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本文為《方圓》雜志原創(chuàng)稿件

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醫(yī)保基金

被稱為人民群眾的“救命錢”

是國家為保障人民健康而設(shè)立的

專項資金

然而

近年來

這筆關(guān)乎民生福祉的資金

卻屢屢遭遇“蛀蟲”的侵蝕

成為一些不法分子眼中的“唐僧肉”

多位受訪者均向《方圓》記者表示

醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

正面臨前所未有的挑戰(zhàn)

一場“救命錢”保衛(wèi)戰(zhàn)已經(jīng)打響

誰動了人民群眾的“救命錢”

一組來自國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。而檢察機關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國檢察機關(guān)共起訴醫(yī)保騙保犯罪4700余人，涉案金額屢創(chuàng)新高，手段更是花樣百出。

這些觸目驚心的數(shù)字背后，不僅是一場場精心策劃的醫(yī)保詐騙案，被利益蒙蔽雙眼的不法分子形成的黑色產(chǎn)業(yè)鏈也終于“現(xiàn)形”。

從國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)來看，2024年僅追回的醫(yī)保基金就高達275億元，那么流失的錢最終去了哪里呢？

在遼寧省遼陽市，一家民辦非營利性質(zhì)的醫(yī)院，自2016年起便開始了一場精心策劃的醫(yī)保詐騙。醫(yī)院院長周聶儒利用醫(yī)保持卡人信息，偽造住院流程和治療項目，騙取國家醫(yī)?；稹?/p>

為了鼓勵員工參與，周聶儒還制定了提成方案，形成了一個由醫(yī)院多數(shù)醫(yī)護人員共同參與的詐騙團伙。他們通過虛構(gòu)治療項目、虛開藥品、偽造病歷等手段，大肆騙取醫(yī)保基金，涉案金額高達1500余萬元。

2024年7月31日，遼陽市中級法院判處周聶儒有期徒刑十四年，并處罰金，其他涉案人員也受到了法律的嚴懲。

“此案案情復雜，涉案人員眾多，我院在審查起訴期間多次指導公安機關(guān)補充偵查，固定案件證據(jù)?！鞭k理此案的遼陽市檢察院刑事檢察部副主任丁子蕓認為，這類案件具有共同的特性。一些醫(yī)療機構(gòu)通過招攬、利誘群眾，以代付住院押金、免伙食費、車接車送及現(xiàn)金返還等方式，誘導參保人員住院，再以“小病大治”“無病假治”的手段，進行“虛假診療”，騙取醫(yī)保資金。

“‘影子病床’‘影子病人’的出現(xiàn)，使得欺詐騙保案件往往持續(xù)時間長、涉案金額大，嚴重破壞了醫(yī)保基金的安全?！?/strong>丁子蕓說。

“除了醫(yī)療機構(gòu)，零售藥店也成了醫(yī)保詐騙的‘重災(zāi)區(qū)’。”浙江省杭州市西湖區(qū)檢察院檢察官施倩告訴《方圓》記者，一些藥店工作人員以免費贈送、給回扣等名義，誘導參保人員到店，通過串換藥品、空刷醫(yī)保卡等方式，非法套取醫(yī)保基金。

朱梅是一位住在藥房附近的老人，她禁不住藥店老板嚴宇標“免費拿藥、每月還有好處費”的誘惑，將自己的醫(yī)?？ń唤o了對方。在每月免費領(lǐng)米、面、糧油和好處費的同時，她的醫(yī)保卡被別人用于空刷。

經(jīng)查，2015年至2019年，嚴宇標利用朱梅的醫(yī)?？账?，騙取醫(yī)保基金近15萬元，朱梅獲利1.5萬元。案發(fā)后，朱梅退出了贓款，但她的行為已經(jīng)觸犯了法律。

施倩還表示，像朱梅這樣的“卡農(nóng)”并不鮮見，他們不僅自己供卡，還將家人、朋友的醫(yī)保卡給他人使用騙取醫(yī)?；?。經(jīng)法院審理，多名“卡農(nóng)”因犯詐騙罪被判處有期徒刑。

在上海市虹口區(qū)檢察院第一檢察部檢察官陶晶晶看來，除了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，一些不法分子還通過超量、重復開藥倒賣，形成了醫(yī)保“回流藥”的黑色產(chǎn)業(yè)鏈。這些不法分子專門收集他人醫(yī)保卡購藥或誘導參保人員多開藥品販賣牟利，形成了“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。

《方圓》記者了解到，2024年，北京、上海、天津等多地均辦理了“回流藥”類騙保案件。

如上海市寶山區(qū)檢察院公訴了一起“收—販—銷”全鏈條醫(yī)保詐騙案，被告人通過大量借用老年人醫(yī)?？?，低價購買藥品轉(zhuǎn)賣得利，騙取上百萬元醫(yī)?；?。在這些案件中，醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護理服務(wù)的人員，往往被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”。

職業(yè)騙保呈“螞蟻吞象”趨勢

多位受訪者均表示，從近年來辦理的醫(yī)保詐騙案件來看，職業(yè)騙保成本低，但獲利高，呈現(xiàn)出“螞蟻吞象”的趨勢。

《方圓》記者注意到，在一起案件中涉及治療糖尿病的常用藥，市場價格為105元，按當?shù)蒯t(yī)保政策自費部分只有11元，但開藥人轉(zhuǎn)手賣給藥販的價格為33元，醫(yī)?；饟p失的94元被整個騙保利益鏈條瓜分。

“在高額的非法利潤誘惑下，騙取醫(yī)保基金已形成龐大的黑灰產(chǎn)業(yè)鏈。職業(yè)騙保人串聯(lián)起藥店、社會辦醫(yī)經(jīng)營者、醫(yī)師、參保人、藥品銷售代表、藥販，形成分工協(xié)作、組織有序、長期穩(wěn)定的騙保團伙?！?/strong>陶晶晶表示，職業(yè)騙保人犯罪往往手段隱蔽，不易查處。他們通過收集親屬、熟人的醫(yī)?？ǎ蛘咚较侣?lián)系持卡人，達到集中開藥倒賣的目的。由于醫(yī)保金監(jiān)管涉及多個行政主管部門，監(jiān)管信息存在壁壘，使得對職業(yè)騙保人的發(fā)現(xiàn)和打擊難度增大。

更令人擔憂的是，這條利益鏈上有很多“普通人”?！斗綀A》記者發(fā)現(xiàn)，許多普通持卡人是被“蠅頭小利”誘惑，只要免費贈送米面糧油等禮物和一點好處費，就能“收購”一張醫(yī)?？ú⑹褂闷滟徦?，最終成了騙保中的一環(huán)。

其中，老年人，有精神疾病、身體殘障等特殊群體，有慢性疾病的長期病患容易成為職業(yè)騙保人圍獵的對象。而一旦案發(fā)，不法分子則立刻“甩鍋”給這些參保人，不但追贓挽損困難，還可能影響社會穩(wěn)定。

“值得注意的是，新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也可能成為騙保鏈條的一部分。”天津市檢察院第八檢察部主任劉洪娟向《方圓》記者介紹說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生招攬享受門特報銷待遇的醫(yī)?？ǔ钟腥?，給予好處費，使用上述人員醫(yī)?？ㄔ诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院掛自己的號，然后頂格頂量開具醫(yī)保藥品，醫(yī)生取得藥品后倒賣給藥販，藥販將所收購藥品銷往外省市牟利。

如檢察機關(guān)辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案。自2019年至2023年5月，柴某某等職業(yè)騙保人長期與某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生戚某某、某藥業(yè)公司醫(yī)藥代表孫某、某門診部經(jīng)營者劉某等勾結(jié)，大量收集他人醫(yī)?？úⅡ_取醫(yī)?；穑斐舍t(yī)?；饟p失1000余萬元。

《方圓》記者了解到，從已發(fā)刑事案件來看，多數(shù)案件涉案金額非常大，時間跨度長，許多案件還牽出新的犯罪線索，大量騙保行為已嚴重威脅醫(yī)?；鸢踩?。

“看病難、住院難始終是老百姓最急難愁盼的問題，本該花在刀刃上的救命錢被違法者私吞，必將對醫(yī)療機構(gòu)信譽和政府公信力造成惡劣影響?！币晃会t(yī)療機構(gòu)人員向《方圓》記者透露，騙保人以極低成本搶購囤積大量癌癥、糖尿病等藥品，再販賣到外地獲取高額利潤，導致醫(yī)保政策優(yōu)惠大量外流，而大部分真正需要這些藥品的患者卻面臨購藥困難。同時，當前我國醫(yī)保改革加速推進，在醫(yī)保待遇、支付、便民等新政策陸續(xù)實施的過程中，更需防范不法分子“鉆空子”。

此外，醫(yī)?；疬@塊“唐僧肉”成了滋生腐敗的溫床，欺詐騙保團伙通過利益輸送滋生醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題。數(shù)據(jù)顯示，2024年1月至11月，全國檢察機關(guān)起訴醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1800余人。檢察機關(guān)配合監(jiān)察機關(guān)深入整頓醫(yī)藥領(lǐng)域亂象，依法懲治“靠醫(yī)吃醫(yī)”、套取醫(yī)保資金等腐敗犯罪，推動解決“看病難”“看病貴”等問題。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的難點與挑戰(zhàn)

“目前來看，不僅涉醫(yī)保基金案件的辦理面臨難點，其監(jiān)管更是存在不小的挑戰(zhàn)?！笔┵幌颉斗綀A》記者表示，司法機關(guān)在辦理此類案件時，傳統(tǒng)辦案思路多賴于藥店工作人員和供卡人的對合口供。在單張醫(yī)保卡用于空刷的涉案事實偵辦過程中，如果醫(yī)?？ㄖ鳠o法到案或者口供難以突破，很有可能就只能依據(jù)犯罪嫌疑人自認的部分金額來認定，造成大量真實發(fā)生的涉案金額無法認定。

“醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性強、涉及面廣，傳統(tǒng)監(jiān)督中存在行政稽查執(zhí)法人員人手短缺、任務(wù)繁重以及行政調(diào)查證據(jù)手段有限的現(xiàn)實問題，醫(yī)保機構(gòu)和公安機關(guān)、檢察院、法院之間也存在行刑銜接不暢，公安偵查存在轄區(qū)局限以及取證面廣、難度大等因素，現(xiàn)實中大量存在的定點醫(yī)保單位處于監(jiān)管盲區(qū)。”施倩進一步表示。

從國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)看，截至2023年底，我國基本醫(yī)療保險參保133389萬人，2023年全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入33501.36億元，總支出28208.38億元。

“醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多個部門，部門間協(xié)調(diào)配合機制不完善，難以形成監(jiān)管合力；部分地方醫(yī)保部門人數(shù)少且缺乏專業(yè)性人才，監(jiān)管力量不足，難以對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)進行有效監(jiān)管；還有一些醫(yī)療機構(gòu)利用信息化手段造假，隱蔽性強，增加了查處難度?！碧站Ьдf。

“從已辦的醫(yī)保詐騙刑事案件能看出，有的診療數(shù)據(jù)明顯不符合正常診療方式，但醫(yī)保信息平臺未能通過大數(shù)據(jù)篩查有效發(fā)現(xiàn)。同時，重點領(lǐng)域監(jiān)督不嚴，騙保主體主要涉及社會辦醫(yī)機構(gòu)和參保人，相關(guān)部門對上述主體違法使用醫(yī)?；鸬男袨榇嬖诒O(jiān)督不嚴、應(yīng)對不力等問題，反映出醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控能力存在不足。”陶晶晶還表示。

大數(shù)據(jù)監(jiān)督揪出“影子病床”“影子病人”

面對醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴峻形勢，國家醫(yī)保局正在積極行動。2024年，國家醫(yī)保局持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢，深入推進醫(yī)?；鹗褂霉芾韺ｍ椪?，聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椥袆?。同時，全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為。

在地方，一些檢察機關(guān)和醫(yī)保部門已經(jīng)開始探索運用大數(shù)據(jù)技術(shù)進行監(jiān)管。

據(jù)劉洪娟介紹，針對醫(yī)保基金監(jiān)管主體多、專業(yè)性強的復雜問題，天津市檢察機關(guān)研發(fā)、運用“虛假偏癱門特騙?！薄敖M團空刷騙?！贝髷?shù)據(jù)法律監(jiān)督模型深入調(diào)查，協(xié)同相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持，全面收集歸納證據(jù)，精準提煉履職問題，通過制發(fā)檢察建議推動健全醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管機制，切實保障醫(yī)?；鸢踩?。

“在辦案過程中，天津市檢察院第一分院按照精準、規(guī)范的高質(zhì)效辦案要求，向相關(guān)單位制發(fā)《調(diào)取證據(jù)通知書》，先后調(diào)取醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法檢查文書等十大項證據(jù)材料，將檢察機關(guān)研發(fā)的大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型與相關(guān)部門掌握的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)‘強強聯(lián)合’，對醫(yī)保詐騙行為模式與醫(yī)?；鸷Ａ繑?shù)據(jù)進行集合串聯(lián)、篩查碰撞，查明醫(yī)療保障行政部門在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、常態(tài)化監(jiān)管制度落實等方面存在類型化、普遍化的履職問題，進一步確認了公益損害后果，為案件辦理提供了有力證據(jù)支撐。”劉洪娟說。

杭州市西湖區(qū)檢察院則構(gòu)建了“醫(yī)保定點藥店空刷醫(yī)?？ㄐ歪t(yī)保詐騙”數(shù)字監(jiān)督模型，利用已有空刷騙保案件的持卡人結(jié)算記錄，篩選出可能存在空刷醫(yī)?？ㄐ袨榈亩c藥店，再根據(jù)藥店的結(jié)算記錄，反查可能存在空刷醫(yī)?？ㄐ袨榈某挚ㄈ?。

據(jù)施倩介紹，目前，該院運用該模型篩查出異常持卡人289人，異常機構(gòu)135家，糾正漏罪102人，立案監(jiān)督30件。

此外，杭州醫(yī)保及主管部門也在加大監(jiān)管力度，采用“智慧監(jiān)管”的方式。零售藥店安裝“云監(jiān)控”，醫(yī)藥機構(gòu)運行“就醫(yī)購藥人臉識別系統(tǒng)”，全天候監(jiān)管已成為常態(tài)。同時，全面應(yīng)用了大數(shù)據(jù)預(yù)警平臺，在總結(jié)分析以往醫(yī)保違規(guī)案例的基礎(chǔ)上，預(yù)警平臺可利用相關(guān)數(shù)據(jù)進行“智能畫像”，對團伙刷卡、結(jié)算頻次異常等可疑點構(gòu)建違規(guī)算法模型，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為醫(yī)?；鸢踩O(shè)置了一道防火墻。

通過研發(fā)的醫(yī)療保險基金（外傷類）法律監(jiān)督模型，江蘇省連云港市贛榆區(qū)檢察院發(fā)現(xiàn)了多起監(jiān)督線索。

“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹床″X’‘救命錢’，一定要管好用好?！?/strong>據(jù)該院檢察長劉培志介紹，通過建立數(shù)據(jù)模型，快速發(fā)現(xiàn)、依法懲治醫(yī)保欺詐行為，同時督促行政機關(guān)依法履行監(jiān)管職責，合力守牢醫(yī)?；鸢踩t線。

截至2024年10月，數(shù)據(jù)模型共匯集贛榆區(qū)醫(yī)保結(jié)算、工傷認定、交通事故、故意傷害等數(shù)據(jù)約10萬余條，發(fā)現(xiàn)監(jiān)督線索176條，向醫(yī)保部門制發(fā)類案檢察建議，督促追回流失醫(yī)?；?30余萬元。模型目前已在全省、全市部署推廣應(yīng)用，并上架全國檢察機關(guān)大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型管理平臺，共發(fā)現(xiàn)監(jiān)督線索1300余條。

筑牢“救命錢”的安全籬笆

醫(yī)?；鸢踩P(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。守護醫(yī)保基金安全，需要多方發(fā)力。2024年3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開發(fā)布會，發(fā)布《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機制等相關(guān)問題。

自2023年最高檢加入打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保專項整治工作以來，各地檢察機關(guān)聚焦專項重點診療領(lǐng)域、重點藥品耗材以及虛假診療、醫(yī)保藥品倒賣等高發(fā)多發(fā)的違法犯罪行為，加強介入偵查、引導取證，堅持全鏈條打擊，從嚴從快批捕起訴一批醫(yī)藥領(lǐng)域重大欺詐騙保案件，對犯罪分子形成有力震懾。

同時，實現(xiàn)從個案辦理到類案監(jiān)督的轉(zhuǎn)變，探索并開發(fā)了“特種病藥物”“異常人員就醫(yī)”“空刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶”等數(shù)十種詐騙醫(yī)保基金案件數(shù)字監(jiān)督模型，精準發(fā)現(xiàn)并打擊各類侵犯醫(yī)保基金犯罪。針對類案問題制發(fā)檢察建議，筑牢醫(yī)保資金安全“防護網(wǎng)”。

“醫(yī)保基金是人民群眾的‘救命錢’，絕不能成為不法分子的‘唐僧肉’。只有織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，堵塞制度漏洞，才能確保醫(yī)?；鹩迷诘度猩希嬲蔀槿嗣袢罕姷慕】当Ｕ??！?/strong>

有專家指出，首先，要加快醫(yī)保基金監(jiān)管立法進程，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。其次，要推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)提升監(jiān)管效能。再次，要加強部門協(xié)作，建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)合執(zhí)法機制。最后，要鼓勵社會監(jiān)督，暢通舉報渠道，形成全社會共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

“保障醫(yī)療基金安全需要各方攜手，既要加強行政監(jiān)督管理和行業(yè)自律，又要加大司法打擊力度；既要重點打擊騙保主犯，也不能放過利益鏈上的其他共犯。通過強化刑行銜接、檢警行協(xié)作等多方合作延伸，持續(xù)打擊騙保犯罪，凈化行業(yè)風氣，形成對醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管合力，增強對醫(yī)保詐騙行為的震懾力，以檢察力量守護民生福祉。”施倩建議。

“從醫(yī)保這個小切口入手，檢察機關(guān)實現(xiàn)了‘個案辦理—類案監(jiān)督—系統(tǒng)治理’，守護好群眾‘健康錢袋’?！?/strong>全國人大代表、陜西有色寶鈦集團有限公司寬厚板材料公司職工郭文生向《方圓》記者表示，為保障醫(yī)?；鸬陌踩?，檢察機關(guān)做了很多工作，比如“兩高一部”聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，為依法辦理醫(yī)保騙保刑事案件提供了重要的工作指引。建議檢察機關(guān)有針對性地在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥公司、藥店等開展普法宣傳，加大案件曝光力度，有效發(fā)揮警示教育作用。

（文中涉案人員均為化名。更多內(nèi)容請關(guān)注《方圓》3月上期）

本文雜志原標題：《醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)：斬斷伸向“救命錢”的黑手》

編輯丨肖玲燕王麗設(shè)計丨劉巖

首席記者丨劉亞

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