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內(nèi)容提要

從歷史的發(fā)展來看，明清時期的醫(yī)病關(guān)系已日趨緊張，病家對醫(yī)者普遍不信任。為了免招怨懟，多數(shù)醫(yī)家在行醫(yī)過程中不得不盡量迎合病家的心意。這一時期發(fā)生的醫(yī)病糾紛，多數(shù)在民間即已得到解決，進入官府形成醫(yī)訟的案件并不多見。至于醫(yī)病糾紛之所以沉寂的原因，除與該時期醫(yī)病關(guān)系的特征聯(lián)系密切外，還與時人的運命觀念、缺乏必要的社會載體等傳統(tǒng)質(zhì)素休戚相關(guān)。對明清時期醫(yī)病糾紛的梳理，不僅對重新審視這一時期的醫(yī)病關(guān)系大有裨益，也為理解民國醫(yī)訟案提供了諸多的歷史參照。

關(guān)鍵詞：明清時期 醫(yī)病糾紛 特征 成因

晚近以來，伴隨著疾病醫(yī)療社會史研究的不斷深入，醫(yī)病關(guān)系史亦逐漸進入史家的視野。從現(xiàn)有研究來看，歐美、中國臺灣學(xué)者的開拓之功不容抹殺。如英籍學(xué)者古克禮(Christopher Cullen)對明代醫(yī)病關(guān)系的透視、中國臺灣學(xué)者張哲嘉對光緒慈禧帝后醫(yī)案的論析、祝平一對清代江南地區(qū)醫(yī)病關(guān)系的探討、蔣竹山對明代祁彪佳家族醫(yī)病關(guān)系的揭示、雷祥麟對傳統(tǒng)醫(yī)病關(guān)系在民國時期轉(zhuǎn)型的討論等等，都將相關(guān)研究推向了一定的高度。總體而言，目前有水準(zhǔn)的研究多集中于明清時期，前近代醫(yī)病關(guān)系的基本特征已清晰可見。

由于醫(yī)病關(guān)系史的開展仍處于開拓、摸索階段，諸多領(lǐng)域尚有深入開掘的必要。其中，前近代的醫(yī)病糾紛就是一個非常值得探討的問題。從古克禮、祝平一等人的研究可知，明清時期的病家對醫(yī)者普遍不信任，那么醫(yī)家如何來因應(yīng)這種新型的醫(yī)病關(guān)系，以及一旦發(fā)生糾紛后又如何處理，我們依然不甚了了。此外，相對于民國時期醫(yī)訟案的日甚一日，明清時期的醫(yī)訟卻并不多見。對此，又當(dāng)如何來理解？類此種種問題，學(xué)界仍無專文探討。通過對明清時期醫(yī)病糾紛的探析，不僅能夠?qū)η敖尼t(yī)病關(guān)系予以新的考量，而且也為近代醫(yī)訟案的大量發(fā)生提供諸多的歷史參照。

清代北京民生

一、明清時期醫(yī)病關(guān)系的緊張趨向

明清時期的醫(yī)病關(guān)系雖然總體上仍然未脫離其傳統(tǒng)特色，但與前代相比卻發(fā)生了很大變化。沈一貫在為明代醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》所做的序中，便曾將當(dāng)時的醫(yī)病關(guān)系作過精辟的對比與概括。

古者人專師，師專法，師秘而不忍傳，學(xué)者久而后可得。然且齋戒以將之，盟誓以信之，誠而聽之，終而守之。其治人也，一意攝志，罔敢二三。故病者之聽夫醫(yī)，猶聽神明，正反從逆，惟其所用，至割皮解肌浣腸刳骨不惜，醫(yī)誠良而聽之誠是也。今醫(yī)師遍天下而不攻，學(xué)者亟求食而不能盡其術(shù)。病者疑信半而姑聽命焉，而又以好全惡危之心待之。病非在皮膚，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而醫(yī)不敢聚毒以盡其技，況敢言割皮解肌浣腸刳骨之難乎？故天下不尊醫(yī)，而醫(yī)亦不自尊。

從沈一貫的話中可知，至遲自明代中后期始，病人對醫(yī)生的不信任以及醫(yī)、病之間的疏離感就已很強烈。醫(yī)病關(guān)系之所以發(fā)生如此之大的變化，實與這一時期特定的歷史文化背景直接相關(guān)。大體來看，伴隨著醫(yī)藥學(xué)知識社會化的進一步發(fā)展，明清時期的醫(yī)生已漸趨成為一種開放的職業(yè)。特別是在文化程度較高的江南地區(qū)，只要能夠讀書識字、誦讀湯頭歌訣，即能懸壺于世、開局行醫(yī)。在國家與社會缺乏有效的權(quán)威宰制下，導(dǎo)致行醫(yī)者構(gòu)成日益復(fù)雜。多數(shù)醫(yī)家操持醫(yī)業(yè)純粹是為謀生，醫(yī)術(shù)上沒有任何保證，難免給醫(yī)病關(guān)系的惡化帶來影響。

衡量醫(yī)病關(guān)系緊張與否的標(biāo)準(zhǔn)無疑有多種，醫(yī)家形象的好壞顯然是重要標(biāo)準(zhǔn)之一。在一個多數(shù)醫(yī)家并不以治病救人為宗旨的時代，醫(yī)家的社會形象勢必會大打折扣。明、清之世醫(yī)家的社會形象已非常之差，痛斥乃至丑詆醫(yī)者的文字比比皆是。比如，在《履園叢話》中，錢泳繪聲繪色地記述了一個“狗醫(yī)”的故事。故事的主人公姓姜，浙江慈溪人，“頗知醫(yī)理”。但每次出診，必然帶著一條狗。因為這條狗不僅“知內(nèi)外科，而又兼婦人科”，曾幾次三番在關(guān)鍵時刻糾正姜姓醫(yī)者治療上的過誤之處。后來，“狗忽亡去，不知所之”。姜在連連慨嘆“吾道其衰”后，不久辭世。在此，一位“頗通醫(yī)理”的醫(yī)家竟然比不上一條狗，錢氏的用意是顯而易見的。特別是在故事的最后，錢氏更是直接指斥那些“舟輿出入，勒索請封，若有定價而卒無效驗或致殺人者”真是“狗彘之不若”，將批判的矛頭指向了多數(shù)的醫(yī)家。檢視明清時期的文集、筆記與小說，對醫(yī)家進行類似于錢泳式的鞭撻故事多有載記。當(dāng)然，上述故事的真實性或可待考，但其所反映時人對于行醫(yī)者的觀感當(dāng)屬實情。

對庸醫(yī)單純進行言語上的嘲諷與鞭撻，甚至丑化其社會形象，固然能泄一時之憤，但無法為病家?guī)韺嵸|(zhì)的收益。特別是在病人遭遇疾患，延請醫(yī)家來診之時，如何判斷對方能否勝任，顯然需要一套較為“實際”的方式。一般來看，為了自身的健康與生命安全，多方試醫(yī)、頻頻換醫(yī)，是該時期的病家所普遍采用的方法。不過由于醫(yī)藥學(xué)知識的缺乏，難免帶有很大的盲目性。有鑒于此，一些名醫(yī)也紛紛站出來獻計獻策，為病家擇醫(yī)指示津梁。明后期著名醫(yī)家蕭京就是較為突出的一個。

在《軒岐救正論》中，蕭京指出世間“醫(yī)之明脈者，蓋千百不一二數(shù)也”，因此若想鑒別醫(yī)之高下，“唯有試之一法”。在“試醫(yī)”的方法上，蕭京主張病人在延請醫(yī)者至家時，“切勿預(yù)言病癥”，須先令醫(yī)家“診脈，察色，聞聲”，再靜聽醫(yī)家言說此病之陰陽虛實。一旦醫(yī)家“言下十應(yīng)二三，便稱國手”，“吾方告以得病之由，起居順逆，飲食喜惡，病期久近，備詳勿諱”。醫(yī)家開方時，病家也要注意，一定要問他所開之藥主治何癥、病期修短等等。這樣做的目的便在于“看他學(xué)問淺深，見識高下，果屬明良，信心任之無虞。設(shè)有不愈，非醫(yī)之咎者?！?/p>

從以上所引述的內(nèi)容來看，蕭京的建議不可謂不善，但這樣的建議恐怕只適應(yīng)于士紳階層中對醫(yī)學(xué)有過一定修習(xí)之人；對于普通百姓來說，難免就有些要求過高了。職此之故，明代醫(yī)者裴一中提出了自己更為實用而簡捷的方法，“擇醫(yī)療病，不在臨時，而在平時。能于平日知得深，信得確，則臨病相延，不患不濟事也?！辈贿^，從后世醫(yī)家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜審慎擇醫(yī)的情形來看，似乎這些言論并沒有對一般大眾產(chǎn)生多大的影響。病家一旦生有疾患，病勢危急時，還是有病亂投醫(yī)。甚或醫(yī)療效果緩慢時，又頻頻換醫(yī)，所謂“世之延醫(yī)治病，往往求甚速效，更易醫(yī)者，雜投方藥而病轉(zhuǎn)增劇，蓋比比然矣”。如此一來，不但對病人的康復(fù)大大有礙，還會對醫(yī)生掣手掣腳，給病患的治療帶來負面影響。

如若說病家的盲目擇醫(yī)、頻繁換醫(yī)尚不足說明醫(yī)病關(guān)系的緊張，那么當(dāng)病家在延請眾多醫(yī)家到場而診療意見不一時，病家的無助、惶惑乃至孤注一擲，則平添了一抹悲壯的色彩。每值此情形，一些病家百般無計，只得求助于鬼神，將生命托之于冥冥的上蒼。有的病家僥幸選對藥方得以痊愈。如明代醫(yī)家孫一奎為王文川之子治傷食病，在服用草頭藥還是保和丸上，孫氏與其他醫(yī)者產(chǎn)生異議，“議草頭藥者十九，而孫君獨非之”。王文川不知所措，無奈之下遂“決于神”，“神允孫君，服果有效”。有的病家則因選錯方案，一藥而斃。《續(xù)名醫(yī)類案》中載有一名叫施幼升的人，以賣卜為業(yè)，“術(shù)頗靈驗”。一日不慎患上時疫，遂多方延醫(yī)。不料所請諸醫(yī)意見不一，起初所延兩醫(yī)，“一曰陰癥，一曰陽癥”；再延一醫(yī)，又指為“陰毒”；“又三醫(yī)續(xù)之，皆曰陰癥”。面對醫(yī)家的眾說紛紜，“妻乃惶惑”。最終，病者自言“何不卜之神明？”結(jié)果卜得“陰吉陽兇”，因議陰癥的醫(yī)者居多，乃服附子湯，“下咽如火，煩躁之極”。病者于是慨嘆“吾已矣，藥之誤也”，“不逾時竟殞?！币粋€以占卜為生的人，最后死在占卜之上，雖然頗有些諷刺意味，但讀來還是讓人不勝唏噓。

清代牙科醫(yī)生

二、醫(yī)者的規(guī)避責(zé)任

即使在科學(xué)日趨昌明的當(dāng)下，由于疾病的復(fù)雜性，醫(yī)家在診療過程中仍不免有這樣那樣的過失，百分之百的治愈率仍然不能實現(xiàn)。在醫(yī)療技藝有限的傳統(tǒng)社會，醫(yī)家的治愈率更不待言。幾乎成了神醫(yī)代名詞的醫(yī)家扁鵲，面對病家譽美其有起死回生之能時，仍不免自謙“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳”。西漢名醫(yī)淳于意，在上奏漢文帝關(guān)于自己“診病決生死，能全無失乎”的條陳時，仍有“時時失之”之慨。名醫(yī)尚且如此，一般醫(yī)家也便可想而知。不過，有限的治愈率并未給這些醫(yī)家的繼續(xù)施診帶來任何負面影響，當(dāng)時醫(yī)家對此似也并無多少顧忌。其原由便在于彼時相對融洽的醫(yī)病關(guān)系，用沈一貫的話說“病者之聽夫醫(yī)，猶聽神明”。然而，時至明清，面對上述的那樣一種復(fù)雜而敏感的醫(yī)病關(guān)系，特別是在病家掌控主動權(quán)隨時能夠換掉醫(yī)家的前提下，無論是一般醫(yī)者還是顯赫一方的名醫(yī)，顯然都不得不認真對待，謹慎因應(yīng)。

為了獲取病家的信任，同時也為了在危機時刻擺脫責(zé)任，大多數(shù)醫(yī)家在診療過程中往往投病家之所好，極力迎合病家的心意。例如，乾隆年間，江南地區(qū)藥補之風(fēng)盛行，上至達官顯貴，下至普通小民，一旦罹有疾患，往往聞“用參附則喜，用攻劑則懼”，乃至到“雖服參附而死，則委之于命”的地步。在這種盲目“尚補”的風(fēng)習(xí)中，無論是何疾病，醫(yī)家都要以一定的參附入藥才能令病家滿意。不然“用而不遵，在父為不慈，在子為不孝，在夫婦昆弟為忍心害理，并有親戚朋友責(zé)罰痛罵”。如此一來，“醫(yī)者全無一念，輕將人參立方”，“即使明知無益，姑以此塞責(zé)?！?/p>

相對于一般醫(yī)者的模糊施治，敷衍塞責(zé)來說，對于有著一定的道德操守，以治病救人為職志，以拯危濟困為使命的名醫(yī)來說，事情就不這么簡單了。身為一名名醫(yī)，徐大椿敏銳地感覺到身處其間的困境。他指出，名醫(yī)聲價甚高，敦請不易。病家輕小之疾，一般不會輕易造訪。一旦延請，則“其病必遷延日久，屢易醫(yī)家，廣試藥石，一誤再誤，病情數(shù)變，已成壞癥。”而名醫(yī)也無回天之術(shù)，但由于負有盛名，往往被病家所望甚厚。如若病癥斷然必死，明示以不治之故，然后飄然而去，“猶可免責(zé)”；如果病者尚有生機一線，醫(yī)家“若用輕劑以塞責(zé)，致病人萬無生理，則于心不安”，若用重劑背水一戰(zhàn)，萬一不效，則“謗議蜂起，前人誤治之責(zé)，盡歸一人”。因此，他提出“名醫(yī)不可為”。

基于同樣心理，部分醫(yī)家提醒同道應(yīng)通權(quán)達變，善于自保。明代名醫(yī)張景岳鑒于“人事之變莫可名狀”，呼吁醫(yī)家要“見機自保”。即使臨診時成竹在胸，“也須明哲毋招怨”。特別是“于縉紳之間，尤當(dāng)加意”，“蓋恐其不以為功而反以為罪，何從辯哉？”清代醫(yī)家俞廷舉同樣提示同道宜心存定見，知道進退，“凡醫(yī)唯深信我者，方可任其責(zé)，否則朝陳暮李，早更夕改，彼既信我不專，我即引以自退，恐他人敗事，咎歸于我，悔之晚矣。”為了避免招怨，多數(shù)名醫(yī)明哲保身，久而久之，遂催生出了一種“時弊”，即“凡遇疾病危險，諸醫(yī)會集，其中學(xué)術(shù)平常者，不過輕描淡寫而已。識見高明者，若欲另立意見，惟恐招人嫉妒。萬一不效，又慮損名，瞻前顧后，亦是大同小異了事。”當(dāng)然，也有時人呼吁醫(yī)家不要顧及太多，以免形格勢禁。如上文所言裴一中，在指責(zé)當(dāng)世醫(yī)者“皆重惜名譽”，從而多對病者投以“輕平之劑”以邀功避罪后，便主張“真心救世”的醫(yī)家，“必慨然以死生為自任，當(dāng)寒則寒，當(dāng)熱即熱，當(dāng)補即補，當(dāng)攻即攻，不可逡巡畏縮而用不寒不熱不補不攻，如諺云‘不治病不損命之藥’?！?/p>

然而，揆諸明清之世，能有此擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)家并不多。即使醫(yī)家對深危之疾穩(wěn)操勝券，下定決心予以醫(yī)治，也需有很大魄力。比如，陸以湉曾言其里某鄉(xiāng)農(nóng)患病喘十余日，服藥不效，乃登門求診于張云寰。適張氏外出，其子鐵葫亦通醫(yī)理，且膽識過人，遂令鄉(xiāng)農(nóng)服小青龍湯。鄉(xiāng)農(nóng)面有難色，鐵葫乃曰“服此藥二劑，仍不得臥者，余甘任其咎?！编l(xiāng)農(nóng)去，“家人訝其失言”。鐵葫則胸有成竹，解釋說：“彼喘而延至十余日不死，非實癥不能，又何疑焉？”果然，數(shù)日后，“鄉(xiāng)農(nóng)復(fù)來，則病果廖矣?！痹偃纾宕t(yī)家王孟英，為張德祥之孫治腿疾。時群醫(yī)畢集，但在是否用刀割治上眾說紛紜，意見不一，“或決之立斃，或決之成廢”。只有王孟英一人力主割治，但惑于群醫(yī)之言，病家“一家數(shù)十口猶執(zhí)不可”。王孟英只得指誓發(fā)愿，“若決之而斃，吾償其命可也。眾皆咂舌不敢言，遂決之?！苯Y(jié)果，病人“三日后吃飯，四十日收功。”

與張鐵葫、王孟英相比，部分醫(yī)家雖成竹在胸，但因其在診治過程中我行我素，并無順從病家心意，即使治愈病人也并不會贏得病家的贊許。在明末清初醫(yī)家喻昌的《寓意草》中，即載有很多的案例。如某病患患膈氣，二十余日不曾進食。經(jīng)診，病人“尺脈已絕”，二便“自病起至今，從未一通?！蓖刂杏猩茮Q生死之醫(yī)，推定病人必?zé)o生理。然而喻昌認為，病人病勢雖然沉重，但尚不至死，決意緩緩施治。診之月余，病人全無大便。病家心急，多次催促喻昌為之通便。喻昌并不以為然，仍然按照己意施診。結(jié)果病人全家“咸以余為不情……但未至發(fā)聲相詈耳?！焙髞聿∪丝涤〖也⒉桓兄x喻昌，反而私下竊議“一便且不能通，曷貴于醫(yī)耶？”對此，喻昌不得不慨嘆，“余之投誠而行，以全人夫妻子母，而反以得謗也。豈有他哉，惟余得謗，當(dāng)世之所謂醫(yī)者，然后乃得名耳?！逼淞x憤、無奈之情，溢于言表。

如果醫(yī)家對治愈病人之疾并沒有把握，仍然去努力救治，那結(jié)局會如何呢？清代名醫(yī)吳瑭便是一個例子。據(jù)載，吳氏臨癥，“雖遇危疾，不避嫌怨”。每當(dāng)有被醫(yī)家貽誤或治壞的病人送去求診時，吳氏多不肯辭，仍要多方救治，不過病人“往往一藥而斃”。吳氏也便由此落得了個“頗有殺人之名”的壞名聲。

三、醫(yī)病糾紛的發(fā)生與解決

在我國古代，能否憑脈斷人生死往往是判別醫(yī)家水準(zhǔn)高下的一項重要標(biāo)準(zhǔn)。名醫(yī)為人治病，對于病者能否康愈，在診斷后心中即會有一比較明了的認識。如病入膏肓，則往往會言稱不治，飄然而去。這在現(xiàn)在看來，顯然未盡醫(yī)家職責(zé)，但在當(dāng)時卻無可厚非。其實，對于名醫(yī)來說，即使有的病者被治壞或治死，恐怕也只有行家里手才能夠知曉。何況名醫(yī)有著相當(dāng)?shù)穆曌u與威望，普通百姓能否延請得到都是一個問題，更不用設(shè)想要他們?nèi)ベ|(zhì)疑醫(yī)家的治療效果了。對此，清代醫(yī)家張志聰說的最為直白，“病家延請惟艱，幸而至之，焉敢論其是非。即服藥有誤，反歸于死者之命。”因此，名醫(yī)與病家間發(fā)生醫(yī)療糾紛，在古代應(yīng)不多見。相對而言，明清時期的醫(yī)病糾紛，往往多發(fā)生在時人所謂的“時醫(yī)”、“福醫(yī)”和“庸醫(yī)”身上。因為，這些人大多并不鉆研醫(yī)學(xué)技能，只靠記取簡單的湯頭歌訣便悍然為人治病。因偶然機運暴得大名，畢竟能力有限難免有捉襟見肘的時候。此外，與聲勢顯赫、醫(yī)技嫻熟的名醫(yī)相比，一名剛剛掛牌、籍籍無名的醫(yī)家，也很容易招致病人的不信任，進而引發(fā)糾紛。從現(xiàn)有資料來看，醫(yī)病間齟齬的發(fā)生，大多又與醫(yī)家診療后的“即時療效”直接相關(guān)。這一時期的筆記、小說、文集與醫(yī)籍，為我們提供了相關(guān)的信息。

在明末清初小說《壺中天》中，在名醫(yī)龔西園尚未發(fā)跡之時便曾有過被病家登門“問罪”的經(jīng)歷。糾紛起因于病人服藥后反應(yīng)非常明顯，“原是虎一樣的人”，“到今朝看時，遍身浮腫”。而龔西園剛剛開業(yè)，還未累積任何聲譽和名望，不免引發(fā)了病家的猜疑。盡管龔西園堅信用藥并無過錯，但面對病家的不滿與指責(zé)，也是百口莫辯。

清乾隆年間的小說《綠野仙蹤》中亦有相類故事。當(dāng)黎氏痢疾復(fù)發(fā)之后，其女如玉將此前曾給黎氏探病的方醫(yī)士請來再次施診。哪知黎氏之病日甚一日，大可堪虞。見此情景，方姓醫(yī)士不敢再用藥，“推說家有要緊事，借此去了”。眼見黎氏病體越發(fā)沉重，如玉的表兄飛鵬遂邀來好友名醫(yī)于象蕃。當(dāng)于象蕃診過黎氏的病癥后，有一段話頗耐人尋味?！按瞬∪粼趧e家，弟即立即告退，斷不肯代先治者分責(zé)。然弟于令表兄系骨肉之交……安可坐視不救？今弟擬一陳方，此藥服下，若飲食少進，弟尚可以次序調(diào)理；若投之不應(yīng)，設(shè)有變端，弟以不肯認罪”。方姓醫(yī)士的借機離去與于象蕃的診前表白，其實都與病人病已入危，如若妄投藥劑，一旦引發(fā)變故，恐有擔(dān)負責(zé)任之虞有關(guān)。

在小說《壺中天》中，病家對療效不滿采取的是到醫(yī)者家中“問罪”的方式，這種情形在明清時期是比較普遍的。在清人西周生的《醒世姻緣傳》中，居心貪譎的瘍醫(yī)艾回子因?qū)⒁获R姓病人治死，便遭到了病人家屬群集家門，百般嘲辱。“馬義齋死了，他全家大小穿著孝，一日三遍往他(艾回子)鋪子門口燒紙哭叫，作賤了個臭死?！备猩跽?，病人家屬還會抬著尸身前往醫(yī)者家中理論。為此清政府專門頒布條文明令禁止，“若人命不先告官而乘機糾眾扛尸上門、搶財傷人者，抵償之外，亦須引例問斷。”病家與醫(yī)者之間糾紛的解決，還表現(xiàn)為經(jīng)濟賠償或物質(zhì)補償。比如馮夢龍《笑府》中的醫(yī)家因治死了小孩而為其殯殮、因治壞了人而為病家“牽麥”，等等。此外，為了平息病家的怒氣，醫(yī)家甚至不惜將女兒嫁到病家以解決糾紛。類似資料雖部分出于小說家之筆、幽默家之口，但從類似故事的大量涌現(xiàn)來看，我們認為在很大程度上是反映社會現(xiàn)實的。

當(dāng)然，畢竟人命關(guān)天，一旦醫(yī)家將病者治死并被病家抓到把柄，那后果也是比較嚴(yán)重的。不過，為保住聲譽，部分醫(yī)家在官府正式介入或裁斷前，就以金錢賠償?shù)男问酵〖宜较陆鉀Q。在陸以湉的《冷廬醫(yī)話》中便有著這樣的兩個例子。

“杭州某醫(yī)治熱病，用犀角七分，誤書七錢，服藥后胸痛氣促而殞。病家將控之官，重賄乃已?！?/strong>

　　“吾邑陳莊李氏子，夏月霍亂，延醫(yī)定方，有制半夏二錢，適藥肆人少，而購藥者眾，有新作伙者，誤以附子與之。服藥后腹即大痛發(fā)狂，口中流血而卒。李歸咎于醫(yī)，醫(yī)謂藥不誤，必有他故，索視藥渣，則附子在焉，遂控藥肆于官，饋以金乃已?！?/strong>

在《醫(yī)界鏡》中也有著類似的記載。當(dāng)貝仲英時運俱去之時，一時大意將錢塘縣一老舉人的女兒治死。老舉人雖滿腹憤恨但并不露聲色，以請仲英復(fù)診為名將其騙至家中。待仲英明白事情的底里后，為保持名譽，只得乖乖賠償老舉人一筆銀兩了事。

以上三個案例都在官府正式裁斷前就已得到解決，可見官府在類似事件上所具備的“威懾”力量。不過，如若我們將目光投向這一時期的檔案資料時，卻發(fā)現(xiàn)關(guān)乎醫(yī)訟的案件并不多見。同時，與其他案件相比，官府在處理醫(yī)訟案上，往往會表現(xiàn)出一副息事寧人的態(tài)度。

關(guān)于醫(yī)療傷害的法律條文，可上溯至唐代的《唐律疏議》。此后，宋、元、明三代雖有所增刪，但在總體上并無多少改變。清代的《大清律例》集古代法律、法規(guī)之大成，對此有著詳盡的規(guī)定。其中規(guī)定“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺，誤不如本方，因而致死者，責(zé)令別醫(yī)辨驗藥餌穴道，如無故害之情者，以過失殺人論(依律收贖，給付其家)，不許行醫(yī)。如故違本方，詐療疾病，而(增輕作重乘危以)取財物者，計賊，以盜竊論。因而致死，及因事(私有所謀害)故用(反癥之藥)殺人者，斬(監(jiān)候)”。另《大清律例會通新纂》卷二十五則載有：“庸醫(yī)殺人必其病本不致死，而死由誤治顯明確鑿者，方可坐罪。如攻下之誤而死，無虛脫之行；滋補之誤而死，無脹懣之跡，不使歸咎于醫(yī)者；其病先經(jīng)他醫(yī)，斷以不治，嗣被他醫(yī)誤治而死，行跡確鑿，雖禁行醫(yī)不治其罪，以其病屬必死也?！蓖砬逍蘼桑陉P(guān)乎醫(yī)事活動的條文上，只是新添了限制醫(yī)家行醫(yī)資格的規(guī)定：“凡未經(jīng)官署許可之醫(yī)者，處以五百元以下之罰金?！?/p>

綜合上述條文來看，如若病家委實認為醫(yī)家有誤就要拿出真憑實據(jù)，以證明死者“本不致死”。而一旦先前有醫(yī)家對死者之病情進行過診察，并下過“不治”的斷語，嗣后即使是被他醫(yī)誤治而死，也不過是取消行醫(yī)資格而已。在更多的時候，即使醫(yī)家因誤治獲罪，也不過是收贖，罰銀十二兩四錢三分。只有當(dāng)醫(yī)家見財起意蓄意謀害人時，才會依據(jù)程度之不同以盜賊論處，或以殺人問斬。

上述《冷廬醫(yī)話》中所記載的兩則未經(jīng)官府裁斷，病家即獲得賠償?shù)陌咐?，明顯與病家手中握有確鑿證據(jù)有關(guān)。不然，那就很難說了。即若無確鑿證據(jù)，官府在相關(guān)案件的裁斷上，也就很難追究醫(yī)者的責(zé)任。作為控訴方的病家，一般也就不會占有多大的優(yōu)勢了。

對此，李漁《資政新書》中的一則案例最具代表性。據(jù)載，有一個名叫萬六的醫(yī)生，為顧大的表侄陳性壽醫(yī)治牙癰。陳性壽在醫(yī)治的過程中，不幸身死。顧大對表侄之死頗為憤怒，乃“停尸醫(yī)所”，醫(yī)病雙方“互相詬詆”，最后將官司打到了縣衙。在對此案進行裁斷時，官府認為即使醫(yī)術(shù)高超有如扁鵲，也只能救治命不當(dāng)絕之人。萬六并非有扁鵲之才，又不能斷人生死于先。況且，陳性壽之病已病近骨髓，“雖司命無如之何”。所以，以“以起死肉骨者”責(zé)求萬六，顯系愚妄之舉。因此，官府判處顧大以杖刑。《資政新書》作為官僚斷案的“參考書”在明清之際廣為傳播，其影響尤為深遠。萬六一案的處理方式，被李漁編入此書中用以作為處理類似案件的范本，官府在處理醫(yī)訟案件時的基本態(tài)度已昭昭可見了。

從現(xiàn)有檔案資料來看，對醫(yī)家處罰最重的是一例庸醫(yī)診斃三命的案件。嘉慶十年，有一名叫丁二娃的人，因用藥有誤，先后毒殺張成見等三人。云南巡撫在處理此案時，審實丁二娃“并無故害之情”，乃依律以“過失殺人”論處。但因丁誤殺三人，情節(jié)嚴(yán)重，斷以“除追贖銀三分外，再加枷號三個月，杖一百，以示懲儆”的責(zé)罰。由此可見，即使丁二娃誤殺三命，官府對醫(yī)家的懲處也不過如此。不過，需加以注意的是，如若案犯借重邪術(shù)行醫(yī)騙取錢財甚或治斃人命，則往往會受到重懲。雍正三年頒布的“禁止師巫邪術(shù)例”，“凡端公道士，作為異端法術(shù)，醫(yī)人致死者，照斗殺律治罪”往往被用來作為斷案的依據(jù)。道光八年，韓重為孫舉妮醫(yī)病，“妄照不經(jīng)舊方，畫符念咒”，并為病者針刺。因?qū)O舉妮身體羸弱，遂讓其妻孫李氏代為受刺，不料孫李氏被刺傷后身死。韓重被“比照端公道士作為異端法術(shù)，醫(yī)人致死，照斗殺律，擬絞監(jiān)候?！憋@然，這與官府處理純粹的醫(yī)療訟案態(tài)度已截然不同。

在明清這樣一個醫(yī)病關(guān)系緊張但又缺乏強有力的裁判機構(gòu)的時代，不可避免的會有一些極端的事例發(fā)生。即部分病家出于極度憤怒或悲傷一時失去理智，從而采取極端的形式報復(fù)醫(yī)家，最突出的就是毆醫(yī)乃至殺醫(yī)。萬歷年間，徽州人吳汝拙因父被醫(yī)家治斃，悲憤難抑，遂袖揣一把匕首欲殺死醫(yī)者為父報仇，醫(yī)者事先得知消息方得幸免。再如，清人陸以湉曾記載杭州某李姓醫(yī)為一農(nóng)夫治“腳癰”，不小心“傷其大筋，遂成廢人”。農(nóng)家大怒，“毆李幾斃?！辈浑y揣想，類似行徑在明清社會當(dāng)亦非個別現(xiàn)象。

四、明清時期醫(yī)病糾紛“沉寂”的原因

盡管明清時期的醫(yī)病關(guān)系非常緊張，但醫(yī)訟卻非常少見，顯然與該時期醫(yī)家的謹慎因應(yīng)不無關(guān)系。但造成此種狀況的原因，又似乎并非如此簡單。作為一種獨特的歷史現(xiàn)象，似應(yīng)有更深層次的因素需待我們探討。對此，清人魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中的一段評論，便值得特別注意。

“黃帝曰：不能起死人而不殺生人。扁鵲述其言，是病已成，雖黃、扁不能使之生明矣。其有本無病、或小有病而誤診之，以至于不可救，則粗工之罪也。然而病者之妻子父母，轉(zhuǎn)諉之命與數(shù)，而粗工嘵嘵自解，且以為吾嘗盡心于是，而不謂其人之不克承也。天下如此其大，歲月如此其悠且久，粗工遍滿宇宙如此其眾。計其一日之中，方心毒手所斬刈戕賊者，各列其姓氏，各存其醫(yī)案，蓋較之讞獄決囚之冊，或相什佰，或相千萬而不可底止。幸矣，其各相詆諱，閔默而不以告人，故其案如飄風(fēng)陰火，隨時滅沒，而世莫知也。”

按照魏之琇的觀察與估量，在這樣一個庸醫(yī)“遍滿宇宙”的時代，被“斬刈戕賊”的病人當(dāng)數(shù)不勝數(shù)。但是，大量的事例卻如“飄風(fēng)陰火，隨時滅沒”，并未被世人所知覺。何以然呢？魏氏在此提到了幾個原因。一是病者家屬篤信運命，即使親人被醫(yī)治而死，一般也不會歸咎于醫(yī)者，而是“諉之命與數(shù)”。二是醫(yī)家精于自辯，往往推說病人病重，自己已盡人事，只是苦于無力回天。三呢，則與當(dāng)時缺乏相關(guān)的載體直接相關(guān)。應(yīng)當(dāng)說，這在一定程度上點到了問題的癥結(jié)。

由于科學(xué)的不發(fā)達，對疾病與運命的關(guān)系，古人一直以來都持有某種神秘的態(tài)度。如據(jù)余新忠的考察，清代江南人對瘟疫的認識中，“鬼神致疫”的觀念無論在文人階層、醫(yī)家群體，還是一般民眾中都頗有影響。一旦患有時疫，設(shè)醮祈禳是一種非常普遍而重要的因應(yīng)途徑。中國臺灣學(xué)者熊秉真通過對中國近世兒童健康問題的研究發(fā)現(xiàn)，若兒童生有疾患，無論是仕宦之家還是平民百姓，祝禱與醫(yī)禱是并行不悖的。在疾病的治愈與否很大程度上仰仗運命的觀念下，即使病人被醫(yī)家治壞，只要跡象不明顯，一般也不會將責(zé)任歸在醫(yī)家身上。對此，慵訥居士對那位偶然治愈一朱姓病人，后“不及兩月，醫(yī)死者十余人”的浙鄞徐姓醫(yī)人的評論最耐人玩味。他說，“朱復(fù)活二十余年，是蓋朱之命不應(yīng)死也，天遣徐以醫(yī)之。救一人而殺十余人，亦由天遣而殺之。從知生死存亡，皆歸于命?！t(yī)之者，但能醫(yī)不死之病，而不能醫(yī)不生之命也”。在“醫(yī)病不醫(yī)命”觀念的影響下，很少有病家去告醫(yī)也就不難理解了。

其實，官府在裁斷醫(yī)訟案件時也多少受到了天命觀念的影響。在上文所舉的萬六一案中，縣官引用扁鵲的“非能生死人，有當(dāng)生者，越人能使之生”的言論來作為判案的依據(jù)，即是明證。所以《大清律例》規(guī)定，只要醫(yī)者對病家并無“故害之情”，僅“收贖”賠銀了事。官府的相關(guān)態(tài)度，顯然對醫(yī)訟的興起起到了抑制作用。更何況，我國古代將“無訟”視為儒家的理想境界與考察官吏政績的主要標(biāo)準(zhǔn)，一般與民生關(guān)系甚切的案件，如田產(chǎn)、婚姻、繼承等尚多采取調(diào)處的方式來解決爭端，像醫(yī)訟這樣的“細事”，官府采取息事寧人的態(tài)度便在情理之中了。由此一來，對于那些證據(jù)缺乏的案件，或者對于部分并不愛惜羽毛的醫(yī)家來說，法律所能發(fā)揮的效力也就不會很大了。

醫(yī)家在危難時刻自我多方開脫，在明清時期的醫(yī)案、醫(yī)話中屢見不鮮。顯然，這與該時期病家的頻繁換醫(yī)是分不開的。醫(yī)者頻繁往來、上下其手，即使病人被治壞，也很難將責(zé)任限定于某一醫(yī)家身上。由此，醫(yī)家見事不諧遂互相諉過，也就成了順理成章之事，此其一；其二，同是因醫(yī)病關(guān)系的疏離而導(dǎo)致的病人延醫(yī)方式，一樣值得我們注意。明清時期的病家如何延醫(yī)，目前已有相關(guān)研究面世。中國臺灣學(xué)者蔣竹山通過對明代晚明官僚祁佳彪家族的醫(yī)病關(guān)系史研究發(fā)現(xiàn)，與祁氏往來的四十名醫(yī)者都與之有著直接或間接的朋友關(guān)系，這在江南地區(qū)的仕宦家族中具有一定的代表性。余新忠對明清時期普通百姓延醫(yī)方式的研究則表明，平民百姓在延請醫(yī)家的方式上，一般不外乎延請平時熟識之醫(yī)、親友近鄰代為薦醫(yī)以及鈴醫(yī)自薦三種形式。眾所周知，中國傳統(tǒng)社會是一個注重人情倫理的熟人社會，如若是朋友舉薦的醫(yī)家治療有誤，恐怕很少會鬧到不可開交的地步。至于鈴醫(yī)，由于行蹤不定，只要假以時刻，很快便會兔脫逃逸，一走了之。

至于相關(guān)載體的缺乏導(dǎo)致大量糾紛湮沒不彰，確實是非常重要的一個因素。在我國古代，醫(yī)生診療病人后，一般會將診治對象的姓名、年齡、病癥以及診療過程記錄在案。但如果事事都采取實錄直書的態(tài)度，勢必會有一定的風(fēng)險。因為一旦治療有誤，官府只要檢索醫(yī)案就會一目了然。因此，許多醫(yī)家在醫(yī)案的書寫上做盡文章。有的索性將醫(yī)案寫成天書，令人不明所以。更多的時候，醫(yī)案反成了醫(yī)家博取聲名的手段之一。醫(yī)家對醫(yī)案的“精心”書寫，自然會使很多關(guān)乎醫(yī)病關(guān)系的資料被人為地“過濾”掉。更何況，只有部分名醫(yī)的醫(yī)案被刊刻付梓，而普通醫(yī)者的醫(yī)案多半將隨著醫(yī)家的逝去而人亡物亡。這也是我們只能在這一時期的筆記、小說與文集中去細細爬梳醫(yī)病糾紛資料，而在醫(yī)案中卻基本難見的原因所在了。

小結(jié)

明清時期，伴隨著醫(yī)病關(guān)系的緊張，病家對醫(yī)者的不信任日益強烈。病家在診療過程中利用場所之便多方試醫(yī)、頻繁換醫(yī)，在醫(yī)病雙方的互動中往往握有主動權(quán)。對此，醫(yī)家不得不謹慎因應(yīng)。相較來看，多數(shù)醫(yī)家往往順應(yīng)病家心意以求免責(zé)；但對于以治病救人為職志的醫(yī)家來說，如何在意見分歧時，既顧及病家態(tài)度又實現(xiàn)自己的診療目的顯然并非易事。這一時期的醫(yī)病糾紛多發(fā)生在開業(yè)醫(yī)或庸醫(yī)身上，往往由診療后即出現(xiàn)變故引起。為平息病家的憤怒或保存醫(yī)家的名譽，多數(shù)糾紛在民間以醫(yī)者被侮辱或以經(jīng)濟賠償?shù)男问降靡越鉀Q。少數(shù)進入司法程序的案件，官府表現(xiàn)出的往往是息事寧人的態(tài)度。直到晚清，時人在論及庸醫(yī)殺人時還常常慨嘆“殺人者抵死，獨任此輩逋”。這種狀況直到民國初期積極推行醫(yī)事改革后才發(fā)生明顯變化。不過，值得注意的是，在處理因假借符咒行醫(yī)而起的案件中，官府卻呈現(xiàn)出一幅嚴(yán)厲的面孔?？梢姡趥鹘y(tǒng)社會，官府所看重的是統(tǒng)治秩序的穩(wěn)固與社會基礎(chǔ)的安定，而病家個人的生命權(quán)利與身體健康則是被不同程度的忽視的。

明清社會醫(yī)病糾紛的“沉寂”與許多因素密不可分。在一個命運天定的時代，人們對疾病往往存有某種神秘、畏疑的態(tài)度，這便為“醫(yī)病不醫(yī)命”觀念的流行提供了溫床。此外，由于缺乏必要的載體，即使發(fā)生案例也不易為人所知，也就形成不了一種公共的話語空間與輿論壓力。更何況，中國傳統(tǒng)封閉的鄉(xiāng)土空間與熟人社會，很大程度上使很多事件在小范圍內(nèi)即得以消解。因此，醫(yī)病糾紛在當(dāng)時也就很難引起社會的注目。不過，明清時期庸醫(yī)的廣泛存在，也引發(fā)了社會各階層的關(guān)注。業(yè)醫(yī)人員需進行管理與規(guī)訓(xùn)，已逐漸成為時人的共識。

總之，盡管醫(yī)訟在明清社會并不多見，但醫(yī)病關(guān)系卻已十分緊張。作為傳統(tǒng)因素，這種醫(yī)病關(guān)系的諸多特征將一直延續(xù)至近代。而伴隨著時代的發(fā)展，對醫(yī)訟的形成起著消解作用的種種傳統(tǒng)因子亦將一一發(fā)生改變，最終為民國時期醫(yī)訟案件的凸顯帶來深刻的影響。

〔本文為南開大學(xué)歷史學(xué)院“社會生態(tài)—環(huán)境史”圓桌會議(2008年7月)提交論文，宣讀后承蒙余新忠教授多方指教，特致謝忱。論文完成后，復(fù)得臺灣“中央研究院”歷史語言研究所祝平一研究員惠寄《藥醫(yī)不死病、佛度有緣人：明、清的醫(yī)療市場、醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)病關(guān)系》一文的待刊稿(后刊于《“中央”研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月)，頗受教益，在此一并謝過。〕