來源 | 一個生物狗的科普小園
作者 | Y博

2024年12月4日，全美最大醫(yī)保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson在紐約市中心被人刺殺。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案動機極有可能是出于對美國醫(yī)保與醫(yī)療系統(tǒng)的極度不滿。但Thompson遇刺后，大量美國民眾在網(wǎng)上不僅沒有表達同情，反而宣泄對United Healthcare等醫(yī)保公司的反感。

美國不是有著全世界最強大的醫(yī)藥創(chuàng)新嗎？為什么那么多美國人對美國的醫(yī)療尤其是醫(yī)保如此不滿？

首先，確實要承認美國醫(yī)療體系有其強大的一面：凝聚了全球最強的醫(yī)藥創(chuàng)新，讓人有可能享受最好的醫(yī)療。

從腫瘤免疫治療到延緩阿爾茲海默癥的新藥，美國的FDA在批準創(chuàng)新藥上市方面整體處于全球領(lǐng)先狀態(tài)。這背后是美國藥監(jiān)機構(gòu)對創(chuàng)新有更高程度的認可。相比之下，即便是歐洲的藥監(jiān)機構(gòu)，也只是在少數(shù)方向（如基因治療）上比FDA更開放些，大部分時候會走在FDA后面。結(jié)果便是在美國的患者一般都能比其他人更早用上治療效果更好的新藥、新療法。

在讓患者盡快用上創(chuàng)新藥方面，我們也不能忽視美國醫(yī)保的作用。雖說美國醫(yī)保有萬千不是——后面會講，但有一點全球沒有比美國醫(yī)保做得更好的：愿意為創(chuàng)新做支付。這和美國特殊的醫(yī)療系統(tǒng)有關(guān)。

不同于其它發(fā)達國家普遍的全民醫(yī)保，背后有政府財政預(yù)算考量，美國醫(yī)保是市場化+商業(yè)化。支付創(chuàng)新藥上，只要療效到位（FDA批準了），手很松。這里一個背景是美國政府買單的Medicare（老人醫(yī)保）與Medicaid（低收入醫(yī)保），法律上有很多必須覆蓋哪些治療藥物的規(guī)定，同時又有禁止或限制它們協(xié)商藥價的規(guī)定。美國商業(yè)保險的覆蓋范圍大多也會參考兩位老大哥，讓美國整體在使用新藥、新療法上非常開放。

可以和歐洲做對比，新藥在歐洲國家上市往往要經(jīng)過兩步，第一步是藥監(jiān)部門根據(jù)有效性安全性的審批，比如歐洲藥品管理局（EMA），這一般就比FDA更慢一些。第二步它還要獲得支付推薦，像英國全民醫(yī)保NHS非常出名，而確定一個藥NHS是否供應(yīng)需要一個叫NICE的機構(gòu)來推薦。NICE的推薦就不僅考慮新藥是否有效安全，還要考慮“經(jīng)濟性”，簡言之，就是新藥A提升的患者壽命折算成錢，和藥企給新藥A的定價相比，是否夠本。

由于有此類更復(fù)雜的藥品定價管理、推薦機制，經(jīng)常會出現(xiàn)一個新藥美國批了上市了，歐洲要過一段時間才能上市，有時甚至上不了市。

案例

這兩年最為火熱的乳腺癌抗體歐聯(lián)藥物（ADC）Enhertu （德曲妥珠單抗）改變了以往HER2靶向藥只對HER2高表達乳腺癌有效的局限性，對HER2低表達的乳腺癌也有出色療效。該藥2022年獲得FDA用于治療HER2低表達乳腺癌的適應(yīng)癥，兩年多來已造福很多美國乳腺癌患者。但在2024年NICE仍無法與藥企就Enhertu的定價達成一致，導(dǎo)致仰賴NHS的英格蘭病人無法用上該藥

得了絕癥重病，美國的醫(yī)療很可能是活下去最好的希望。而且公平地說，這種情況下美國的醫(yī)療不貴。

為什么？因為雖然不像其它發(fā)達國家的全民醫(yī)保，患者可能到最后一分錢都不用掏，美國醫(yī)保個人需要支付的錢不少，但真到了重病絕癥，個人支付那點錢相比整個醫(yī)療成本是非常少的。

美國醫(yī)保體系非常復(fù)雜，個人支出部分大致包括買醫(yī)保需要的保費（premium），然后使用醫(yī)療服務(wù)時個人需要支付的自付部分。后者大概包括兩種，一種類似個人和保險一起承擔(dān)一部分，copay，比如開處方藥，可能每次要付15美元copay。另一種是在保險開始支付前個人需要付的錢，免賠款（deductible），假設(shè)保險免賠款是一年5000美元，今年去看病，只有金額超過5000以后保險才會付，5000以內(nèi)自己買單。不同保險的copay與deductible不一樣，一般這些低了保費就高。

不難想象，在美國，沒病的時候得付保費（不便宜），生病時還得花copay，deductible，醫(yī)療開支不小。但如果是重病，比如癌癥病人，現(xiàn)在靶向藥治療一年，美國定價基本在15萬美元，CAR-T這種細胞治療更是40萬起步。這時要注意美國的醫(yī)保有個人支出上限，2024年個人支出上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible這些雜七雜八加一起不能超該上限）。真得了重病，頂多就是保費（本來就在付）+個人支出上限。2024年美國平均保費，個人一年約9000，家庭是2.5萬。

假設(shè)一個美國家庭有人不幸患了癌癥，這個家庭購買了保費平均水平的保險，他們醫(yī)療開支最多也是2.5萬保費加1.89萬的個人支出上限，4.4萬不到。不是個小數(shù)目，但比起整個治療成本——一年可能輕松超過50萬美元，可以說只是很小一部分。而且最關(guān)鍵的是有的治，要換到其它國家，可能用不到最新最好的治療方法。像前面提到Enhertu的例子，在英國，NHS是不要你花錢，但人家不給你用已經(jīng)明確更有效的新藥，你不就成了為英國政府節(jié)省開支的代價了嗎？

這可以說是美國醫(yī)療優(yōu)越的一面，像天使，但你可能也看出這里潛藏了魔鬼的痕跡。我們大部分人比較幸運，并沒有特別嚴重的疾病，甚至就是有重病，需要美國已有，歐洲等其它發(fā)達國家卻沒上市的創(chuàng)新藥，也非常罕見。這時美國醫(yī)療體系里個人支出高的缺點暴露無疑。

不同于其它發(fā)達國家全民醫(yī)保，個人不需要多付保費（稅收里已經(jīng)覆蓋），美國人每年都要付不小的保費（premium）給保險公司，才能獲得醫(yī)保。從1999年到2024年，美國人付的醫(yī)保保費一路飆升，無論是個人還是家庭，都漲了4倍多。家庭醫(yī)保平均從5791一年漲到25572，個人從2196漲到8951�？擅绹�2024年個人平均收入才5.9萬美元出頭。

醫(yī)保作為一種保險是保意外，讓人安心，不用擔(dān)心生病時看不起病。美國徹底商業(yè)化市場化的醫(yī)療系統(tǒng)讓保費高昂，也讓美國人想保個意外的代價極高。

雪上加霜的是過去20多年，美國醫(yī)保保費的通脹（醫(yī)療通脹）長期遠高于一般通脹水平，當(dāng)然也遠高于收入增長：

除了2019-24這5年，保費增長與通脹持平（24%對23%），其它時期保費增長穩(wěn)定在通脹兩倍以上，也約是收入增長的兩倍。19-24年期間保費增長與通脹持平也不是保費漲得少了，而是整體通脹高了�？偨Y(jié)：美國的醫(yī)保本來就不便宜，還越整越貴。

這就造成了對中產(chǎn)來說尤為突出的困境：相比醫(yī)療成本，醫(yī)保不貴，不買不行；可相比收入，醫(yī)保又貴得離譜，嚴重影響經(jīng)濟狀況。有病沒病，美國的醫(yī)療僅憑醫(yī)保保費一項，就給大部分美國人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，能不招人恨嗎？

此外別忘了之前提到的copay，deductible這些交了保費后仍然要自付的部分。經(jīng)常有財經(jīng)類調(diào)查顯示不小比例的美國人（~40-60%）沒有能力承擔(dān)500-1000美元的緊急支出（需要求助于信用卡等借貸手段）。隨著醫(yī)保保費越來越高，保費低一些但deductible更高的醫(yī)保變得越來越受歡迎。可美國人要真生比較嚴重的病，醫(yī)療費用一上來，僅一個動輒幾千的deductible就能嚴重影響生活。

美國醫(yī)療的經(jīng)濟不友好還只是美國醫(yī)保系統(tǒng)的問題之一，另一個不可忽視也讓美國醫(yī)保惹人厭的因素是其復(fù)雜性。

還是由于高度市場化與商業(yè)化，美國醫(yī)保的復(fù)雜程度若自稱世界第二，沒人敢稱第一。像英國NHS，就一個保險，大家都一樣。美國不是，保費、deductible變化以及看病的醫(yī)院醫(yī)生限制，加在一起可以給你演變出PPO，HMO，EPO，POS，HDHP，多類完全不同的保險方案。大的醫(yī)保公司基本各類方案都會提供，但同一類型方案，兩個不同的醫(yī)保可能也會有推薦醫(yī)院醫(yī)生的差異。

美其名曰這叫給美國老百姓更多選擇，所謂每個人的醫(yī)療需求不同，適合自己的醫(yī)保才是最好的醫(yī)保。但這種充滿營銷味的話術(shù)其實就是廢話，什么叫適合自己的醫(yī)保，難道不該是不用費腦子比來比去都不敢確定，只要生病就能靠得住的醫(yī)保嗎？而美國的醫(yī)保敢說自己真的靠得住嗎？

美國醫(yī)保復(fù)雜性帶來的一個嚴峻挑戰(zhàn)恰恰是行政管理繁雜，非常難用。比如每個保險基本都有優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，即網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（in network）和網(wǎng)絡(luò)外（out of network），網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)保賠付額和網(wǎng)絡(luò)外可以差很多。生病了不搞清楚“網(wǎng)絡(luò)”問題，搞不好就踩雷收到遠超預(yù)料的賬單。

還有就是醫(yī)保到底保什么的問題。單一支付方的全民醫(yī)保國家這就不是個問題，像英國，上至首席下至平民，NHS對誰都一個覆蓋面。美國就不同了，不同醫(yī)保類型，是否在“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)”都會導(dǎo)致覆蓋內(nèi)容有差別。像2023年美國的一項民調(diào)顯示有45%的有醫(yī)保成年人稱自己或家人收到過意外醫(yī)療賬單——以為醫(yī)保會覆蓋，結(jié)果卻不盡然。

關(guān)于醫(yī)保覆蓋面，不得不說美國醫(yī)保的prior authorization（事先授權(quán)）。由于美國醫(yī)療的割裂化特征，很多醫(yī)療手段都會被保險公司要求提供prior authorization，即醫(yī)生必須先征得保險公司同意，才能做某個檢查或用某個治療。

事先授權(quán)的概念本身沒錯，舉個例子，癌癥患者要使用靶向藥，需要先做基因檢測確定是相關(guān)基因型的腫瘤。把基因檢測做了，結(jié)果確定了，醫(yī)保再付錢，很合理�？擅绹t(yī)保的事先授權(quán)很多時候成了找茬。保險公司設(shè)置各種復(fù)雜的要求，讓獲得授權(quán)變得異常耗時耗力，大幅增加行政成本（保險公司雇人折騰醫(yī)院，醫(yī)院雇人反折騰）的同時，又讓患者面對巨大的不確定性。

數(shù)據(jù)

2021年，美國醫(yī)療的行政成本已經(jīng)高達每人每年1055美元，發(fā)達國家平均才194，甚至排在美國之后第二名的德國才305美元。美國醫(yī)療支出里約四分之一到三分之一是行政支出，是所有醫(yī)療支出里最大的組成，這部分支出不為患者提供直接幫助，實質(zhì)上就是花很多錢把簡單的事情復(fù)雜化，讓醫(yī)療更難。

United Healthcare CEO被害后，一個據(jù)稱是兇手記錄家人看病歷程的帖子里也提到保險公司用事先授權(quán)刁難。網(wǎng)上很多冷嘲熱諷的梗也都關(guān)于事先授權(quán)，比如說，“不好意思，同情需要事先授權(quán)”，可見美國人受其苦之深。

案例

理論上急診治療不需要事先授權(quán)，因為這是緊急情況。但什么是急診治療呢？不是去急診室看病就是急診治療，需要看具體是什么治療內(nèi)容，醫(yī)生記錄時用的medical code（醫(yī)療編碼）。近年來美國醫(yī)療行業(yè)有一個趨勢，大量急診診所被私募基金購買，然后這些診所基本就不在大部分保險的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。患者進去看病，因為醫(yī)生錄入的編碼不被醫(yī)保承認為急診，就會遇到保險拒付或只愿意付很少一部分�；颊咦詈髪A在醫(yī)院和醫(yī)保中間，被反復(fù)催債

美國可以提供全球最好最先進的治療，但對大多數(shù)美國人來說，美國醫(yī)保乃至醫(yī)療卻是又貴又靠不住的負擔(dān)。 這就是美國醫(yī)療系統(tǒng)天使與魔鬼的兩面性。

而美國的醫(yī)療對美國人來說也是割裂的。對于窮人來說，可能完全負擔(dān)不起保費、copay、deductible，徹底看不了��；對于中產(chǎn)來說，保費等成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，可好歹還算是有點保障�？蓪τ谀切└缓纴碚f，他們很可能有著與普通中產(chǎn)完全不同的醫(yī)保，可以享受所有美國能提供的最先進醫(yī)療卻不用忍受任何前述提到的缺陷。

以這次陷入輿論風(fēng)暴的United Health為例，我敢肯定地說，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的醫(yī)保絕對不是UH賣給普通老百姓那種。美國有專門針對企業(yè)高管的特殊醫(yī)保，一家公司給員工辦的醫(yī)保是一類，高管要么完全不同要么加補充醫(yī)保。補充醫(yī)保補什么？比如補沒有任何network限制，沒有事先授權(quán)限制，無論身處何地都有白手套全程服務(wù)。

看任何一個重要的醫(yī)療關(guān)鍵指標，無論是人均預(yù)期壽命，還是母嬰死亡率，美國在發(fā)達國家中都是穩(wěn)居倒數(shù)，這意味著美國有著所有發(fā)達國家里最糟糕的醫(yī)療結(jié)果�？蛇@種糟糕的結(jié)果不是出現(xiàn)在類似United Health CEO Andrew Witty這些富豪身上，而是出現(xiàn)在更多普通人尤其是低收入人群身上。

但問題是我們絕大部分人沒法成為Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，我們絕大部分人只會是社會中的平常一員，領(lǐng)著一般般的工資，過著平凡的生活。醫(yī)療需要為普通人服務(wù)，醫(yī)保需要為普通人服務(wù)。美國的醫(yī)保、醫(yī)療沒有做到這一點，這是所有與美國醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)的污點：從醫(yī)藥企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)到醫(yī)保公司，均如此。