（朱建華，MD, PhD, 美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)生）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease, AD)是人類(lèi)最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾?。ò徒鹕Y即PD次之）。目前美國(guó)有6百萬(wàn)，中國(guó)1千7百萬(wàn)，全球有5千5百萬(wàn)AD病人。神經(jīng)退行性的意思是一旦啟動(dòng)，無(wú)法制止病情進(jìn)展直至最后一刻。

在去年中期以前，沒(méi)有任何治療可以延緩AD的進(jìn)展。去年中期和今年中期，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了2款針對(duì)大腦中淀粉樣變的單克隆抗體在美國(guó)推出，對(duì)早期AD和臨床前期（MCI）的AD有一定的作用，但是作用遠(yuǎn)非神效?？梢哉f(shuō)，人類(lèi)目前對(duì)神經(jīng)退行性變基本上還是束手無(wú)策。

迄今為止，對(duì)于阿爾茨海默病的成因有許多假設(shè)，最常見(jiàn)的有關(guān)致病因子為淀粉樣蛋白和Tau 蛋白?，F(xiàn)有的單克隆抗體能完全清除大腦中的淀粉樣蛋白但尚無(wú)法去除Tau 蛋白，因此療效并不是很顯著。

近日來(lái)在中國(guó)國(guó)內(nèi)興起了一種叫做腦淋巴引流的手術(shù)，據(jù)說(shuō)能治療AD，甚至能讓晚期AD病人大規(guī)模甚至完全治愈。一時(shí)在社會(huì)上傳播甚廣，使得一些親戚、朋友和同學(xué)來(lái)微信或電話(huà)詢(xún)問(wèn)?，F(xiàn)在借此機(jī)會(huì)一并回答。

大腦本身并無(wú)淋巴系統(tǒng)?？萍伎梢园l(fā)展，人體解剖在百、千年內(nèi)不變。在大腦外面有三層膜，由外至內(nèi)是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和緊貼大腦的軟腦膜。在硬膜（最外層）上的確有淋巴系統(tǒng)存在，它的作用存在爭(zhēng)議，但是它和大腦實(shí)質(zhì)之間還存在2道屏障。如果使硬膜上的淋巴系統(tǒng)加強(qiáng)引流，或許可以多清除一些大腦代謝產(chǎn)生的廢物，比如經(jīng)過(guò)千折百難才到達(dá)硬膜的淀粉樣蛋白。

但是，淀粉樣蛋白對(duì)AD的致病影響并非唯一，也很可能是多因素中的一種，多清除一些并不會(huì)對(duì)AD的治療起到巨大和立即的作用。就像用清除大腦中抗淀粉樣蛋白的單克隆抗體幾乎可以將這種蛋白完全清除，但是療效只見(jiàn)于部分極早期病人中（約60%的MCI 病人），因?yàn)榭梢杂猛凰貥?biāo)記淀粉樣蛋白做PET掃描來(lái)確定之前的大量廢物已被消除?？墒且坏┎∏槌^(guò)早期，就非但無(wú)效，且會(huì)極大地造成腦細(xì)胞損傷。

由此可見(jiàn)，以淋巴引流導(dǎo)致淀粉樣蛋白降低以試圖治療甚至“治愈”中晚期阿爾茨海默病是不可能的事。

現(xiàn)在回到這件事的起源：正式被認(rèn)可的硬腦膜存在淋巴系統(tǒng)在2015年，一群美國(guó)華盛頓大學(xué)的神經(jīng)科學(xué)家把它發(fā)表在世界頂級(jí)雜志《自然》。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)尸體解剖中有老年或AD病人的硬腦膜淋巴系統(tǒng)損害；動(dòng)物模型中堵塞硬膜淋巴可以導(dǎo)致小鼠腦功能紊亂。今年2月，中國(guó)海南大學(xué)周非凡實(shí)驗(yàn)室在《自然通訊》發(fā)表文章，用紅外線(xiàn)照射來(lái)增加老年小鼠的硬膜淋巴引流，發(fā)現(xiàn)對(duì)這些小鼠的認(rèn)知能力有一定改善。今年6月，上海交大李霞博士及小組在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志的老年精神病刊上報(bào)告了一個(gè)病人的手術(shù)結(jié)果。這是一個(gè)比較完整的試驗(yàn)，包括倫理認(rèn)證，病情定性、術(shù)前和術(shù)后的影像證據(jù)，術(shù)前術(shù)后的臨床評(píng)估和家人的報(bào)告。這是一個(gè)淋巴-頸靜脈對(duì)接，總結(jié)止于術(shù)后5周。

當(dāng)然，只有大樣本、前瞻性雙盲假性手術(shù)對(duì)照得出的結(jié)論才有推廣價(jià)值，否則類(lèi)似于淀粉類(lèi)蛋白單抗可以明確清除所有的致病蛋白，卻只有在小部分輕微AD能暫時(shí)阻止AD進(jìn)展。

另一個(gè)問(wèn)題是，腦神經(jīng)元損傷后難以自愈：這是神經(jīng)生物學(xué)中毫無(wú)爭(zhēng)議的。如果腦細(xì)胞被那些“惡蛋白”損傷后它們幾乎很難恢復(fù)功能，因此至今治療AD強(qiáng)調(diào)一個(gè)”早”字。當(dāng)病情已經(jīng)比較嚴(yán)重時(shí)，治愈或明顯改善的可能性極小或是不存在。

回到文前提到的國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展治療性，非研究性的腦-頸淋巴微創(chuàng)手術(shù)，使人頗為擔(dān)憂(yōu)。幾個(gè)月前看到有三甲和民營(yíng)醫(yī)院做了許多淋巴-頸靜脈吻合術(shù)，其中一位杭州做了手術(shù)的“劉奶奶”的MMSE 分?jǐn)?shù)26（這是早期AD的認(rèn)知能力檢查，但是簡(jiǎn)報(bào)上說(shuō)是中、重期AD，顯然不對(duì)）術(shù)后3天認(rèn)知功能明顯改善，MMSE 上升到30（即滿(mǎn)分)，能做不少計(jì)算，這使人哭笑不得。又得知一臺(tái)手術(shù)約化費(fèi)二十多萬(wàn)人民幣，更讓人嘆息。其它各省也紛紛推出相似手術(shù)。

（這是一位朋友對(duì)這個(gè)手術(shù)的質(zhì)疑）

人類(lèi)醫(yī)學(xué)近百多年來(lái)一直在前進(jìn)，且取得了極其令人振奮的成果。但是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)不同于且遠(yuǎn)勝于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)/作坊醫(yī)學(xué)的主要區(qū)別是：循證醫(yī)學(xué)在治療方案中使用一切可能的手段剔除人為因素，盡量留下客觀內(nèi)容。

尤其對(duì)于認(rèn)知領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，這是至關(guān)重要的原則，因?yàn)樗姓J(rèn)知和感覺(jué)方面的療效均有約33/%的安慰劑效應(yīng)。有關(guān)外科手術(shù)的治療，只有拿刀切掉瘤子、割掉闌尾之類(lèi)顯而易見(jiàn)的手術(shù)沒(méi)有太多懸念，認(rèn)知的糾正需要滿(mǎn)足「前瞻性、雙盲性、假性手術(shù)比較、術(shù)前術(shù)后跟蹤比較」等要求才能推廣，它畢竟不是像剪指甲那樣不必負(fù)擔(dān)嚴(yán)重后果和責(zé)任。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)。

但是就我所知，目前所有發(fā)表的“手術(shù)治療阿爾茨海默病”的文章皆出自中國(guó)，包括我的母校浙醫(yī)大、以及上海交大、南醫(yī)附一等。用谷歌和ChatGPT 全網(wǎng)搜索，未能找到一篇出自歐美日澳等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)的文章。

作為從中國(guó)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)繼而在美國(guó)從事基礎(chǔ)科研10年又行醫(yī)二十余年的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我還是有點(diǎn)憂(yōu)心忡忡，既希望母校和母國(guó)走在醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿，又擔(dān)心在處理人腦疾病時(shí)不以嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的風(fēng)格行事，以致給病人帶來(lái)人體和經(jīng)濟(jì)的雙重?fù)p害。

而對(duì)于爭(zhēng)先恐后做這一類(lèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證的手術(shù)的同胞們，我的忠告是：讓子彈再飛一會(huì)兒吧！

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