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這個不尋常的關節(jié)腫痛，究竟該如何鑒別？

撰文|Lynn

類風濕關節(jié)炎（RA）是風濕科常見的關節(jié)診斷疾病，風濕科的高醫(yī)生這里每天過來復診的患者都不少，這次這位高齡奶奶的關節(jié)痛，最初高醫(yī)生也考慮下此診斷，結果發(fā)現(xiàn)這個病例不尋常……究竟為何，讓我們來細細看看這位患者吧～

案例介紹

患者女，76歲，主訴“間斷多關節(jié)腫痛8年，加重20天”入院。

▌現(xiàn)病史：患者于8年前開始無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)紅腫、疼痛并伴有發(fā)熱，先后累及四肢所有關節(jié)，每年2~3次，持續(xù)疼痛幾天后會自行緩解。20d前患者無誘因再次出現(xiàn)右腕及雙膝關節(jié)腫痛，伴右腕掌屈及背伸受限，握力下降，口服塞來昔布并外用雙氯芬酸鈉治療后，癥狀減輕，為診治入我院風濕免疫科，否認發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍，無口干、眼干、牙齒片狀脫落，無手指遇冷變色，否認肌痛、肌無力。

▌入院查體：體溫37.5℃，脈博70次/min，呼吸20次/min，血壓135/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，全身淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性口羅音，心率70次/min，律齊無雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

右腕及雙膝關節(jié)腫脹，關節(jié)表面微紅，局部皮溫高，有壓痛，雙手遠端指間關節(jié)可見Heberden結節(jié)，左膝浮髕試驗陽性，雙膝骨擦感陽性。

▌輔助檢查：

血常規(guī)示白細胞、血小板正常，血紅蛋白109g/L；尿常規(guī)正常；肝功能、腎功能正常；ANA、RF、抗CCP抗體、APF、AKA均為陰性；抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗dsDNA抗體、抗SMD1抗體、ANCA、抗β2糖蛋白抗體陰性及抗心磷脂抗體均為陰性；ESR65mm/h、CRP 46.6mg/L；免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM正常，補體C3、C4均正常；

高醫(yī)生將這位高齡患者收治入院后，考慮到這是一位老年女性患者，在8年長病程中被診斷為類風濕關節(jié)炎進行簡單治療但，病情慢性加重，表現(xiàn)為反復發(fā)作的多關節(jié)腫痛，對稱性手小關節(jié)受累，晨僵>1h，且據(jù)患者表示，使用平時一疼就用塞來昔布并外用雙氯芬酸鈉，管用！

高醫(yī)生也懷疑這是一位RA。

但仔細瀏覽了患者的檢查報告后，高醫(yī)生心里疑惑升起，患者RF、抗CCP抗體、AKA、APF等RA特異性抗體均為陰性，臨床表現(xiàn)也并不完全符合RA表現(xiàn)。究竟是什么疾病呢？

這時患者之前去做的影像學檢查結果拿到了，腹部彩色多普勒超聲、胸部X線片均未見明顯異常。關節(jié)X線示雙手掌、指骨及腕關節(jié)不同程度骨質(zhì)增生，籽骨形成，腕關節(jié)三角纖維軟骨盤點狀、細條狀鈣化灶。關節(jié)超聲示右手腕關節(jié)滑膜增厚，左腕關節(jié)滑膜局限性增厚，右手掌指關節(jié)滑膜增厚。

圖1.X線片顯示多發(fā)軟骨鈣化，手關節(jié)有關節(jié)退行性變表現(xiàn)，關節(jié)軟骨及軟組織可見點狀、片狀高密度影（箭頭）

圖2.患者雙膝及骨盆X線影像結果

關節(jié)紅腫熱痛，臨床該如何鑒別診斷？

風濕免疫科中關節(jié)表現(xiàn)復雜多樣，風濕免疫病表現(xiàn)的多器官和多樣性非常復雜，因此在盡可能情況下，需要對可能的疾病進行鑒別，不然很可能漏掉一些線索！

■1、痛風：單關節(jié)炎起病，關節(jié)紅、腫、熱、痛類似痛風發(fā)作，但性質(zhì)不及痛風劇烈，患者無足第一跖趾關節(jié)受累，血尿酸正常，X線示纖維軟骨鈣化，痛風可暫時除外。

■2、RA：老年女性，手小關節(jié)受累，晨僵>1h，關節(jié)超聲示多關節(jié)滑膜增厚，但關節(jié)炎間斷性發(fā)作，具有自限性，RF、抗CCP抗體、AKA、APF等RA特異性抗體均為陰性，RA診斷依據(jù)不足。

■3、OA：結合老年女性，承重關節(jié)受累，雙手遠端之間關節(jié)可見Heberden結節(jié)，雙膝骨擦感陽性，影像學可見多個關節(jié)骨質(zhì)增生，骨關節(jié)炎診斷明確，但不足以解釋全貌，如纖維軟骨及透明軟骨的鈣化。

■4、PsA：患者無銀屑病家族史，無皮疹，無指甲頂針樣改變，不支持PsA。其他結締組織病如SLE、pSS等引起的關節(jié)炎：患者無其他CTD特異的癥狀，無相關自身抗體的陽性，證據(jù)不足。

這個細節(jié)抓住了，診斷終于柳暗花明

這時高醫(yī)生注意到X線見雙手三角纖維軟骨盤的條形鈣化，心中升起一個猜測,于是高醫(yī)生再仔細追問了病史，患者以手腕單關節(jié)炎起病，局部略紅，皮溫稍高，隨后間斷出現(xiàn)多關節(jié)腫痛，而每次發(fā)作多表現(xiàn)為寡關節(jié)腫痛，1周左右緩解。

圖3.關節(jié)液鏡檢及滑液組織學檢查A：關節(jié)液鏡檢示雙折光短棒狀晶體；B：關節(jié)滑液組織學示菱形或六邊形結晶）

將患者關節(jié)液檢查翻找出來，反復尋找最終發(fā)現(xiàn)多個雙折光短棒狀晶體，痛風患者關節(jié)液檢查中常見針狀結晶，且前面猜測骨關節(jié)的診斷也無法解釋雙折光短棒狀晶體的存在，CPDD的診斷比較明確了。

CPPD診斷標準是什么？

焦磷酸鈣沉積病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指焦磷酸鈣晶體沉積于關節(jié)透明軟骨和纖維軟骨，以及關節(jié)周圍組織，如滑膜、肌腱、滑囊等。CPPD沉積病隨年齡增長，發(fā)病率增高，通常在50歲以后發(fā)作，60~80歲是發(fā)病高峰，在80歲以上老年人群的發(fā)生率約20%~49%。因其在急性發(fā)作時與痛風非常相似，故又被稱為假性痛風。

2021年EULAR制定了新標準，根據(jù)CPPD沉積病的臨床表現(xiàn)將其分為六型：2021年EULAR標準制定之前，CPPD根據(jù)臨床表現(xiàn)被分為六型：①假痛風（A型）；②假類風濕關節(jié)炎（B型）；③假骨關節(jié)炎（C+D型）；④無癥狀型（E型）；⑤假神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎（F型）。

CPDD關節(jié)癥狀復雜多變，需要與痛風、RA、OA及其他CTD相關的關節(jié)炎鑒別，還需要與腫瘤相關的關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎及鈣磷代謝障礙性疾病等鑒別，把握關鍵的臨床特點及影像學特征對臨床診斷及鑒別診斷有重要意義。

診斷的“金標準”是于關節(jié)滑液或切除標本中發(fā)現(xiàn)CPPD結晶，光學顯微鏡下可表現(xiàn)為針狀、長菱形或平行六邊形結晶。在偏振光顯微鏡下CPPD結晶表現(xiàn)為弱雙折射，甚至無雙折射，而不同于尿酸鹽結晶的強雙折射。

在這個病例中，患者關節(jié)液鏡檢就是借助折光濾片觀察結晶，結果發(fā)現(xiàn)雙折光短棒狀晶體，證實了CPDD的診斷。對于臨床表現(xiàn)無特異性、影像學表現(xiàn)不典型的CPDD患者，關節(jié)滑液鏡檢或活檢則是診斷及鑒別診斷的關鍵。

CPPD治療如何選擇？

一項近期發(fā)表在OXFORD（Rheumatology）研究[3]收集了歐洲129名CPPD患者的治療處方進行分析。

在這些患者中秋水仙堿主要作為一線治療，主要劑量為1mg QD（57.8%）和0.5mg QD（33.7%）。甲氨蝶呤主要作為二線治療（n=22/36；61.1%），平均劑量為14.7（15.4）mg/周。Anakinra和Tocilizumab作為二線或三線治療，并在n=5/52（9.6%）中與甲氨蝶呤聯(lián)合使用，每次開始新的治療都記錄了基線、第3、6、12、24個月隨訪時患者自我評估和?？漆t(yī)生的疾病評分。

圖4.CPPD患者處方用藥統(tǒng)計

研究結果顯示，用于治療慢性CPPD的主要常規(guī)治療方法是秋水仙堿和甲氨蝶呤。秋水仙堿是大多數(shù)患者的一線療法，33%-50%的患者提供持續(xù)療效。

CPPD的治療措施通過非藥物治療和藥物治療減輕炎癥反應引起關節(jié)疼痛，繼發(fā)性CPPD需去除病因，非藥物治療可以通過改變生活方式，減少關節(jié)負重，加強局部關節(jié)周圍肌肉鍛煉等改善關節(jié)癥狀，藥物治療可以給予非甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素減輕炎癥引起的關節(jié)腫痛。

總結

綜上所述，CPDD在臨床中不算常見，但臨床表現(xiàn)多樣，尤其是無癥狀或突發(fā)的患者，容易漏診及誤診，需要重視臨床中的每一個細節(jié)，把握輔助檢查中的特征性改變，完善有助于診斷的各項檢查，準確作出鑒別診斷及診斷。臨床工作中應把握CPDD的疾病特征，重視臨床特點及影像學特征，提高對該病的認識。

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本文來源：醫(yī)學界風濕免疫頻道

責任編輯：葉子

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