作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳先生（62歲）因右側(cè)頸肩部疼痛4月余，加重1月至市醫(yī)院住院治療。頸椎六位片、胸部正位片提示：1.頸椎退行性改變，前驅(qū)、后仰功能稍受限，頸5/6、頸6/7椎間隙稍狹窄，雙側(cè)頸3/4、頸5/6、頸6/7椎間孔狹窄…。頸椎磁共振平掃：脊椎退行性變…C3/4椎間盤向后突出并局部向右后脫出，C4/5、C6/7椎間盤不同程度向后突出，相應(yīng)平面硬脊膜及脊髓前緣不同程度受壓，以C3/4為著，頸椎椎管狹窄，C3/4椎管前后徑約5ｍｍ，C3/4、C5/6右側(cè)椎間孔狹窄…考慮患者頸椎間盤突出并神經(jīng)根病，責(zé)任節(jié)段為C3-4。

入院第3天，實(shí)施“全麻下行后入路Delta鏡下C3/4椎間盤摘除、關(guān)節(jié)突射頻消融術(shù)”，術(shù)后第1天，患者左上肢及下肢無力，左上肢手指及左下肢踝、足趾不能活動。查頸椎MRI提示：C3/4、C5/6椎間盤向后膨出，以C4/5椎間盤為著，相應(yīng)平面硬脊膜前緣不同程度受壓，C3/4-C5/6水平硬脊膜前緣腦脊液空間閉塞?？紤]患者術(shù)后左側(cè)肢體無力、不能活動等系術(shù)中體位搬動及水壓所致。在顯微鏡輔助予患者“前入路C4/5錐間融合、椎管減壓、鋼板內(nèi)固定術(shù)十后路C3-6椎管減壓、脊髄探查、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見C3/4椎板部分缺如，周圍肌肉組織水腫明顯，充分減壓暴露硬膜囊見患者脊髓周圍水腫明顯，伴少量凝血塊形成。術(shù)后患者肢體仍舊無力、不能活動，經(jīng)中醫(yī)科針灸治療、四肢功能康復(fù)鍛煉等治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)。于住院20天后出院，出院診斷：頸部脊髄水腫；神經(jīng)根型頸椎?。籆3/4、C5/6椎間盤突出并神經(jīng)根病等。

出院當(dāng)日轉(zhuǎn)至附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科繼續(xù)進(jìn)行綜合康復(fù)治療14天，出院診斷為：1.四肢癱瘓；2.肩關(guān)節(jié)僵硬；3.神經(jīng)病理性疼痛；4.皮膚感覺障礙；5.脊髓半切綜合征；6.頸部脊髄功能損傷C2；7.頸部脊髓不完全損傷；8.頸椎術(shù)后等，此后一直在多家醫(yī)院住院治療?；颊哒J(rèn)為，醫(yī)方嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成患者損害，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)87萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方存在給予患者行“后入路Delta鏡下C3/4椎間盤摘除、關(guān)節(jié)突射頻消融術(shù)”，對患者術(shù)后病情變化及術(shù)后出現(xiàn)頸髓壓迫并脊髓損傷的癥狀體征未引起重視，未積極查因及及時(shí)處置的過錯(cuò)，該過錯(cuò)對患者行后入路Delta鏡下C3/4椎間盤摘除＋關(guān)節(jié)突射頻消融術(shù)后出現(xiàn)頸髓壓迫并脊髓損傷后四肢不完全性癱瘓的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議原因力大小為主要原因，過錯(cuò)參與度60%左右。患者目前傷殘級別達(dá)五級傷殘、未達(dá)到護(hù)理依賴程度等。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院應(yīng)對患者的損傷承擔(dān)主要責(zé)任，參照鑒定意見，確認(rèn)其承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，判決賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)61萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；颊哒J(rèn)為鑒定意見“未達(dá)護(hù)理依賴”明顯依據(jù)不足，應(yīng)支持出院后續(xù)護(hù)理費(fèi)。市醫(yī)院認(rèn)為，其對鑒定意見認(rèn)定存在診療過錯(cuò)有異議，但對鑒定程序的合法性予以認(rèn)可，一審法院將醫(yī)方責(zé)任比例提高至75%沒有法律依據(jù)。二審法院認(rèn)為，患方不認(rèn)可該鑒定意見，但未提交相應(yīng)反駁證據(jù)證明其主張，一審認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療活動中，醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)是攜手對抗疾病的同盟，然而現(xiàn)實(shí)中卻可能因各種因素引發(fā)糾紛。在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展的今天，手術(shù)治療為眾多患者帶來了康復(fù)的希望，然而，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的存在也不容忽視。當(dāng)手術(shù)結(jié)果與預(yù)期相悖，患者遭受嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，醫(yī)療糾紛便由此而生。

在醫(yī)療法律關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者負(fù)有注意義務(wù)，這是基于醫(yī)患之間的特殊信任關(guān)系和醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性而產(chǎn)生的。這種注意義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平、規(guī)范和常規(guī)，盡到謹(jǐn)慎、合理的注意，以避免給患者造成損害。具體包括對患者病情的準(zhǔn)確評估、合理選擇治療方案、密切觀察術(shù)后反應(yīng)、及時(shí)進(jìn)行必要的檢查和處理等多個(gè)方面。本案中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)主要體現(xiàn)在對術(shù)后病情變化的處理上。實(shí)施 “后入路Delta鏡下C3/4椎間盤摘除、關(guān)節(jié)突射頻消融術(shù)” 后，患者很快出現(xiàn)了左上肢及下肢無力等嚴(yán)重癥狀，這明顯是異常情況，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)高度重視。

然而，醫(yī)方未能及時(shí)對這些癥狀進(jìn)行全面、深入的查因，也沒有采取積極有效的處置措施，導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步惡化。從醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)來看，術(shù)后密切觀察患者的神經(jīng)功能狀態(tài)是重要的注意事項(xiàng)，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查等相關(guān)評估，以確定是否存在脊髓損傷、血腫形成等問題，并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，如再次手術(shù)減壓等。醫(yī)方的這種疏忽，違反了其應(yīng)盡的注意義務(wù)，構(gòu)成了醫(yī)療過錯(cuò)。

我國《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?在司法實(shí)踐中，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)，通常會綜合考慮以下因素：一是醫(yī)務(wù)人員是否違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；二是醫(yī)務(wù)人員的行為是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了告知義務(wù)、注意義務(wù)等法定職責(zé)。對于專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定，往往需要借助鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見，由專業(yè)的鑒定人員對醫(yī)方的診療行為進(jìn)行分析和判斷。就像本案中，鑒定意見明確指出了醫(yī)方的過錯(cuò)，為法院的判決提供了重要依據(jù)。

在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療損害鑒定扮演著至關(guān)重要的角色，它能夠?yàn)榉ㄔ号卸ㄡt(yī)方是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)與患者損害結(jié)果之間的因果關(guān)系提供專業(yè)依據(jù)。鑒定意見系人民法院裁判的重要參考依據(jù)，但并不必然導(dǎo)致人民法院將單純依據(jù)鑒定意見而進(jìn)行責(zé)任比例劃分的相關(guān)認(rèn)定。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。本案中，一審法院即在充分考量鑒定意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合案件的其他相關(guān)因素，認(rèn)定市醫(yī)院應(yīng)對患者的損害承擔(dān)主要責(zé)任。雖然鑒定建議的過錯(cuò)參與度為60%左右，但一審法院綜合考慮案件的具體情況，包括患者目前五級傷殘的嚴(yán)重后果、醫(yī)院在醫(yī)療過程中的過錯(cuò)程度以及對患者后續(xù)生活造成的巨大影響等因素，將市醫(yī)院的賠償責(zé)任比例確定為 75%。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確?；颊叩尼t(yī)療安全。對于手術(shù)治療的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面、細(xì)致的評估，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案；術(shù)中要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性；術(shù)后更要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，則應(yīng)積極配合調(diào)查和鑒定工作，以查明事實(shí)真相，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，同時(shí)也要從中吸取教訓(xùn)，不斷完善自身的醫(yī)療管理體系，避免類似事件的再次發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）