2024年11月11日17時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布由國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

作為醫(yī)保增量政策之一，《通知》在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付制度，規(guī)范流程，強(qiáng)化管理，有效提高資金使用效率。健康界注意到，國(guó)家醫(yī)保局再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)�；鸬姆绞綆椭c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

國(guó)家醫(yī)保局今年以來(lái)多次強(qiáng)調(diào)「鼓勵(lì)通過(guò)基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力」。2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，提到完善預(yù)付金制度，要把「預(yù)付金」作為「賦能金」，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力。

上述《通知》提到，基金預(yù)付應(yīng)當(dāng)向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜。其中，醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用是國(guó)家醫(yī)保局今年重點(diǎn)工作之一，已于2024年9月進(jìn)入全面推廣階段。（見(jiàn)《年底前全國(guó)醫(yī)院要全面開(kāi)展這項(xiàng)工作！藥品耗材追溯碼或?qū)⒋蛟鞌?shù)智化醫(yī)藥供應(yīng)鏈新范式》）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有超過(guò)60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)付。11月6日，陜西省醫(yī)保局發(fā)布，自2024年6月陜西印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付工作指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》出臺(tái)后，陜西醫(yī)保已為 137 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付 11.46 億元預(yù)付金，減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在墊付就醫(yī)診療資金方面的壓力。

「醫(yī)院收到預(yù)付金后，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力得到有效緩解。」陜西省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)馬富春受訪時(shí)表示。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，連續(xù)12個(gè)月基本醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余可支付月數(shù)在6個(gè)月以上的統(tǒng)籌區(qū)，每年初可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1.5個(gè)月支付額的預(yù)付金。

按照陜西省醫(yī)保局要求，省內(nèi)首筆醫(yī)�；痤A(yù)付金于8月前撥付到位。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)韓建峰受訪時(shí)表示，醫(yī)院于8月2日收到西安市醫(yī)�；痤A(yù)付金后，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力得到緩解。

7月23日，江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)宋寧宏在國(guó)家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上介紹，2023年12月底，南京市醫(yī)保局向該院完成了2024年度預(yù)付金撥付工作，「我們醫(yī)院由于規(guī)模比較大，預(yù)付金規(guī)模能夠超過(guò)1億元，極大減輕醫(yī)院墊資壓力，對(duì)我們幫助很大」。

據(jù)梳理，《通知》從政策制度安排、申請(qǐng)流程、會(huì)計(jì)核算和監(jiān)督等方面明確了對(duì)醫(yī)�；痤A(yù)付工作的規(guī)范要求，主要體現(xiàn)為「三個(gè)明確」和「三個(gè)規(guī)范」。

「三個(gè)明確」是指：

一是明確政策內(nèi)涵。

預(yù)付金是醫(yī)保部門(mén)預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)資金，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)�；饘�(zhuān)項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。

二是明確撥付條件。

基金安全是實(shí)施預(yù)付工作的基本前提，應(yīng)堅(jiān)持盡力而為、量力而行的原則。原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余和醫(yī)�；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)作為撥付預(yù)付金的條件和標(biāo)準(zhǔn)。

具體而言，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，商同級(jí)財(cái)政部門(mén)研究建立相關(guān)預(yù)付金制度，原則上該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)�；鹄塾�(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)�；痤A(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測(cè)算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。

三是明確支出標(biāo)準(zhǔn)。

核定標(biāo)準(zhǔn)原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均支出額為基數(shù)，合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)價(jià)、信用評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右。

「三個(gè)規(guī)范」是指：

一是規(guī)范流程管理。

符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)預(yù)付金。醫(yī)保部門(mén)審核后商財(cái)政部門(mén)確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

預(yù)付金實(shí)行按年度核定，年底前醫(yī)保部門(mén)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對(duì)賬核算工作，通過(guò)交回支出戶(hù)或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。

二是規(guī)范會(huì)計(jì)核算。

醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期做好醫(yī)保預(yù)付金對(duì)賬工作，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算、核銷(xiāo)的會(huì)計(jì)核算工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除按要求做好會(huì)計(jì)核算外，還應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。

三是規(guī)范資金監(jiān)督。

醫(yī)保部門(mén)要將醫(yī)保預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議，細(xì)化相關(guān)條款。同時(shí)，明確醫(yī)保部門(mén)收回預(yù)付金的情形，對(duì)無(wú)法收回的，停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用并申請(qǐng)進(jìn)入司法程序，保證醫(yī)�；鸢踩�

值得注意的是，國(guó)家醫(yī)保局要求各地依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，優(yōu)化完善預(yù)付金應(yīng)用模塊，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理。具體而言，是在醫(yī)保信息平臺(tái)預(yù)付金應(yīng)用模塊中實(shí)行預(yù)付金計(jì)算、支付、收回、監(jiān)管等全流程工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金全流程梳理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)預(yù)付金。申請(qǐng)預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：

1. 嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿(mǎn)一個(gè)自然年度以上，且醫(yī)�？�(jī)效考核結(jié)果為合格以上。

2. 財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營(yíng)狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無(wú)財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

3. 積極配合醫(yī)保部門(mén)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，開(kāi)展支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、國(guó)家談判藥品落地等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息要「應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳」。

4. 積極配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無(wú)被醫(yī)保行政部門(mén)處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。

其他申請(qǐng)條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合實(shí)際情況制定。

在核定標(biāo)準(zhǔn)上，除前文所述的預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右之外，《通知》規(guī)定，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。

在撥付流程上，符合預(yù)付條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向所屬地醫(yī)保部門(mén)遞交預(yù)付金申請(qǐng)，醫(yī)保部門(mén)審核后商財(cái)政部門(mén)確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

在清算流程上，預(yù)付金實(shí)行按年度核定，年底前醫(yī)保部門(mén)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對(duì)賬核算工作，通過(guò)交回支出戶(hù)或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生這9種情形會(huì)被強(qiáng)制收回預(yù)付金！

《通知》對(duì)引發(fā)醫(yī)保部門(mén)收回預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情形也做了規(guī)定：

（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

（二）分立或合并；

（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷(xiāo)；

（四）有財(cái)產(chǎn)被保全；

（五）有未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的運(yùn)營(yíng)債務(wù)；

（六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；

（七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

（八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品耗材；

（九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

如發(fā)生無(wú)法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書(shū)，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷(xiāo)。核銷(xiāo)的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。

此外，陜西省醫(yī)保局規(guī)定，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)諸如分立、合并等重大事項(xiàng)變更而可能引發(fā)基金風(fēng)險(xiǎn)、違反預(yù)付金使用管理和核算相關(guān)規(guī)定、被查實(shí)騙取預(yù)付金或者存在欺詐騙保行為等情況，醫(yī)保部門(mén)也會(huì)即刻收回已撥付的預(yù)付金。

《通知》提出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置「醫(yī)保預(yù)付金」明細(xì)科目，單獨(dú)核算。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬等工作。在社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的「暫付款」科目下設(shè)置「醫(yī)保預(yù)付金」明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對(duì)象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。

撥付預(yù)付金時(shí)，借記「暫付款-醫(yī)保預(yù)付金」,貸記「支出戶(hù)存款」或「財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款」；收回預(yù)付金時(shí)，按照交回支出戶(hù)或沖抵結(jié)算的金額，借記「支出戶(hù)存款」「財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款」「社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出」等科目，貸記「暫付款-醫(yī)保預(yù)付金」；「暫付款-醫(yī)保預(yù)付金」借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。

如無(wú)法收回預(yù)付金，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書(shū)進(jìn)行核銷(xiāo)，借記「其他支出」，貸記「暫付款-醫(yī)保預(yù)付金」。