作者簡(jiǎn)介

王瑾 醫(yī)師

美國(guó)圣路易斯 Mercy hospital 感染科

美國(guó)傳染科專(zhuān)家王瑾醫(yī)生，疫情以來(lái)一直工作在最前線，直面新冠三年，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)保護(hù)自己及家人安好。此外，王醫(yī)生一直為其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生提供最新信息和進(jìn)展，并多次為社區(qū)提供科普講座。疫情期間，她用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和大愛(ài)，幫助了無(wú)數(shù)的人。

2022年的寒冬剛剛開(kāi)始，新冠奧米克隆變異株在如同一場(chǎng)傾盆暴雨突然降臨，每個(gè)人或多或少都要直面新冠病毒。

這一期，我們請(qǐng)王醫(yī)生跟大家分享，在日常生活中如何去應(yīng)對(duì)這場(chǎng)疫情高峰呢？如何去保護(hù)自己和家人呢？

奧米克隆變異株

首先我們需要了解我們面對(duì)的這種有超級(jí)傳染力的上呼吸道病毒。從2022年開(kāi)始，全世界流行的新冠病毒株都屬于奧米克隆家族。而奧米克隆家族的變異株也每幾個(gè)月就在進(jìn)化。目前歐美地區(qū)主要流行的是由BA.4 和BA.5進(jìn)化而來(lái)的BQ.1, BQ.1.1。北京目前主要流行的BF.7毒株，以及廣州主要的病株BA.5.2 就是從這一個(gè)分支而來(lái)。而東南亞地區(qū)流行的毒株主要是源于印度BA.2.75進(jìn)一步進(jìn)化而來(lái)的XBB毒株。見(jiàn)下圖1.

圖1. 奧米克隆病毒變異株演化樹(shù)

這些不同的變異株，最大的特點(diǎn)就是有越來(lái)越強(qiáng)的免疫逃逸性。也就是說(shuō)在過(guò)去的三年里，當(dāng)全世界大部分人體內(nèi)都有了應(yīng)對(duì)新冠病毒的抗體的時(shí)候，新冠病毒為了占領(lǐng)傳染的市場(chǎng)，不斷變化，以圖能夠感染已經(jīng)被感染過(guò)或打過(guò)疫苗的人群。而目前免疫逃逸性最強(qiáng)的病毒就是BQ1.1 和XBB。而B(niǎo)A.5 及BF.7和這兩種毒株相比起來(lái)還是小巫見(jiàn)大巫。見(jiàn)圖2。

圖2.奧米克隆變異株的免疫逃逸能力

(引用:https://www.nature.com/articles/s41564-022-01135-7/figures/6)

感染奧米克隆后的表現(xiàn)

目前新冠奧米克隆變異株的感染和2020年武漢新冠感染的臨床表現(xiàn)是有差異的。

首先，它的潛伏期要比以前的病株更短，大約是2-3天。

其次，是它的活病毒傳播的時(shí)間比較長(zhǎng)，接近8天。比以前的毒株更快更長(zhǎng)地進(jìn)行播散，所以能導(dǎo)致更強(qiáng)的傳染性。

另外，在癥狀上，它更多地表現(xiàn)為上呼吸道的類(lèi)似感冒的癥狀，而且是重感冒。即使很多人無(wú)需住院吸氧，仍然會(huì)經(jīng)歷非常難受的各種癥狀。包括持續(xù)好幾天的高燒、嚴(yán)重的咽痛、失音、比較嚴(yán)重的咳嗽等等。每個(gè)人都可以有不同的癥狀表現(xiàn)。這些上呼吸道感染的癥狀的輕重也并不一定和患者的基礎(chǔ)免疫力直接有關(guān)系。在沒(méi)有接種過(guò)新冠疫苗的或者從未感染過(guò)的人群，它依然會(huì)引發(fā)肺炎和危重癥感染。和早期的病毒株感染相比，奧米克隆引起的味覺(jué)或嗅覺(jué)喪失占的比例要少很多。當(dāng)病人有發(fā)燒、打噴嚏、咽痛和肌肉酸痛這些癥狀時(shí)，一般都會(huì)攜帶比較高的病毒載量，也就是說(shuō)具有比較強(qiáng)的傳染性。新冠感染如果進(jìn)一步就會(huì)引起全身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺炎的時(shí)間一般發(fā)生在發(fā)病的第二周，即使有些人一開(kāi)始會(huì)有好轉(zhuǎn)的跡象。所以對(duì)于沒(méi)有免疫力的高危人群，需要在得病以后的兩周都密切觀察病人的癥狀和血氧水平。

在感染新冠以后，癥狀的出現(xiàn)、病毒的活性和傳染性、測(cè)試陽(yáng)性結(jié)果、以及抗體的產(chǎn)生過(guò)程略有時(shí)間的差異。如圖3.

圖3.新冠測(cè)試結(jié)果和病毒傳染性的關(guān)系（引用：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2117115)

病人的傳染性可以根據(jù)抗原試驗(yàn)的陽(yáng)性來(lái)大致推斷。一般在抗原試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰2次以后（相隔24小時(shí)測(cè)試），病人的傳染性就很低了，可以不再隔離。人體針對(duì)新冠感染產(chǎn)生的特異性抗體一般在感染后的1-2周時(shí)慢慢地開(kāi)始產(chǎn)生。IgM 一般在3周以后達(dá)到高峰，IgG抗體持續(xù)更久。對(duì)于免疫功能正常的人，IgG可以持續(xù)至少６到９個(gè)月的時(shí)間。人體還能產(chǎn)生細(xì)胞免疫的功能，持續(xù)６－９個(gè)月，對(duì)于降低再感染后的重癥死亡率有非常重要的作用。

跟以往的病毒株相比，奧米克隆感染導(dǎo)致的重癥死亡率在全世界都有明顯的下降。目前的重癥率大概在１％左右，病死率在０.１－０.５％之間。然而它在人群中的傳染是非常廣泛的。尤其是在兒童中的傳播比以往病株有非常明顯的增加。幸運(yùn)的是它在兒童中的重癥死亡率非常低。但是兒童可能成為很常見(jiàn)的家庭感染的源頭。

高危人群的防護(hù)

目前，最重要的就是保護(hù)家庭中的高危人群。哪些人是高危人群呢？

圖４中就給我們列舉了各種高危健康因素。我們可以看到高血壓、肥胖、慢性肺病、心血管疾病、代謝綜合征（包含了糖尿?。?/strong>在成人中都構(gòu)成了影響比較大的危險(xiǎn)因素。孕婦和初產(chǎn)婦也是一個(gè)常見(jiàn)高危因素。在兒童中，中重度的哮喘和肥胖是比較重要的高危因素。

圖４.美國(guó)2020年3月至2022年8月所有新冠重癥病人慢性疾病類(lèi)型的統(tǒng)計(jì)

（引用：https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#covidnet-hospitalization-network）

還有一個(gè)非常重要的高危因素是年齡。老年人的新冠感染重癥死亡率比年輕人要高出很多。圖５就對(duì)比了不同年齡階段的重癥死亡率和18-29歲年齡組的比較。60-75歲年齡組的死亡率已經(jīng)是年輕人的60倍。而85歲以上老人的新冠死亡率是年輕人的340倍！

圖５.不同年齡階段的重癥死亡率和18-29歲年齡組的比較　

（引用：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html）

所以，在新冠疫情中，對(duì)于高危人群的保護(hù)是減少整個(gè)重癥死亡率的關(guān)鍵。高危人群需要盡量及時(shí)接種疫苗，堅(jiān)持正確地戴口罩，保持社交距離。對(duì)于高危人群，最常見(jiàn)感染的源頭來(lái)自他們的家庭成員。因此對(duì)于老少同住的家庭，其他低危的家庭成員也要及時(shí)打疫苗、做好防護(hù)，來(lái)保護(hù)家里的高危人群。在疫情嚴(yán)重的時(shí)期，如果需要拜訪高危的家庭成員，應(yīng)該避免共同進(jìn)餐。在拜訪時(shí)也盡量戴口罩。如果需要一起進(jìn)餐，可以考慮拜訪前進(jìn)行抗原檢測(cè)。

高危人群一旦感染了新冠病毒，一定要密切觀察。很多高齡老人的新冠感染癥狀非常地隱秘，不典型。他們可以感染后有了肺炎而沒(méi)有咳嗽或者發(fā)燒，而只表現(xiàn)為意識(shí)的改變、乏力和嗜睡。有些老人表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀，或者是無(wú)法解釋的皮疹。老年人在感染新冠病毒后，免疫力和自我保護(hù)功能都會(huì)明顯下降。出現(xiàn)繼發(fā)的各種細(xì)菌感染，容易摔跤、脫水等等。所以高危人群在患病后的護(hù)理也要特別地小心。

家庭預(yù)防新冠措施

面對(duì)疫情，我們每個(gè)家庭應(yīng)該做好以下的準(zhǔn)備：除了準(zhǔn)備N(xiāo)95口罩和普通醫(yī)用口罩、手套、消毒用品外，準(zhǔn)備指夾血氧儀、體溫計(jì)也是非常有幫助。如果有血壓計(jì)就更好。家中也要準(zhǔn)備好基本的退燒藥（例如泰諾、美林、布洛芬）和止咳藥。

口罩，在高危密集人群的環(huán)境下需要使用Ｎ95或KN95口罩。在普通環(huán)境下，使用普通醫(yī)用口罩。布口罩幾乎無(wú)法阻擋奧米克隆感染。對(duì)于奧米克隆株，口罩的防護(hù)作用已經(jīng)比較有限。普通醫(yī)用口罩對(duì)于奧米克隆病毒傳染的保護(hù)效率已經(jīng)降低到了只能減少大約20％被感染的幾率。所以在密閉房間中僅僅依靠普通口罩，很難保證不被感染，尤其是病毒密度很高的情況下，或者暴露的時(shí)間很長(zhǎng)。

在家里，我們也盡量要保持清潔無(wú)病毒的環(huán)境。如何避免將社區(qū)中流傳的病毒帶回家中呢？

第一步我們推薦的是在家中分出一個(gè)污染區(qū)。如圖６?？梢杂媚z帶或特別的標(biāo)志設(shè)立一個(gè)特別區(qū)域作為“污染區(qū)”。一般選擇在靠近入門(mén)的位置，或者陽(yáng)臺(tái)，車(chē)庫(kù)。在污染區(qū)放置以下物品：

• 一個(gè)用來(lái)放臟外套的掛鉤

• 一個(gè)垃圾桶

• 一個(gè)放置外面使用的鞋的區(qū)域

• 一些用來(lái)懸掛你想循環(huán)使用口罩的掛鉤

• 消毒紙巾或消毒液

• 潔手液

圖６.家中污染區(qū)的劃分和配置

如果我們?cè)谝咔槠陂g需要一直在高危的環(huán)境中工作，有可能接觸各種陽(yáng)性或者可能陽(yáng)性的人員，我們應(yīng)該如何保護(hù)自己不被感染呢？

首先上班前建議去掉手表和首飾，并將頭發(fā)梳離面部。穿容易用洗衣機(jī)清洗的衣服去上班。平時(shí)要及時(shí)剪指甲，勤洗手。在工作環(huán)境中用餐前要清潔環(huán)境，避免和高危人群或不了解的人一起用餐。在使用公用物品（例如電腦鍵盤(pán)、電話等）前后都要進(jìn)行物品和手的消毒?；丶伊⒖虒⒐ぷ鲌?chǎng)所衣服更換，放在污染區(qū)或者袋子里。外面用的鞋子回家后放在污染區(qū)或留在車(chē)?yán)铮紤]表面消毒擦凈。將手機(jī)，工作的胸牌，眼鏡，鑰匙等都消毒擦凈?；丶液篑R上洗澡，漱口，可以考慮清洗鼻道。定期清洗涼曬衣服。同時(shí)記住每天至少一小時(shí)放松心情，保持心理健康。

及時(shí)地接種新冠疫苗一直是預(yù)防新冠重癥和死亡的關(guān)鍵手段。

目前如果有可能，盡快地去接種新冠疫苗，無(wú)論是第幾針疫苗還是哪種疫苗。因?yàn)橐呙缃臃N后到產(chǎn)生有效保護(hù)抗體還需要至少１－２周的時(shí)間。在疫情迅速擴(kuò)大的情況下，及時(shí)做好準(zhǔn)備非常重要。如果上一次疫苗接種已經(jīng)超過(guò)６個(gè)月，也應(yīng)該再次接種。因?yàn)橐话銦o(wú)論是既往感染還是疫苗接種的產(chǎn)生的有效保護(hù)時(shí)間大約是４－６個(gè)月。如果你可以選擇，選一種可靠的加強(qiáng)疫苗。怎樣判斷可靠不可靠？我通常根據(jù)發(fā)表的研究文章來(lái)判斷，國(guó)產(chǎn)疫苗中，根據(jù)發(fā)表的研究結(jié)果，我偏向于智飛的重組新冠疫苗、康希諾吸入疫苗，或者三葉草重組蛋白疫苗。比起肌注疫苗來(lái)，口吸疫苗的優(yōu)勢(shì)是能產(chǎn)生粘膜表面特異的IgA抗體，起到減少感染的作用。

感染了新冠怎么辦？

如果你周?chē)霈F(xiàn)確診新冠的病例或者有人出現(xiàn)典型癥狀：

• 馬上進(jìn)入家庭隔離狀態(tài)。家庭內(nèi)部也要戴口罩，保持家中的通風(fēng)，分開(kāi)吃飯。注意公用區(qū)域和設(shè)施的消毒。有可能的話，使用單獨(dú)房間和衛(wèi)生間 (尤其是高危人群）。

• 密切觀察每一個(gè)家庭成員的體溫（一天早晚測(cè)兩次，或者任何時(shí)候覺(jué)得畏寒和發(fā)燒的時(shí)候）并記錄在案。

• 密切觀察每一個(gè)家庭成員的癥狀（任何一項(xiàng)發(fā)燒、干咳、呼吸困難，寒戰(zhàn)，咽痛，等等呼吸道感染癥狀）。

• 一旦有人出現(xiàn)癥狀，馬上按可疑病例或確診病例處理。兒童很難隔離，只有讓風(fēng)險(xiǎn)最低的成人照顧可疑兒童。如果有可能進(jìn)行抗原檢測(cè)來(lái)診斷。

• 無(wú)癥狀的家人里，最需要保護(hù)的是高危人群：包括老人> 65歲，有慢性疾病比如慢性支氣管炎，高血壓，糖尿病，慢性免疫功能抑制的病人等等。高危人群最好不要看護(hù)兒童或照顧寵物。貓科動(dòng)物是最容易被新冠感染的動(dòng)物之一。

如果你自己出現(xiàn)任何新冠癥狀：

1. 首先馬上隔離到一個(gè)單獨(dú)房間。嚴(yán)格隔離是保護(hù)家人最重要的辦法。奧米克隆感染對(duì)同一住宅中其他人的感染幾率是56％。

2. 馬上測(cè)量體溫、心率、血壓、血氧，記錄每一次結(jié)果。心率可以自己數(shù)脈搏一分鐘。血氧和血壓是在你有儀器的條件下可以測(cè)。沒(méi)有也可以。每天測(cè)２次，或你感覺(jué)非常不適的時(shí)候。

3. 做新冠測(cè)試診斷（核酸或者抗原檢測(cè)）。有問(wèn)題就聯(lián)絡(luò)你的醫(yī)生。

4. 什么時(shí)候需要馬上去急診室：當(dāng)你的醫(yī)生讓你去；當(dāng)你感覺(jué)病情非常嚴(yán)重，支撐不?。划?dāng)你去上廁所或進(jìn)行很輕微活動(dòng)時(shí)也會(huì)呼吸困難；如果指尖血氧飽和度兩次小于92%；突然新出現(xiàn)的嚴(yán)重低血壓或高血壓的情況；長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水，等等。

圖７（引用：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/10Things-chinese.pdf）

新冠感染早期的抗病毒治療

目前，針對(duì)新冠的有效藥物治療包括早期的抗病毒治療。在確診病人中，抗病毒藥物越早用越有效。這些藥物都是要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用的處方藥。能減少重癥和死亡的特效藥物包括輝瑞公司的口服Paxlovid（nirmatrlvir/ritonavir)，默克公司的口服Molnupiravir 和吉利德公司的靜脈用藥Remdesivir (人民的希望）。目前市場(chǎng)上的單抗藥物已經(jīng)對(duì)當(dāng)前流行的變異株沒(méi)有效果。

Paxlovid：

效果：

• 在患新冠3天內(nèi)使用，可以降低重癥死亡率約60-90%

• 可以降低病毒載量10倍

• 降低新冠后遺癥幾率26%

適應(yīng)癥：

• >12 歲，新冠輕癥（沒(méi)有低氧），發(fā)病后5天內(nèi)用藥，

• 主要用于高危人群和老年人，不適用于嚴(yán)重腎病病人

副作用：

• 口苦，腹瀉，肌肉痛等

藥物交叉反應(yīng)：

• 和很多藥物都有交叉反應(yīng)，使用時(shí)需要醫(yī)生指導(dǎo)。

國(guó)產(chǎn)的抗病毒藥阿茲夫定在2022年7月獲批。對(duì)于中度新冠，主要作用是改善癥狀，縮短病毒清除時(shí)間。建議在感染后9天內(nèi)用藥。使用時(shí)需要醫(yī)生指導(dǎo)用藥。

新冠病毒的再感染

得了新冠以后依然會(huì)再次感染，而且會(huì)多次感染。新冠變異株在Delta以后，就越來(lái)越朝向免疫逃逸的方向發(fā)展。所謂的免疫逃逸就是在已經(jīng)被感染過(guò)或打過(guò)疫苗的人身上再次引起感染。在全世界各個(gè)國(guó)家在過(guò)去的3年中已經(jīng)有很多人反復(fù)地被感染。人類(lèi)無(wú)法形成持久有效的群體免疫屏障，所以，我們不得不和新冠病毒長(zhǎng)期共存。

再感染和復(fù)陽(yáng)的概念是不同的。在很多免疫抑制人群，由于體內(nèi)無(wú)法產(chǎn)生有效免疫反應(yīng)，病人在感染一種新冠以后無(wú)法有效清除病毒。所以會(huì)長(zhǎng)期攜帶同一種活病毒。有些病人可以持續(xù)陽(yáng)性或短期內(nèi)的測(cè)試反復(fù)陽(yáng)性幾周甚至幾個(gè)月。而再感染是指同一個(gè)人在既往感染過(guò)一種病毒株并恢復(fù)后，再次感染不同的新冠病毒株。

再感染在奧米克隆病毒株的家族中更加常見(jiàn)。首先，奧米克隆的感染通常引起輕度的感染。能夠躲避體液免疫和細(xì)胞免疫的免疫反應(yīng)，無(wú)法建立很有效的人體免疫屏障。所以?shī)W米克隆家族的病毒感染以后更容易發(fā)生再次感染。其次，自然感染以后產(chǎn)生的抗體滴度在四到六個(gè)月以后就會(huì)減少，無(wú)法產(chǎn)生持久的保護(hù)。圖8是有關(guān)加州監(jiān)獄系統(tǒng)在奧米克隆疫情時(shí)對(duì)新冠再感染的研究。在監(jiān)獄這樣的人口密度比較高的環(huán)境下，如果從未打過(guò)疫苗，既往感染如果超過(guò)了6個(gè)月，既往感染對(duì)奧米克隆毒株的感染保護(hù)力大約只有20%多。如果既往感染是在6個(gè)月以?xún)?nèi)，同樣沒(méi)打過(guò)疫苗，保護(hù)效力就能達(dá)到近60%。最理想的保護(hù)效力是近期自然感染加上接種3針mRNA疫苗，這種情況對(duì)于再次感染的保護(hù)力到達(dá)85%以上。

圖8.加州監(jiān)獄系統(tǒng)在奧米克隆疫情時(shí)對(duì)新冠再感染的研究（引用：

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.05.26.22275639v1）

再次感染以后，癥狀通常比前一次感染要輕一些。

奧米克隆感染導(dǎo)致的新冠后遺癥依然存在，但是比起其它毒株來(lái)，要少很多。在最近的一項(xiàng)瑞士近3000醫(yī)護(hù)人員的跟蹤研究中，原始株導(dǎo)致的新冠后遺癥的比例大約是17%，而奧米克隆感染的新冠后遺癥的比例下降到了近5%，如圖9.

圖9. 奧米克隆感染后遺癥發(fā)病率的改變（引用：

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.10.21.22281349v1）

新冠疫情期間的心理健康

在疫情期間，很多人容易產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等情緒。在了解新冠知識(shí)、保護(hù)自身安全以外，我們要注意保持心理的平靜。不要花太多時(shí)間關(guān)注網(wǎng)絡(luò)新聞。要分出時(shí)間來(lái)鍛煉，舒緩壓力?？梢院妥约旱挠H人朋友多通電話、視頻聯(lián)絡(luò)，互相鼓勵(lì)。多正面地思考，相信疫情一定會(huì)過(guò)去，未來(lái)依然充滿希望。

圖10. （引用：

https://www.health.taichung.gov.tw/1538590/post）

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作者：

王瑾 - 美國(guó)圣路易斯 Mercy hospital 感染科醫(yī)師

審稿：

黃鸝 - 美國(guó)加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書(shū)偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療