在人生的美好畫卷剛剛展開之際，22歲的汕頭姑娘卻遭遇了命運的沉重一擊。3月10日，懷揣著對新生命的憧憬，她走進廣東省第二人民醫(yī)院，接受輸卵管堵塞微創(chuàng)手術(shù)。這本應(yīng)是一場幫助她開啟孕育希望的常規(guī)手術(shù)，誰也未曾料到，術(shù)后的一場意外，徹底改變了她和整個家庭的命運。

手術(shù)順利完成后，這名女子被推進復(fù)蘇室等待全麻蘇醒。這本是術(shù)后恢復(fù)的常規(guī)流程，卻成為了噩夢的開端。據(jù)家屬向大河報《看見》記者透露，在復(fù)蘇室內(nèi)，由于喉罩移位阻塞氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致盧曉丹長時間缺氧。更令人揪心的是，當監(jiān)護儀器因血氧驟降發(fā)出刺耳警報時，醫(yī)護人員未能及時察覺并采取有效措施，最終致使盧曉丹腦死亡，只能依靠呼吸機維持生命體征。

事發(fā)后，家屬陷入了巨大的痛苦與迷茫之中。他們難以理解，為何在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達的今天，在省級三甲醫(yī)院的手術(shù)室里，會發(fā)生這樣令人痛心的事故。4月16日，當記者就此事采訪院方時，相關(guān)負責人表示事件原因仍在深入調(diào)查中。目前，家屬已向廣州市海珠區(qū)衛(wèi)生健康局提交醫(yī)療事故鑒定申請，他們迫切希望能夠查明真相，讓涉事人員承擔應(yīng)有的責任，并要求醫(yī)院公開道歉，還患者和家屬一個公道。

手術(shù)當日，時針指向下午1點30分，這名女子走進手術(shù)室。隨著主刀醫(yī)生嫻熟的操作，原本順利的手術(shù)在1個小時后宣告成功。家屬們懸著的心剛稍稍放下，卻不知一場意外正在復(fù)蘇室悄然醞釀。按照常規(guī)流程，術(shù)后患者被送入復(fù)蘇室等待全麻蘇醒，然而，家屬在手術(shù)室外的等待卻變得格外漫長。

其間，患者丈夫多次提出進入查看的請求，都被護士以"術(shù)后形象欠佳"為由婉拒。直到下午5點06分，醫(yī)生匆忙告知家屬，患者出現(xiàn)口吐白沫、肢體抽搐等緊急癥狀，需要立即轉(zhuǎn)入ICU搶救，此時的家屬還完全不清楚這場危機背后的真相。

家屬提供的麻醉記錄單，清晰勾勒出這場意外的時間脈絡(luò)。

數(shù)據(jù)顯示，患者在14點45分，血氧飽和度從正常的98%突然降至50%，隨后在15點出現(xiàn)數(shù)據(jù)空白，直至15點15分才回升至96%。這意味著患者經(jīng)歷了長達30分鐘的血氧異常狀態(tài)。醫(yī)學常識告訴我們，人體正常動脈血氧飽和度需維持在95%-98%，如此長時間的缺氧，對大腦造成的損傷幾乎是不可逆轉(zhuǎn)的。如今，姑娘已在ICU依靠呼吸機維持生命長達一個多月，最新的檢查報告顯示，腦死亡判定指標已明確，生命的未來充滿未知與憂慮。

在與醫(yī)院的溝通中，一段錄音曝光了事件的初步調(diào)查情況。醫(yī)院麻醉科主任表示，事發(fā)時雖有一線醫(yī)生全程在場，但可能由于喉罩位置發(fā)生偏移，導(dǎo)致氣道堵塞，氧氣無法有效輸送，加之患者自主呼吸未能及時恢復(fù)，最終造成窒息缺氧。當家屬追問為何監(jiān)護儀報警卻未被及時發(fā)現(xiàn)時，主任坦言是醫(yī)護人員觀察不夠細致，對報警信號的敏感度不足。這樣的解釋顯然無法讓家屬釋懷，他們迫切想要了解涉事醫(yī)護人員的資質(zhì)情況，更希望涉事人員能當面道歉。然而，醫(yī)院一句"復(fù)蘇室監(jiān)控去年就已損壞"的回應(yīng)，讓家屬追尋真相的道路變得愈發(fā)艱難。目前，家屬已向當?shù)匦l(wèi)生健康部門提交醫(yī)療事故鑒定申請，要求醫(yī)院徹查此事并公開道歉，而院方則表示正在按照醫(yī)療糾紛處理流程積極應(yīng)對，全力開展救治工作。

這起事件的發(fā)生，猶如一把鑰匙，打開了人們對麻醉復(fù)蘇環(huán)節(jié)的認知之門。在醫(yī)療領(lǐng)域，一直流傳著"只有小手術(shù)，沒有小麻醉"的說法，這形象地說明了麻醉工作的復(fù)雜性和重要性。麻醉過程分為三個關(guān)鍵階段：誘導(dǎo)期如同飛機起飛，維持期好似平穩(wěn)飛行，而復(fù)蘇期則相當于飛機降落。其中，起飛和降落階段往往是最危險的，麻醉意外也更容易在此期間發(fā)生，因此麻醉復(fù)蘇環(huán)節(jié)的重要性不言而喻。

按照醫(yī)療規(guī)范，所有接受麻醉的患者在術(shù)后都需要進入專門的麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）進行觀察，直至達到安全蘇醒標準?！堵樽砗蟊O(jiān)測治療專家共識（2021版）》明確規(guī)定，PACU的主要任務(wù)是恢復(fù)患者的保護性反射，監(jiān)測和處理生理功能紊亂，保障生命體征穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。為了確保這一環(huán)節(jié)的安全，PACU在人員配置和操作流程上都有著嚴格要求：麻醉醫(yī)生與床位的配比不低于0.5:1，且必須有具備急救能力的醫(yī)生在崗；護士與床位比例不低于1:3，其中至少有一名經(jīng)驗豐富的中級以上職稱護士。同時，要求每15分鐘記錄一次患者生命體征，遇到異常情況隨時記錄，監(jiān)測范圍涵蓋呼吸、血氧、心率等多個關(guān)鍵指標。在實際工作中，醫(yī)護人員通常會以更短的間隔進行監(jiān)測，一旦監(jiān)護儀發(fā)出警報，就應(yīng)立即采取措施。

此次事件中提到的喉罩，是近年來在全身麻醉中廣泛應(yīng)用的工具，它具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，但也存在一定風險。專家提醒，使用喉罩時必須確保位置正確并妥善固定，一旦發(fā)現(xiàn)移位，應(yīng)立即進行調(diào)整，必要時更換為氣管插管，以保證氣道暢通。

這起令人痛心的事件，是對整個醫(yī)療行業(yè)的一次警示。它時刻提醒著我們，醫(yī)療安全是容不得半點馬虎的生命線。每一個看似常規(guī)的操作，每一個微小的環(huán)節(jié)，都可能關(guān)乎患者的生命健康。我們期待相關(guān)部門能深入調(diào)查，還原事件真相，完善醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)護人員的專業(yè)培訓和責任意識教育。只有這樣，才能讓患者在就醫(yī)過程中感受到真正的安全與安心，重塑醫(yī)患之間的信任橋梁，守護更多生命的希望之光。

來源：醫(yī)學之聲（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認，“醫(yī)務(wù)之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)