作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉女士（53歲），因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大2天余”到市中醫(yī)院住院治療，中醫(yī)診斷為：癭?。幪摶鹜?；西醫(yī)診斷為：1.甲狀腺結(jié)節(jié)，2.頸椎病。甲狀腺穿刺病檢提示：甲狀腺乳頭狀癌，Betheda分類Ｖ類。入院第10天在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后當天23時50分出現(xiàn)切口區(qū)出血伴呼吸抑制。次日0時56分急診行清創(chuàng)術(shù)氣管切開，后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普外科治療。半年后出院，出院診斷主要診斷為缺氧缺血性腦病，其他診斷為甲狀腺惡性腫瘤、肺部感染、胸腔積液、腦梗死、頸椎病、頸內(nèi)靜脈血栓形成。

患方認為市中醫(yī)院醫(yī)療過錯行為造成患者植物人狀態(tài)，起訴市中醫(yī)院及保險公司要求賠償各項損失共計200余萬元。

法院審理

鑒定意見認為，術(shù)后出現(xiàn)切口滲血導致呼吸道梗阻，為甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥之一，但醫(yī)方在診療過程中未盡到相應的診療義務，出現(xiàn)出血并發(fā)癥后未能及時解除呼吸道梗阻，導致患者缺血缺氧性腦病，目前遺留腦損傷的相關癥狀及表現(xiàn)（醫(yī)方訴神志嗜睡狀態(tài)，患方訴植物人狀態(tài)）。建議醫(yī)方過錯原因力大小為主要原因。殘疾等級為一級。

一審法院認為，結(jié)合鑒定意見及相關病歷資料，醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難，并已提示出現(xiàn)術(shù)后出血的情形時，未能立即在床旁進行探查，敞開切口及氣管插管等，而選擇送手術(shù)室處理，客觀上延誤了搶救時機。因搶救不及時，窒息缺氧時間延長，是導致患者缺血缺氧性腦病的極為重要的原因，本院確認醫(yī)院承擔90%的賠償責任，共計139萬余元。醫(yī)院在保險公司投保了醫(yī)療責任險，在其保險限額40萬元的限額范圍內(nèi)向患者予以賠償，鑒定費由保險公司賠償，對于其他超出部分由醫(yī)院予以賠償。判決保險公司賠償患者賠償款40萬元及鑒定費2萬余元，醫(yī)院賠償患者各項損失共計98萬余元。

醫(yī)院及保險公司不服，提起上訴。醫(yī)院認為法官不當?shù)厥褂米杂刹昧繖?quán)，責任比例高達90%，屬于畸高，應當按照通常的70%。保險公司認為保險條款約定：“保險人對每次事故每位患者的賠償金額以每次事故每位患者責任限額為限；保險人對多次事故損失的累計賠償金額不超過累計責任限額”。原審法院認為鑒定費不在每次事故每位患者責任限額內(nèi)，違背雙方簽訂的保險合同。

二審法院認為，鑒定意見認定過錯原因力大小為主要原因，綜合考慮患者手術(shù)前所患疾病類別，手術(shù)過錯導致的嚴重后果以及司法部指南，主要因果關系為56-95%”，一審酌定比例并無不當。保險合同同時也明確約定“累計法律費用賠償限額150,000元”，一審在認定保險公司承擔限額保險責任外，要求其承擔鑒定費并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性與風險性，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往成為醫(yī)療糾紛的導火索。術(shù)后并發(fā)癥是指在診療護理過程中，患者因原發(fā)疾病或手術(shù)操作等因素，發(fā)生的與診療行為相關的其他病癥。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)常以并發(fā)癥屬于“醫(yī)療風險” 為由主張免責，但并發(fā)癥的發(fā)生并不意味著醫(yī)療機構(gòu)可以免責，關鍵在于醫(yī)療機構(gòu)是否盡到了與當時醫(yī)療水平相適應的診療義務。

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！痹摋l確立了醫(yī)療損害責任的過錯責任原則，即醫(yī)療機構(gòu)是否承擔責任，取決于其在診療過程中是否存在過錯，而非僅僅因為并發(fā)癥的發(fā)生。從法律角度分析，醫(yī)療機構(gòu)的診療義務不僅包括術(shù)前的準確診斷、術(shù)中的規(guī)范操作，更包括術(shù)后的密切監(jiān)測與并發(fā)癥的及時處理。故此，醫(yī)療行為并非僅止于手術(shù)刀落下的那一刻，術(shù)后監(jiān)護，尤其是對高危并發(fā)癥的預警與應急處置，構(gòu)成了診療活動不可分割且責任重大的延續(xù)。本案醫(yī)療機構(gòu)的核心過錯即是醫(yī)療機構(gòu)未能及時處理術(shù)后出血導致的呼吸道梗阻。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性極強，法官往往需要借助專業(yè)鑒定意見來認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯以及過錯與損害后果之間的因果關系。鑒定意見對案件的裁判結(jié)果起著至關重要，甚至是決定性的作用。本案中，鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見明確指出：醫(yī)方在診療過程中未盡到相應的診療義務，出現(xiàn)出血并發(fā)癥后未能及時解除呼吸道梗阻，導致患者缺血缺氧性腦病，目前遺留腦損傷的相關癥狀及表現(xiàn)，建議醫(yī)方過錯原因力大小為主要原因。這一鑒定意見成為法院認定醫(yī)療機構(gòu)責任的關鍵依據(jù)。鑒定意見中關于“過錯原因力大小為主要原因” 的認定，直接影響了法院對責任比例的裁量。

根據(jù)司法部發(fā)布的《人身損害與疾病因果關系判定指南》，主要因果關系對應的原因力大小為 56%-95%。這一指南為法院在司法實踐中確定責任比例提供了重要參考。本案一審法院結(jié)合患者手術(shù)前所患疾病類別、手術(shù)過錯導致的嚴重后果以及該指南規(guī)定，酌定醫(yī)療機構(gòu)承擔90%的賠償責任，二審法院對此予以維持，體現(xiàn)了司法鑒定意見在責任比例認定中的核心作用。醫(yī)療機構(gòu)在面對鑒定意見時，應當充分重視鑒定過程中的陳述與質(zhì)證環(huán)節(jié)。在鑒定過程中應當全面、客觀地提交病歷資料，詳細說明診療行為的依據(jù)和過程；在質(zhì)證環(huán)節(jié)，應當針對鑒定意見中的專業(yè)問題，聘請專家輔助人發(fā)表意見，對鑒定意見的科學性、合理性進行審查。如果發(fā)現(xiàn)鑒定意見存在明顯依據(jù)不足、程序違法等情形，應當及時申請重新鑒定，以維護自身的合法權(quán)益。

醫(yī)療責任保險作為醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移風險的重要工具，在醫(yī)療糾紛解決中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，保險合同條款的理解與適用、賠付范圍的界定等問題常常引發(fā)爭議。保險合同條款是確定保險公司賠付范圍的基礎，對保險合同條款的理解直接關系到被保險人（醫(yī)療機構(gòu)）的權(quán)益能否得到有效保障。本案中，保險合同同時明確約定“累計法律費用賠償限額 150,000 元”，這一約定表明法律費用與每次事故每位患者的責任限額是相互獨立的。鑒定費是為了查明案件事實、確定醫(yī)療機構(gòu)的責任而產(chǎn)生的必要費用，屬于法律費用的范疇。本案中，保險合同并未排除鑒定費作為法律費用的承擔，因此法院認定保險公司應當承擔鑒定費，且該費用不應占用每次事故每位患者的責任限額。

在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療機構(gòu)面臨的法律風險也日益復雜多樣。醫(yī)療機構(gòu)應當認識到醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，嚴格遵守診療規(guī)范，盡到高度的注意義務，減少醫(yī)療過錯行為的發(fā)生。同時，還應當加強對醫(yī)療責任保險的理解與運用，制定精細化的投保策略，完善保險理賠協(xié)作機制，有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）