京大學(xué)人民醫(yī)院宣傳中心 鐘艷宇

中國(guó)心血管病死亡率長(zhǎng)期高居首位，每年導(dǎo)致約400萬人死亡，占總死亡的40%以上。這條“心血管事件鏈”的起點(diǎn)，正是高血脂、脂肪肝、高血壓、胰島素抵抗等上游危險(xiǎn)因素。

近些年，脂肪肝、血脂高已成為當(dāng)代人不同年齡層體檢報(bào)告上的“高頻”詞匯。專家強(qiáng)調(diào)：血脂高與脂肪肝常并行出現(xiàn)，二者均是心血管病的重要預(yù)警信號(hào)，管理不能只盯著“管住油”，需聚焦全危險(xiǎn)因素干預(yù)，兼顧藥物安全與多學(xué)科配合。本文結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》及北大人民醫(yī)院多學(xué)科專家觀點(diǎn)，從核心關(guān)聯(lián)、科學(xué)應(yīng)對(duì)、誤區(qū)規(guī)避三方面，把復(fù)雜的健康管理講明白。

血脂與脂肪肝：為何總“結(jié)伴而行”？

所謂血脂高，醫(yī)學(xué)上叫高脂血癥，指血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，反映全身脂類代謝紊亂。它是動(dòng)脈粥樣硬化的“元兇”——過多的壞膽固醇（LDL-C）會(huì)沉積在血管壁上，形成脂質(zhì)斑塊。斑塊變大變脆，會(huì)讓血管變窄；一旦斑塊破了，會(huì)形成血栓，堵在心臟血管就是心梗，堵在腦部血管就是中風(fēng)。

而脂肪肝，即脂肪性肝病，是肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度貯積（超過肝臟重量5%）。它會(huì)從兩個(gè)方面加重心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)：一是脂肪肝患者大多有胰島素抵抗，會(huì)損傷血管內(nèi)壁，讓血管更容易長(zhǎng)斑塊；二是脂肪肝本身會(huì)釋放炎癥因子，加速斑塊變大、破裂。

血脂異常與脂肪肝并非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，而是代謝紊亂引發(fā)的 “并行問題”，背后藏著多重關(guān)鍵邏輯：

·共同的“元兇”：腹型肥胖、久坐少動(dòng)、熬夜、高糖高油飲食，會(huì)直接

誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致肝臟合成脂肪增多（催生脂肪肝），同時(shí)引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂（推高血脂），形成“雙向拖累”。

·相互影響的病理機(jī)制：血液中多余的脂質(zhì)會(huì)沉積在肝細(xì)胞內(nèi)，加重脂肪

肝；而脂肪肝會(huì)降低肝臟代謝脂質(zhì)的能力，讓血脂更難控制。專家指出：脂肪肝+血脂高，二者并行并非偶然，而是代謝紊亂的集中體現(xiàn)，會(huì)讓動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)翻倍，其冠心病、腦梗風(fēng)險(xiǎn)，比普通人高2～3倍。

簡(jiǎn)而言之，就是高血脂直接形成血管斑塊，脂肪肝通過炎癥反應(yīng)加速斑塊進(jìn)展，二者疊加風(fēng)險(xiǎn)翻倍。

僅靠“管住油”，治不好血脂異常

很多人認(rèn)為：血脂高就是油吃多了，事實(shí)并非如此：

膽固醇的來源：80%是肝臟自身合成（由基因決定），僅20%來自飲食（動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等）。即使天天吃素食，若遺傳導(dǎo)致肝臟合成異常或代謝紊亂，膽固醇仍可能超標(biāo)。所以說，飲食調(diào)整只是基礎(chǔ)，不能替代藥物治療。

甘油三酯的來源：雖70%～80%來自飲食（高糖、酒精、油炸食品），但僅靠控油控糖，若不改善胰島素抵抗或配合藥物，中重度升高仍難達(dá)標(biāo)。

飲食管理的正確定位是“輔助控風(fēng)險(xiǎn)”：即“管住油”是基礎(chǔ)而非全部。建議：每天烹調(diào)用油≤25克（約是家用普通陶瓷勺2～3小勺），選橄欖油、茶籽油等不飽和脂肪酸，避開豬油、棕櫚油等飽和脂肪；減少奶茶、蛋糕、油炸食品等“隱形油糖”，但無需過度節(jié)食或戒斷雞蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，關(guān)鍵是“總量可控+結(jié)構(gòu)合理”。

飲食+藥物+監(jiān)測(cè)，科學(xué)應(yīng)對(duì)三管齊下

1.基礎(chǔ)干預(yù)：生活方式要“抓重點(diǎn)”

控體重比控油更關(guān)鍵：研究表明，6～12個(gè)月內(nèi)減重5%～10%，既能改善胰島素抵抗，又能讓60%～70%的非酒精性脂肪肝患者病情緩解，血脂也會(huì)明顯下降。

運(yùn)動(dòng)要對(duì)癥：每周累計(jì)150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳等），腹型肥胖者加2次平板支撐等核心訓(xùn)練，減少內(nèi)臟脂肪；避免久坐，每小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘。

全危險(xiǎn)因素控制：除了血脂，需同步管理血壓（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L），徹底戒煙（吸煙損傷血管內(nèi)皮，加速脂質(zhì)沉積），限酒或禁酒（酒精可以直接升高甘油三酯水平，脂肪肝患者需嚴(yán)格控制）。

2.藥物治療：不可替代的“核心手段”

血脂異常的臨床診斷，主要看核心血脂安全指標(biāo)（按風(fēng)險(xiǎn)分層），結(jié)合其數(shù)值及患者基礎(chǔ)情況，由醫(yī)生來判斷：

低危（無基礎(chǔ)病、無高危因素）：LDL-C＜3.4mmol/L；

高危（合并高血壓、吸煙、肥胖、早發(fā)心血管病家族史等）：LDL-C＜2.6mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇＜3.4mmol/L；

極高危（合并糖尿病、慢性腎病 、單純心梗/腦梗病史）：LDL-C＜1.8mmol/L；

超高危（合并多次心梗/腦梗、心梗+腦梗、嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、急性冠脈綜合征近期發(fā)作等）：LDL-C＜1.4mmol/L。

專家提示：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，LDL-C控制目標(biāo)越嚴(yán)格，體現(xiàn)“分層管理、精準(zhǔn)降脂”的臨床原則；對(duì)于甘油三脂的指標(biāo)，各分層統(tǒng)一保留＜1.7mmol/L的基礎(chǔ)目標(biāo)。

針對(duì)血脂異常，藥物需根據(jù)類型精準(zhǔn)選擇，同時(shí)兼顧脂肪肝安全：

高膽固醇血癥（“壞膽固醇”LDL-C升高為主）：首選他汀類（如：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），既能強(qiáng)效降 LDL-C，又能穩(wěn)定血管斑塊。他汀類整體安全性良好，脂肪肝患者并非禁忌，若轉(zhuǎn)氨酶未超過正常上限3倍，可在監(jiān)測(cè)和醫(yī)生指導(dǎo)下使用，甚至可能通過調(diào)節(jié)血脂、減少炎癥，對(duì)脂肪肝帶來益處。專家強(qiáng)調(diào)：他汀帶來的心血管保護(hù)獲益，遠(yuǎn)大于潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，高危人群不建議因擔(dān)心傷肝而擅自停藥。

高甘油三酯血癥（甘油三酯≥2.3mmol/L）：首選貝特類（如：非諾貝特），必要時(shí)可聯(lián)用高純度魚油。如果病人合并高膽固醇血癥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下與他汀類藥物聯(lián)用。

針對(duì)下面情況，用藥會(huì)有調(diào)整：

·他汀單藥治療LDL-C未達(dá)標(biāo)或家族性高膽固醇血癥患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下聯(lián)用依折麥布（抑制腸道膽固醇吸收）或PCSK9抑制劑（注射類，降LDL-C 50%～70%）；

·他汀不耐受者（如肌肉不適、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高），可經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，選用依折麥布或PCSK9抑制劑替代治療。

專家提醒：他汀類藥物的肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率低（＜0.1%），用藥前需檢查轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶；用藥后一個(gè)月務(wù)必復(fù)查上述指標(biāo)，做好監(jiān)測(cè)。若用藥期間出現(xiàn)輕微酸痛可及時(shí)查肌酸激酶，無需過度恐慌；若出現(xiàn)肌肉劇痛、持續(xù)無力（橫紋肌溶解早期信號(hào)），無論是否伴隨尿色加深，均需立即就醫(yī)，避免延誤治療。

3.關(guān)鍵監(jiān)測(cè)：避開“用藥誤區(qū)”

血脂監(jiān)測(cè)：服藥之前，服藥后1、3、6個(gè)月要查總膽固醇、LDL-C、甘油三酯、HDL-C、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)值調(diào)整用藥（低危LDL-C＜3.4mmol/L、高危＜2.6mmol/L、極高危＜1.8mmol/L和超高危＜1.4mmol/L）。專家強(qiáng)調(diào)：若甘油三酯超過5.6mmol/L，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高，這類情況需優(yōu)先處理，即在無藥物禁忌證的前提下，應(yīng)立即啟用降甘油三酯藥物（如貝特類，常用非諾貝特），降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

肝臟相關(guān)監(jiān)測(cè)：每6～12個(gè)月查肝功能（轉(zhuǎn)氨酶+腹部B超，用藥者需在3～6個(gè)月復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。肝病專家提醒，若轉(zhuǎn)氨酶升高超正常上限3倍，需遵醫(yī)囑調(diào)劑量或換藥，不可自行停藥。

多學(xué)科配合：脂肪肝合并血脂異常者，應(yīng)同時(shí)咨詢心內(nèi)科（控血脂、防心血管?。?、肝病科和肝膽外科（護(hù)肝臟、評(píng)估用藥安全）專家，避免單一科室管理的局限性。

分齡應(yīng)對(duì)：不同人群重點(diǎn)不同

青少年（18歲以下）：以生活方式調(diào)整為主，減少奶茶、油炸零食，保證每天1小時(shí)運(yùn)動(dòng)，家長(zhǎng)避免“過度控油”導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失衡，每6個(gè)月復(fù)查血脂和腹部B超，無需急于用藥。

中青年（18-59歲）：重點(diǎn)控腹圍（男＜90cm、女＜85cm）、戒熬夜、少應(yīng)酬，血脂中重度升高或合并高血壓、肥胖者，及時(shí)啟動(dòng)藥物治療，每3～6個(gè)月全面復(fù)查。

中老年（60歲以上）：溫和減重、選擇散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑管理基礎(chǔ)病，用藥優(yōu)先選擇對(duì)肝臟影響小的他汀類（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。?，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂和肝功能。

特殊人群（合并糖尿病/高血壓）：優(yōu)先使用兼顧代謝改善的藥物，如GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽），既降糖減重，又能改善肝脂肪沉積，需在醫(yī)生指導(dǎo)下聯(lián)用降脂藥。

專家聯(lián)合辟謠，認(rèn)清7大誤區(qū)

誤區(qū)1：光控油就能降血脂？

答：錯(cuò)！膽固醇80%是自身合成，中重度異常需藥物干預(yù)，飲食只是基礎(chǔ)。

誤區(qū)2：脂肪肝患者不能吃他?。哭D(zhuǎn)氨酶升高就是脂肪肝引起的？

答：都錯(cuò)！

他汀使用：只要轉(zhuǎn)氨酶未超過正常上限3倍，脂肪肝患者可在規(guī)范監(jiān)測(cè)下使用他汀類藥物，無需過度擔(dān)心肝臟副作用——臨床研究顯示，這類藥物不僅不會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，還可能通過調(diào)節(jié)血脂、減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)脂肪肝改善帶來積極作用；

轉(zhuǎn)氨酶升高鑒別：脂肪肝患者的轉(zhuǎn)氨酶升高，不一定是脂肪肝本身導(dǎo)致的。若用藥前轉(zhuǎn)氨酶正常，服用他汀4～6周后升高，需警惕藥物影響；若用藥后轉(zhuǎn)氨酶下降，則更可能是脂肪肝引發(fā)的代謝異常。這種鑒別必須依賴規(guī)范監(jiān)測(cè)，不可盲目停藥。

誤區(qū)3：轉(zhuǎn)氨酶升高就停藥？

答：錯(cuò)！需結(jié)合用藥前后變化鑒別，由醫(yī)生判斷是藥物影響還是脂肪肝本身導(dǎo)致，擅自停藥可能會(huì)升高心梗風(fēng)險(xiǎn)。

誤區(qū)4：吃素就不會(huì)得血脂異常/脂肪肝？

答：錯(cuò)！過量攝入精制米面、堅(jiān)果、油炸素雞、椰奶等同樣會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致血脂異?；蛑靖?。

誤區(qū)5：血脂正常就停藥？

答：錯(cuò)！高危/極高危人群需長(zhǎng)期用藥穩(wěn)定斑塊，停藥易反彈，需遵醫(yī)囑調(diào)整。

誤區(qū)6：脂肪肝有“特效藥”？

答：錯(cuò)！目前無藥物能直接消除脂肪，需靠生活方式+藥物控制合并癥，避免盲目服用保肝藥。

體檢查出脂肪肝、血脂高，不必焦慮，但也不能只靠 “管住油”。其管理的核心是聚焦全風(fēng)險(xiǎn)控制—— 飲食控油是基礎(chǔ)，藥物治療是核心，規(guī)范監(jiān)測(cè)是保障，多學(xué)科配合是關(guān)鍵。

把心血管事件鏈的干預(yù)前移，管好血脂、血壓、血糖、體重，才能真正守住肝臟和血管健康，遠(yuǎn)離心梗、腦梗等嚴(yán)重后果。

附：科普小貼士

1、低密度脂蛋白膽固醇，到底壞在哪？

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），之所以被稱為“壞膽固醇”，是因?yàn)樗菀壮练e在血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（通俗來講，我們把血管比作全身血液循環(huán)的“公路”，“壞膽固醇”（LDL-C）就像愛“掉垃圾”的運(yùn)輸車——它在血管里跑的時(shí)候，容易把膽固醇“漏”在血管壁上，堆成像小米粥一樣的斑塊）。這些斑塊會(huì)讓血管變窄，一旦破裂形成血栓，堵在心臟就是心梗，堵在腦部就是腦梗，妥妥的血管“隱形殺手”，這就是它叫“壞膽固醇”的原因。

專家強(qiáng)調(diào)：“壞膽固醇”是動(dòng)脈粥樣硬化的“頭號(hào)元兇”，也是血脂管理里最該重點(diǎn)盯防的指標(biāo)。

2、高密度脂蛋白膽固醇為啥是人人夸的“好膽固醇”？

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），像血管里的“垃圾回收車”，專門清除血管壁上多余的膽固醇（尤其是“壞膽固醇”LDL-C），再將其運(yùn)回肝臟分解、排出體外，從而保護(hù)血管內(nèi)皮、減少斑塊形成，降低心梗、腦梗風(fēng)險(xiǎn)。