摘要

原發(fā)性腦干出血是高血壓腦出血中最嚴(yán)重的亞型，內(nèi)科保守治療死亡率較高。近年來，手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用不斷增加，其通過三維重建技術(shù)，可以精準(zhǔn)地定位血腫位置，完成微創(chuàng)、高效的穿刺引流手術(shù)，但臨床應(yīng)用過程中缺乏規(guī)范化指引，故本共識(shí)圍繞神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助下原發(fā)性腦干出血穿刺引流術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)注意事項(xiàng)、圍手術(shù)期管理等內(nèi)容進(jìn)行論述，提供領(lǐng)域內(nèi)專家共同經(jīng)驗(yàn)及意見，以期為原發(fā)性腦干出血的臨床診治提供參考。

前言

原發(fā)性腦干出血(primary brainstem hemorrhage，PBSH)通常為高血壓性腦干出血(hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH)，是高血壓腦出血中最嚴(yán)重的亞型，占所有高血壓性腦出血的6%~10%，其起病急驟，致殘、致死率極高，臨床治療存在巨大挑戰(zhàn)[1]。既往對(duì)于PBSH多采用內(nèi)科保守治療，但死亡率較高。據(jù)報(bào)道，血腫體積大于10 mL的患者，發(fā)病24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分<5分的患者，30 d病死率幾乎高達(dá)100%[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、評(píng)估方法和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，外科干預(yù)逐漸應(yīng)用于臨床。近年來，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)在國內(nèi)逐漸得到應(yīng)用，為PBSH的治療提供了新的解決方案[4-5]。手術(shù)機(jī)器人通過三維重建技術(shù)，可以精準(zhǔn)地定位血腫位置，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、高效的穿刺引流手術(shù)。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，手術(shù)機(jī)器人輔助下腦干血腫穿刺引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、精準(zhǔn)度高的顯著優(yōu)勢，能夠有效降低死亡率并改善預(yù)后[6-8]?；谝陨媳尘?，本共識(shí)圍繞神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助下PBSH穿刺引流術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)注意事項(xiàng)、圍手術(shù)期管理、臨床療效分析等內(nèi)容進(jìn)行論述，提供國內(nèi)外專家共同經(jīng)驗(yàn)及意見，以期形成一套符合我國國情的診療規(guī)范，為PBSH的臨床診療提供規(guī)范化指引。

一、共識(shí)制訂方法學(xué)

(一)共識(shí)制定專家組

本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)功能神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)組織發(fā)起，共邀請(qǐng)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)重癥科、神經(jīng)影像科等相關(guān)學(xué)科104位專家參與討論。

(二)文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等，檢索時(shí)間范圍為建庫至2024年6月30日。中文檢索詞為“腦干”、“出血”、“血腫”、“原發(fā)性腦干出血”、“自發(fā)性腦出血”、“高血壓腦出血”、“神經(jīng)外科機(jī)器人”、“機(jī)器人手術(shù)”及“手術(shù)治療”等，英文檢索詞為“brainstem”、“hematoma”、“hemorrhage”、“intracerebral hemorrhage”、“primary brainstem hemorrhage”、“spontaneous intracerebral hemorrhage”、“hypertensive intracerebral hemorrhage”、“robotic surgery”、“neurosurgical robot”等，通過AND、OR和NOT布爾邏輯運(yùn)算符進(jìn)行關(guān)鍵詞的不同組合檢索。文獻(xiàn)納入類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、指南和專家意見等。

(三)證據(jù)質(zhì)量與推薦意見等級(jí)

本共識(shí)采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系統(tǒng)[9-11]，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低，即A、B、C、D共4級(jí)，推薦意見分為強(qiáng)推薦、弱推薦、弱反對(duì)、強(qiáng)反對(duì)4級(jí)，證據(jù)質(zhì)量定義及推薦分級(jí)定義見表1、2。

二、手術(shù)機(jī)器人輔助下PBSH穿刺引流術(shù)

腦干血腫的手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)、手術(shù)機(jī)器人輔助下血腫穿刺引流術(shù)等。雖然立體定向穿刺引流術(shù)較開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷更小，但手術(shù)機(jī)器人輔助下血腫穿刺引流術(shù)基于三維重建技術(shù)，可進(jìn)一步精簡術(shù)前穿戴立體定向框架系統(tǒng)的繁瑣步驟、提高血腫穿刺精準(zhǔn)度、降低創(chuàng)傷程度。手術(shù)機(jī)器人輔助下血腫穿刺引流術(shù)在手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)計(jì)劃、血腫穿刺步驟及注意事項(xiàng)等方面與開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)既有共性也有區(qū)別。

(一)手術(shù)指征

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，不同中心開展PBSH手術(shù)的指征略有不同[8，12-16]，但基本上與《原發(fā)性腦干出血診治中國神經(jīng)外科專家共識(shí)》中提出的觀點(diǎn)一致[17-18]，本共識(shí)專家組在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上形成如下推薦意見。

推薦意見1：手術(shù)機(jī)器人輔助下PBSH穿刺引流術(shù)的基本原則是最大程度改善患者預(yù)后。術(shù)前生命體征相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積為5~20 mL，GCS評(píng)分>3分患者推薦行機(jī)器人輔助穿刺引流手術(shù)(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))；血腫體積3~5 mL但起病72 h以上GCS評(píng)分仍≤5分的患者，可根據(jù)患者整體病情及家屬意愿行機(jī)器人輔助穿刺引流術(shù)(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))；血腫體積>20 mL，GCS評(píng)分3分，不推薦手術(shù)治療(強(qiáng)反對(duì)，A級(jí)證據(jù))。

推薦意見2：血腫體積<3 mL、累及雙側(cè)的彌漫性出血患者或年齡>70歲且正在口服抗凝藥物者需結(jié)合家屬意愿酌情考慮行機(jī)器人輔助穿刺引流術(shù)(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于年輕、既往無高血壓病史等情況的患者，需警惕腦干出血合并海綿狀血管瘤的情況，應(yīng)積極完善頭顱MRI予以排除。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1. 頭部CT或MRI檢查：(1)明確出血部位與范圍：通過頭顱薄層CT或MRI檢查，明確腦干出血的具體部位、出血量及血腫形態(tài)，為手術(shù)規(guī)劃提供準(zhǔn)確依據(jù)[19-20]。頭顱薄層CT是腦干出血的首選檢查方法，因其操作簡便、成像速度快，能夠迅速明確診斷。(2)評(píng)估周圍結(jié)構(gòu)受累情況：觀察血腫累及范圍如中腦、腦橋、延髓、小腦、丘腦等，以及是否有腦室積血、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生。有條件者可行磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)檢查，明確腦干傳導(dǎo)束受損情況，并且可輔助規(guī)劃穿刺路徑以避免損傷關(guān)鍵神經(jīng)纖維束。(3)影像三維重建與手術(shù)規(guī)劃：將頭顱薄層CT或MRI影像學(xué)資料導(dǎo)入神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，進(jìn)行三維重建，模擬手術(shù)過程，規(guī)劃靶點(diǎn)位置和最佳穿刺路徑[8，15]。這有助于醫(yī)生在手術(shù)前對(duì)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，并制定個(gè)性化的手術(shù)方案。

2. 其他影像學(xué)檢查(如需要)：(1)CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：對(duì)于懷疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂引起的腦干出血患者，可進(jìn)行CTA/DSA檢查以明確診斷[18]。CTA或DSA在PBSH穿刺引流手術(shù)中不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但是在某些復(fù)雜病例中有助于手術(shù)規(guī)劃，優(yōu)化穿刺路徑，規(guī)避重要血管。(2)其他輔助檢查：根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需要，醫(yī)生可選擇其他影像學(xué)檢查方法如經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)、腦電圖(electroencephalogram，EEG)等以評(píng)估患者的腦功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[19]。

推薦意見3：PBSH出血急性期首選CT檢查明確血腫情況(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))；根據(jù)醫(yī)療單位機(jī)器人型號(hào)及術(shù)前規(guī)劃數(shù)據(jù)需求完善頭部薄層CT/MRI檢查(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))；對(duì)懷疑合并腦血管畸形者必須行CTA/DSA檢查以明確診斷(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。

推薦意見4：TCD、EEG等其他檢查的必要性需結(jié)合患者的整體病情綜合評(píng)估(弱推薦，B級(jí)證據(jù))。

(三)手術(shù)計(jì)劃

1. 血腫定位及靶點(diǎn)確定：根據(jù)影像學(xué)資料，構(gòu)建出患者頭部的三維圖像，確定最優(yōu)充分引流血腫位置(一般為血腫的底部)作為手術(shù)靶點(diǎn)[8]。這是手術(shù)穿刺和引流的精確目標(biāo)?？紤]到腦干結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，靶點(diǎn)確定需特別謹(jǐn)慎，以確保手術(shù)路徑的安全性和有效性。

2. 手術(shù)路徑規(guī)劃：腦干血腫穿刺路徑設(shè)計(jì)應(yīng)遵循就近及功能損傷最小原則，具體包括以下幾點(diǎn)[21]：(1)手術(shù)穿刺路徑最短，在靶點(diǎn)和血腫離腦干表面最表淺點(diǎn)之間的連線，向外延伸為最佳的手術(shù)入路。(2)穿刺路徑應(yīng)盡量避開腦干重要傳導(dǎo)束和核團(tuán)。(3)盡量與血腫最長徑相吻合，沿著血腫長軸容易較徹底抽除腦干內(nèi)血腫。(4)對(duì)于腦干出血破入第四腦室或腦池者，可抽出第四腦室血腫并沿腦干內(nèi)出血的破口進(jìn)入血腫腔，而不再另在腦干表面做新的穿刺口。(5)選擇腦干表面無供血?jiǎng)用}和引流靜脈的安全區(qū)設(shè)計(jì)穿刺路徑。(6)避開橫竇、乙狀竇等血管結(jié)構(gòu)。(7)有條件的單位可通過多模態(tài)影像融合技術(shù)輔助規(guī)劃穿刺路徑，最大程度降低神經(jīng)血管等的穿刺損傷；如通過術(shù)中實(shí)時(shí)影像技術(shù)，可實(shí)時(shí)顯示穿刺管頭端到達(dá)的位置以及血腫抽吸引流后的效果，并根據(jù)實(shí)時(shí)影像技術(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整路徑，以提高血腫清除率[22]。

手術(shù)機(jī)器人提供自動(dòng)路徑設(shè)計(jì)模塊，結(jié)合患者的影像數(shù)據(jù)(如CT或MRI)，可自動(dòng)計(jì)算出最優(yōu)的手術(shù)路徑，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行后期人工微調(diào)可進(jìn)一步減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)正常腦組織的損傷。特別考慮以下情況：(1)個(gè)性化定制：根據(jù)每位患者的具體情況，如血腫位置、大小、形態(tài)以及周圍結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，提供個(gè)性化的手術(shù)路徑規(guī)劃。這有助于確保手術(shù)過程中的精準(zhǔn)性和安全性，提高手術(shù)效果。(2)路徑優(yōu)化：在保證避開重要結(jié)構(gòu)的前提下，盡量選擇距離血腫中心最短、操作最便捷的路徑。這有助于縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。

推薦意見5：手術(shù)路徑的選擇應(yīng)以安全性和有效性為原則，以充分引流血腫為目標(biāo)，在保證避開重要結(jié)構(gòu)的前提下，盡量選擇距離血腫中心最短、操作最便捷的路徑(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

(四)腦干血腫穿刺步驟及注意事項(xiàng)

1. 手術(shù)導(dǎo)航與注冊(cè)：(1)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備：啟動(dòng)神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，確保手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)功能正常。將患者的影像學(xué)資料導(dǎo)入手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，進(jìn)行三維重建和手術(shù)規(guī)劃。(2)麻醉與體位：患者全身麻醉后，根據(jù)血腫位置、形狀及穿刺路徑采取適當(dāng)體位(仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位)，頭部用頭架固定，便于暴露手術(shù)部位，確保其在手術(shù)過程中體位穩(wěn)定。(3)手術(shù)導(dǎo)航注冊(cè)與校準(zhǔn)：不同型號(hào)的神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人在進(jìn)行注冊(cè)時(shí)采用的方式各有差異，其核心原理是機(jī)器人通過識(shí)別特定的特征信息來完成三維空間坐標(biāo)的注冊(cè)。常見的注冊(cè)方式包括骨性標(biāo)記注冊(cè)、激光表面識(shí)別注冊(cè)、光學(xué)注冊(cè)以及框架注冊(cè)等。各醫(yī)療中心需根據(jù)機(jī)器人系統(tǒng)的具體型號(hào)需求選擇最佳的注冊(cè)方式，通過在患者頭部粘貼金屬標(biāo)記點(diǎn)，建立空間映射關(guān)系。使用手術(shù)機(jī)器人的智能機(jī)械臂對(duì)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行注冊(cè)和校準(zhǔn)，確保手術(shù)機(jī)器人與患者頭部的精確對(duì)應(yīng)。確保注冊(cè)誤差在1 mm以內(nèi)，超出時(shí)需重新注冊(cè)。(4)穿刺路徑模擬與確認(rèn)：在手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，模擬手術(shù)路徑和穿刺過程，確保手術(shù)規(guī)劃的準(zhǔn)確性和機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡的安全可行性。模擬完成后啟動(dòng)手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂，標(biāo)記患者頭部鉆孔引流的入顱點(diǎn)，機(jī)械臂返回消毒位，隨后以入顱點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)長2~3 cm的手術(shù)切口，若通過活檢針進(jìn)行穿刺抽吸也可不植入引流管，此時(shí)切口僅3 mm即可。對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪無菌巾后進(jìn)行手術(shù)。

推薦意見6：確保手術(shù)過程中患者體位穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)器人型號(hào)及導(dǎo)航系統(tǒng)正確、規(guī)范操作，確保手術(shù)規(guī)劃的準(zhǔn)確性和機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡的安全可行性(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

2. 術(shù)中操作流程：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，將帶導(dǎo)針的適當(dāng)型號(hào)引流管(如8F或10F)沿預(yù)定穿刺路徑和深度緩慢穿刺至靶點(diǎn)位置。引流管的選擇要考慮到長度、直徑、側(cè)孔的位置等因素，可通過適當(dāng)增加側(cè)孔數(shù)量來提高抽吸效率。使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫液，抽吸時(shí)注意控制抽吸速度和力度，保持適當(dāng)壓力(注射器1 mL容積負(fù)壓)，遇抽吸困難時(shí)可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)引流管或更換抽吸位置，也可以采用先置入活檢針或血腫碎吸針等硬性引流管，碎吸血腫等方法[8]；當(dāng)血腫靠近第四腦室，少量抽吸血腫后引流管與腦室相通而抽出腦脊液時(shí)，可以通過旋轉(zhuǎn)引流管側(cè)孔位置進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中可根據(jù)血腫清除情況調(diào)整穿刺深度，以確保血腫充分引流。根據(jù)術(shù)中抽吸的血腫量或者術(shù)中CT掃描判斷血腫大部分或完全清除后，把軟質(zhì)引流管留置在血腫腔靶點(diǎn)位置(一般為血腫最低處)，妥善固定引流管，避免脫落或移位，引流管外接引流裝置并保持引流通暢(如術(shù)中血腫清除滿意，術(shù)后也可不留置引流管)。

推薦意見7：使用帶有刻度的8F或10F引流管，5 mL注射器(1 mL容積負(fù)壓)緩慢抽吸血腫液(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))；根據(jù)血腫清除情況調(diào)整穿刺深度(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。

3. 術(shù)后處理階段：(1)頭部CT復(fù)查與評(píng)估：手術(shù)完成后立即復(fù)查頭顱CT或MRI以確認(rèn)血腫清除情況及引流管位置。對(duì)患者進(jìn)行全面的神經(jīng)功能評(píng)估，了解手術(shù)效果及預(yù)后情況。根據(jù)血腫引流情況，經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶或其他溶血藥物的生理鹽水[(1~5)萬U溶于2 mL生理鹽水內(nèi)]，夾閉保留2 h后開放引流。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫量≤3 mL時(shí)拔除引流管[8]。(2)重癥監(jiān)護(hù)：將患者送入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切觀察和治療護(hù)理。給予控制血壓、保護(hù)胃黏膜、保持呼吸道通暢、維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)酸堿平衡、防治并發(fā)癥等措施，監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案和護(hù)理措施。在引流管拔除前保持引流管通暢，定期記錄引流量和性狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥。(3)后續(xù)治療與康復(fù)：根據(jù)患者情況給予抗炎、止血、抑酸及支持治療等后續(xù)措施。定期復(fù)查頭顱CT或MRI以評(píng)估血腫吸收情況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括物理治療、言語治療、心理治療等，以促進(jìn)患者早日康復(fù)并提高生活質(zhì)量[23]。對(duì)患者家屬或護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)正確的生活方式和用藥方法。定期隨訪患者，及時(shí)調(diào)整治療方案并提供必要的支持。

推薦意見8：術(shù)后通過影像學(xué)檢查明確血腫清除情況，必要時(shí)向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶等溶血藥物的生理鹽水，夾閉保留2 h后開放引流。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫量≤3 mL時(shí)拔除引流管(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

推薦意見9：術(shù)后制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括對(duì)家屬或護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)正確的護(hù)理方式(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

4. 注意事項(xiàng)：(1)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：手術(shù)規(guī)劃過程中需與麻醉醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同制定全面的手術(shù)和術(shù)后管理方案。(2)術(shù)中監(jiān)測：在手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。注意觀察患者的瞳孔、肢體活動(dòng)及意識(shí)狀態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。(3)應(yīng)急預(yù)案制定：針對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案和搶救措施，確保手術(shù)過程中的安全。(4)醫(yī)患溝通：在手術(shù)前及時(shí)與患者家屬溝通手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等信息，取得其理解和支持。

三、腦干血腫的圍手術(shù)期管理

由于具有手術(shù)指征的PBSH患者意識(shí)常呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀態(tài)，故圍手術(shù)期需合理有效地管理血壓、引流管、氣道及肺部，做好主要并發(fā)癥的防治工作和術(shù)后康復(fù)治療工作。

(一)血壓管理

PBSH患者常常合并高血壓，圍手術(shù)期對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)積極調(diào)控血壓。急性腦出血試驗(yàn)表明：在腦出血后6 h內(nèi)收縮壓快速降低至<140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)是安全的。對(duì)于收縮壓為150~220 mmHg，同時(shí)無急性期血壓治療禁忌證的腦出血患者，發(fā)病6 h內(nèi)強(qiáng)化降低收縮壓有可能限制血腫擴(kuò)大，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[24]。根據(jù)《中國卒中患者高血壓管理專家共識(shí)》及美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)《自發(fā)性腦出血診療指南(2022版)》推薦意見，PBSH圍手術(shù)期血壓管理應(yīng)遵循全程、持續(xù)、平穩(wěn)控制的原則[25-26]。

推薦意見10：整個(gè)圍手術(shù)期都應(yīng)重視血壓的控制和管理，確保持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，收縮壓盡可能穩(wěn)定在120~140 mmHg(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

(二)氣道及肺部管理

具有手術(shù)指征的PBSH患者，應(yīng)積極行氣管插管以保證呼吸道通暢，同時(shí)置入鼻飼管保持胃腸減壓以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于GCS評(píng)分≤5分且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣>7 d的患者應(yīng)在48 h內(nèi)行氣管切開以改善預(yù)后[27-28]。對(duì)于合并呼吸衰竭需使用呼吸機(jī)治療的患者，需重點(diǎn)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，通過圍手術(shù)期痰培養(yǎng)或二代測序早期識(shí)別病原體，針對(duì)性使用抗生素[29-30]。需定期行影像學(xué)檢查監(jiān)測肺部病變情況，同時(shí)觀察痰液性狀、體溫及血象指標(biāo)[31-32]。

推薦意見11：PBSH患者術(shù)后在血壓控制平穩(wěn)的前提下早期(48 h內(nèi))行氣管切開，盡可能降低肺部感染率，防止腦組織受到缺氧損害，減少抗生素使用時(shí)間。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助治療，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，根據(jù)動(dòng)態(tài)痰液培養(yǎng)藥敏結(jié)果盡早啟動(dòng)針對(duì)性抗生素治療(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

(三)引流管管理

腦干出血術(shù)后引流管管理至關(guān)重要。術(shù)后需通過CT確認(rèn)引流管位于血腫腔內(nèi)，并定期檢查其通暢性，詳細(xì)記錄引流液性狀以評(píng)估療效。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流口清潔并定期更換敷料，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要指導(dǎo)陪護(hù)人員在患者被動(dòng)活動(dòng)時(shí)觀察引流管的位置，防止引流管移位或受壓。拔管時(shí)機(jī)應(yīng)綜合臨床及影像學(xué)結(jié)果，通常在術(shù)后1~3 d進(jìn)行，留置時(shí)間盡量不超過7 d，操作需輕柔并做好消毒包扎。拔管后仍需密切監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)功能及穿刺部位情況。

推薦意見12：術(shù)后應(yīng)確保引流管通暢，避免堵塞，保持引流管出口處的清潔并定期更換敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求以減少感染風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。術(shù)后根據(jù)影像學(xué)結(jié)果綜合評(píng)判拔管指征，引流管留置盡量不超過7 d，具體留置時(shí)間可根據(jù)血腫引流等情況綜合考慮(強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù))。

(四)主要并發(fā)癥防治

腦干出血的常見并發(fā)癥為應(yīng)激性潰瘍、呼吸改變、高熱、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、腎功能不全、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、神經(jīng)源性肺水腫、肺部感染、顱內(nèi)再出血、腦積水形成，甚至多器官功能障礙或衰竭。圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)及血?dú)獠⒄{(diào)整補(bǔ)液方案，在控制血壓的同時(shí)保證器官灌注，定期檢測肝腎功能指標(biāo)[33-34]。長期臥床患者需定期行下肢血管超聲篩查深靜脈血栓，經(jīng)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后可考慮抗凝治療[35-36]。

推薦意見13：PBSH圍手術(shù)期應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦部以外其他器官及系統(tǒng)指標(biāo)變化，綜合管理綜合治療(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

(五)康復(fù)治療

腦干出血患者經(jīng)積極手術(shù)治療后，雖然增加了存活的概率，但多數(shù)患者仍長期昏迷或者遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，故在生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。高壓氧治療可以增加腦組織的氧供應(yīng)，改善腦組織的代謝環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。中醫(yī)針灸理療可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和氣血，改善患者的神經(jīng)功能和身體狀況。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如經(jīng)顱磁刺激、脊髓電刺激、腦深部電刺激可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[37-39]。機(jī)器人輔助與腦機(jī)接口技術(shù)的發(fā)展和日趨成熟，實(shí)現(xiàn)了大腦和設(shè)備之間的信息交流，可提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)性[40-41]。神經(jīng)再生技術(shù)，如干細(xì)胞移植可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生和修復(fù)，改善患者的神經(jīng)功能[42-43]。這些新技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用在促進(jìn)腦干出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有重要價(jià)值。針對(duì)患者神經(jīng)功能缺失情況，制定傳統(tǒng)康復(fù)模式與新技術(shù)相結(jié)合的個(gè)性化康復(fù)方案可使患者最大程度獲益。

推薦意見14：PBSH術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，根據(jù)患者神經(jīng)功能缺失情況早期啟動(dòng)個(gè)性化康復(fù)治療及訓(xùn)練方案(強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù))。

四、臨床療效分析

有7項(xiàng)回顧性研究分析了機(jī)器人輔助治療PBSH的療效，1項(xiàng)研究介紹了ROSA輔助治療PBSH的心得體會(huì)，共包含PBSH患者201例。7項(xiàng)研究中3項(xiàng)設(shè)置了保守治療對(duì)照組，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助治療PBSH可顯著降低患者死亡率(表3)。

五、手術(shù)機(jī)器人輔助下PBSH穿刺引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)

(一)手術(shù)微創(chuàng)

神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人在PBSH治療中可依據(jù)病變形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)穿刺路徑，術(shù)中顯著減少患者手術(shù)創(chuàng)傷[47]。許峰等[44]通過回顧分析33例高血壓腦干出血病例資料，對(duì)比機(jī)器人輔助治療腦干出血和傳統(tǒng)框架輔助治療腦干出血的療效發(fā)現(xiàn)，無論是在血腫清除率、手術(shù)時(shí)間還是術(shù)后拔管時(shí)間等方面，機(jī)器人輔助治療組均優(yōu)于框架立體定向輔助治療組。

(二)定位精準(zhǔn)

手術(shù)機(jī)器人輔助治療能提高靶點(diǎn)定位的精準(zhǔn)性。甄雪克等[48]通過統(tǒng)計(jì)分析靶點(diǎn)精確度誤差，提示使用神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助立體定向顱內(nèi)深部電極置入術(shù)具有較高的精確度，顱內(nèi)電極置入術(shù)中靶點(diǎn)誤差為(2.1±1.2) mm。徐力等[49]研究結(jié)果顯示神經(jīng)外科醫(yī)療機(jī)器人Remebot引導(dǎo)下無框架立體定向活檢手術(shù)總體靶點(diǎn)精確度誤差為(1.510±0.636) mm。

(三)操作便捷

雖然基于立體定向框架系統(tǒng)治療PBSH同樣具有一定的精準(zhǔn)度，但具有手術(shù)指征的PBSH患者多為昏迷患者，術(shù)前戴框架過程相對(duì)繁瑣，而且在進(jìn)行血腫穿刺時(shí)可能存在框架遮擋問題。神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人可有效避免上述不利情況。此外，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人術(shù)中操作方便，只需點(diǎn)擊相應(yīng)按鍵機(jī)械臂即可按術(shù)前手術(shù)計(jì)劃到達(dá)指定穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)處切開長2~3 cm手術(shù)切口。

關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號(hào)：專治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識(shí)，追求文明生活!

來源：中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志