/《疼痛難免》劇照/

8月1日，周口市第六人民醫(yī)院57歲的婦產(chǎn)科主任邵醫(yī)生墜樓身亡。

邵醫(yī)生的家屬接受采訪(fǎng)時(shí)表示，因醫(yī)療糾紛，邵醫(yī)生在生前遭受3個(gè)賬號(hào)長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)暴力。

在同事和患者的回憶中，邵醫(yī)生幾乎沒(méi)有休閑時(shí)間，會(huì)在凌晨接起產(chǎn)婦電話(huà)提供幫助。涉事醫(yī)療糾紛之一，是產(chǎn)婦突發(fā)羊水栓塞，邵醫(yī)生切除患者子宮后，保住產(chǎn)婦和女兒的生命，卻被患者家屬索要賠償。

一個(gè)認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生竟然也會(huì)遭到人身攻擊。公眾憤怒于患者家屬封建的發(fā)言，網(wǎng)絡(luò)暴力造成的巨大傷害，以及邵醫(yī)生多次求助無(wú)門(mén)的經(jīng)歷。

今天的文章，清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授景軍從醫(yī)療制度出發(fā)，分析醫(yī)患矛盾的社會(huì)根源。好醫(yī)生為何會(huì)陷入醫(yī)療糾紛？醫(yī)院或社會(huì)如何更好地保護(hù)醫(yī)生？

講述｜景軍，清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授

來(lái)源｜看理想節(jié)目《談病說(shuō)痛》

醫(yī)患關(guān)系：一種信任與委托

2003年的一次全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)紀(jì)檢監(jiān)察工作會(huì)議上，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部副部長(zhǎng)提出，醫(yī)患關(guān)系是一種信任關(guān)系。

他這樣解釋這種信任關(guān)系：“病人和醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識(shí)能力上存在著嚴(yán)重的不對(duì)稱(chēng)，在治療過(guò)程中，病人基于對(duì)醫(yī)生的信任，向醫(yī)生敞開(kāi)自己的身體、心靈、家庭等私人問(wèn)題，甚至把自己的生命也交給醫(yī)生了?！?/p>

醫(yī)患關(guān)系有經(jīng)濟(jì)關(guān)系的色彩，有法律關(guān)系的色彩，但是它根本上是一種信任關(guān)系，或者說(shuō)是不同信任層次方面的一種關(guān)系。

在衛(wèi)生系統(tǒng)中，尤其是在現(xiàn)代國(guó)家，存在嚴(yán)重的不對(duì)稱(chēng)的等級(jí)制度，這種等級(jí)制度扎根在知識(shí)量的不平等，或者信息的不平等中。伴隨著人工智能技術(shù)的出現(xiàn)，這種信息的不平等變得越來(lái)越大。

知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性增加了溝通和理解的難度，醫(yī)生如果用過(guò)于醫(yī)學(xué)化的方式講解病情，很多病人聽(tīng)不懂，但是醫(yī)生如果使用通俗化的語(yǔ)言，又可能不夠準(zhǔn)確。

/《白色巨塔》劇照/

大部分醫(yī)患糾紛的直接起因是溝通。美國(guó)有保險(xiǎn)公司統(tǒng)計(jì)過(guò)，在所有醫(yī)療糾紛中，單純醫(yī)療事故的比例僅5%-8%。

醫(yī)生經(jīng)常由于態(tài)度、言語(yǔ)等因素，陷入醫(yī)療糾紛。有很多大夫醫(yī)術(shù)很高，但是不會(huì)溝通，或者在溝通時(shí)產(chǎn)生誤解，最終陷入醫(yī)療糾紛。

在美國(guó)，有律所從聲調(diào)入手分析醫(yī)療糾紛。律師對(duì)每個(gè)醫(yī)生的問(wèn)診進(jìn)行隨機(jī)錄音，之后不聽(tīng)內(nèi)容，單純分析醫(yī)生的語(yǔ)調(diào)。

醫(yī)生的語(yǔ)調(diào)是冷漠的，是命令式的、粗暴的，還是協(xié)商的、和藹的、不讓人害怕。研究完成后，律師會(huì)區(qū)分善于交流的醫(yī)生和不善于交流的醫(yī)生，然后把ta們的投保額制定出不同的標(biāo)準(zhǔn)。

上述研究的根本假設(shè)是，醫(yī)生的溝通能力決定醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量，并且決定醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的幾率。

中國(guó)醫(yī)患糾紛的復(fù)雜根源

美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)未必能夠解釋中國(guó)的醫(yī)患糾紛和醫(yī)患不信任等問(wèn)題。在我國(guó)的醫(yī)療體系中，阻礙醫(yī)生和患者順暢溝通的原因有很多。

很重要的原因是時(shí)間問(wèn)題，越是大醫(yī)院，越是一些科室，醫(yī)生越?jīng)]有足夠時(shí)間和患者溝通。

比如我國(guó)每年將近1000萬(wàn)人死亡，其中包括300多萬(wàn)腫瘤患者。腫瘤又是最需要理解的疾病之一，患者有什么時(shí)候放化療，什么時(shí)候進(jìn)入預(yù)后等等一系列問(wèn)題。但是，腫瘤科的醫(yī)生很難有充足的時(shí)間和每個(gè)患者溝通。

資源的相對(duì)短缺增加了醫(yī)患溝通的成本，我國(guó)的另一個(gè)問(wèn)題是醫(yī)學(xué)資源集中在北京、上海、深圳、廣州等大城市，或者重慶、天津等直轄市，又或者省會(huì)城市。

北京有腫瘤醫(yī)院的大夫，一年中一半的病人不是北京人。因?yàn)獒t(yī)療資源分配不均，很多外地患者前往大城市看病。這也是醫(yī)生沒(méi)有充分時(shí)間跟患者溝通的重要因素。

社會(huì)倫理道德也影響了醫(yī)患間的信任。很多院長(zhǎng)因?yàn)樨澑瘑?wèn)題被捕，甚至有院長(zhǎng)貪污好幾個(gè)億，很容易讓病人認(rèn)為醫(yī)院只想賺錢(qián)，最終導(dǎo)致社會(huì)信任的缺失。

一方面，醫(yī)生沒(méi)有充分時(shí)間和患者溝通，另一方面，患者又對(duì)醫(yī)生不夠信任，當(dāng)醫(yī)生表示沒(méi)有時(shí)間溝通的時(shí)候，患者認(rèn)為醫(yī)生在敷衍。在這種情況之下，醫(yī)生就變得特別被動(dòng)。

清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系對(duì)全國(guó)一萬(wàn)多名醫(yī)師做過(guò)一個(gè)調(diào)查，醫(yī)生的工作量非常大，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為自己現(xiàn)在過(guò)于勞累、非常疲勞，因?yàn)楦鞣N檢查、各種考試、各種指標(biāo)、各種需要完成的任務(wù)，使ta們非常焦慮。

/《疼痛難免》劇照/

過(guò)度的疲勞和職業(yè)倦怠也會(huì)導(dǎo)致職業(yè)倫理的變化。可能有醫(yī)生陷入疲勞甚至抑郁狀態(tài)，就會(huì)放棄查房，或者卸下其他該盡的職業(yè)責(zé)任，最終導(dǎo)致不好的結(jié)果。

在中國(guó)，醫(yī)患糾紛的根源非常復(fù)雜，不僅有溝通問(wèn)題，還會(huì)受到資源分配、社會(huì)道德、制度體系等等因素的影響。

歷史上影響醫(yī)患糾紛的因素

在我國(guó)歷史上，醫(yī)患糾紛事件的數(shù)量經(jīng)歷過(guò)幾次變化。

在1991年，我國(guó)100家醫(yī)院中，一共只有不到200例醫(yī)患糾紛，然而到1998年，糾紛總數(shù)到達(dá)1400多例。

/1991-1998 年國(guó)內(nèi) 100 家醫(yī)院醫(yī)患糾紛與糾紛訴訟/

為什么90年代初，改革開(kāi)放正當(dāng)緊的時(shí)候，醫(yī)療糾紛頻發(fā)？

那實(shí)際上也是中國(guó)醫(yī)院改革的時(shí)候。要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要看中國(guó)衛(wèi)生制度改革：

第一個(gè)改革是讓醫(yī)院能夠按照市場(chǎng)規(guī)律運(yùn)行。藥品需要收取費(fèi)用，不能免費(fèi)送給病人。要尊重醫(yī)生的勞動(dòng)，提高醫(yī)生收入。1991年有句話(huà)叫“腦體倒掛”，指大腦和身體倒掛，體力勞動(dòng)比腦力勞動(dòng)賺錢(qián)。當(dāng)時(shí)在清華攤煎餅的商販比教授賺錢(qián)多。中國(guó)衛(wèi)生制度第一步改革，扭轉(zhuǎn)了這些現(xiàn)象。

第二個(gè)衛(wèi)生制度改革中，比較重要的舉措是讓全國(guó)人民擁有醫(yī)保。最早的醫(yī)保是職工醫(yī)保，如果沒(méi)有工作，也就沒(méi)有醫(yī)保，像學(xué)生、退休的老人都沒(méi)有醫(yī)保。20世紀(jì)90年代后期，國(guó)家建立新的醫(yī)保制度，使全國(guó)95%以上的人都有一定程度的醫(yī)保。

另一個(gè)關(guān)鍵的改革就是基本藥物的改革。過(guò)去的醫(yī)生賣(mài)藥掙錢(qián)，存在亂開(kāi)藥的現(xiàn)象，為了治理這種情況，有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了基本藥物規(guī)定，區(qū)分醫(yī)生可以開(kāi)什么藥物，不能開(kāi)什么藥物。

衛(wèi)生制度改革的第四步是中國(guó)公立醫(yī)院的改革。過(guò)去的公立醫(yī)院由國(guó)家百分百投入資金，現(xiàn)在的公立醫(yī)院，由國(guó)家負(fù)擔(dān)大約10%的資金，剩余90%需要醫(yī)院自己賺取。實(shí)際上公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式是市場(chǎng)的，純經(jīng)濟(jì)的。

在1991年到1998年期間，醫(yī)療糾紛事件激增，很多問(wèn)題都和錢(qián)有關(guān)。甚至在1998年到2006年，全國(guó)上報(bào)到衛(wèi)生主管部門(mén)的群體事件數(shù)量也迅速升高。

/1998-2006 年全國(guó)上報(bào)到衛(wèi)生主管部門(mén)的群體事件數(shù)量/

這些惡性事件在歷史上叫“醫(yī)鬧”，病人家屬不讓急救車(chē)進(jìn)門(mén)，不讓醫(yī)生上班，性質(zhì)非常惡劣。

2007年，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)維權(quán)部做過(guò)一個(gè)全國(guó)調(diào)查，調(diào)查326家醫(yī)院有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患糾紛。結(jié)果顯示，98%的醫(yī)院經(jīng)歷過(guò)醫(yī)患糾紛；70%以上的醫(yī)院經(jīng)歷工作秩序被擾亂，甚至有33%的醫(yī)院被砸過(guò)；還有35%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)醫(yī)務(wù)人員受傷的情況。

醫(yī)鬧頻發(fā)的幾年間，一些有組織的團(tuán)伙也會(huì)收錢(qián)幫助鬧事。后來(lái)有關(guān)部門(mén)在2010年出臺(tái)一系列政策，病人及家屬可以上訴，但是不能擾亂正常的醫(yī)療過(guò)程，否則就會(huì)被逮捕。后來(lái)大規(guī)模的“醫(yī)鬧”得到控制，就是因?yàn)橛嘘P(guān)部門(mén)進(jìn)行了法律賦權(quán)。

但是醫(yī)鬧事件減少，并不意味著醫(yī)患糾紛下降。協(xié)和醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)全國(guó)136所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員遭受醫(yī)患糾紛的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，2017年到2019年，醫(yī)生遭受醫(yī)患糾紛的比例分別是28.96%、34.84%、32.57%；護(hù)士遭受醫(yī)患糾紛的比例是20.47%、24.77%、28.61%，相當(dāng)于在2017到2019年之間，1/5的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療醫(yī)患糾紛。

哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易發(fā)生糾紛？

國(guó)內(nèi)解決醫(yī)患糾紛，基本上只有兩個(gè)選擇：調(diào)解或上法庭。

調(diào)解可以與醫(yī)院進(jìn)行雙方調(diào)解，比如說(shuō)找醫(yī)院院長(zhǎng)，要求道歉或者賠錢(qián)；還有第三方調(diào)解，很多衛(wèi)生系統(tǒng)有醫(yī)患糾紛調(diào)解辦公室；還有政府行政部門(mén)介入進(jìn)行調(diào)解。

我曾經(jīng)陪同父親看病，醫(yī)院要求我拿出獻(xiàn)血證，才能給病人輸血。我沒(méi)有找法院或仲裁，而是給行政部門(mén)打熱線(xiàn)電話(huà)，衛(wèi)生部出面進(jìn)行調(diào)解。

這是一種比較普遍的心態(tài)，中國(guó)老百姓不愿意去法院，更想找政府，因?yàn)樽叻沙绦蛐械牧鞒瘫容^復(fù)雜，最后得到的賠償也不多。很多人就會(huì)直接找政府，這實(shí)際上也是對(duì)政府的信任，政府解決問(wèn)題更快。

山東省K市曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過(guò)2012年到2020年發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況。在公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院等幾種醫(yī)院中，90%以上的醫(yī)療糾紛發(fā)生在公立醫(yī)院，私立醫(yī)院發(fā)生的糾紛占比不到10%。

中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生糾紛的比例是12.52%，綜合醫(yī)院是69.31%，專(zhuān)門(mén)的中醫(yī)醫(yī)院的糾紛遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于綜合醫(yī)院。

為什么中醫(yī)醫(yī)院的糾紛更少，私人醫(yī)院比公立醫(yī)院的糾紛更少？為什么上位醫(yī)院的醫(yī)患糾紛多，下位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患糾紛少？一公一私，一個(gè)現(xiàn)代一個(gè)傳統(tǒng)，一個(gè)是大醫(yī)院一個(gè)是小單位，這種差異能夠描述出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生生態(tài)。

山東省K市的研究還發(fā)現(xiàn)，不同科室間，骨科的醫(yī)療糾紛最多，占比18.47%，產(chǎn)科占15.27%，普通外科占7.48%，婦科占5.50%，排名前四位的是骨科、產(chǎn)科、普通外科和婦科。

產(chǎn)科的糾紛多，因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)生育非常在意，心情稍微不好就很容易出現(xiàn)矛盾。婦科治療的是女性隱私部位，偏偏中國(guó)婦科有很多男大夫。因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)學(xué)教育的缺失，很多男大夫不理解病人心理，容易不尊重病人隱私。

普通外科和骨科則是因?yàn)橹委熧M(fèi)用更高，有一定風(fēng)險(xiǎn)，而且治療過(guò)程比較痛苦，容易激發(fā)醫(yī)患矛盾。

知識(shí)與信息的不對(duì)等

有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，40%的醫(yī)患糾紛是由于信息和知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)。這種信息不對(duì)稱(chēng)是對(duì)疾病、醫(yī)療措施的認(rèn)知有差異。

在不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境之中，醫(yī)生和醫(yī)院有責(zé)任把這種不對(duì)稱(chēng)可能導(dǎo)致的惡果降到最低。能夠改變的就是交流方式。目前醫(yī)患糾紛多的是公立醫(yī)院、綜合醫(yī)院和上位醫(yī)院，這是一個(gè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。

/《匹茲堡醫(yī)護(hù)前線(xiàn) 第一季》劇照/

如何改變這個(gè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題？我提出“燃燒理論”。醫(yī)患糾紛是無(wú)數(shù)根干柴擺著，不想讓干柴燃燒，要控制燃燒物，燃燒劑和溫度，就算最終燒起來(lái)，也盡量把火能夠調(diào)得小一些。

“控制燃燒物”是制度性的改革，不能讓導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的物質(zhì)太多；點(diǎn)火是指醫(yī)者的教育，讓醫(yī)者更好地和患者溝通；控制燃燒溫度，就是民眾理解。

民眾理解是指一個(gè)文明的社會(huì)、一個(gè)理想的社會(huì)中，應(yīng)該有一種講究共情的精神文化。在幾乎所有職業(yè)中，醫(yī)生的勞動(dòng)量付出最大。在三甲醫(yī)院的醫(yī)生，平均每天工作10個(gè)小時(shí)也很正常。而且醫(yī)生這個(gè)職業(yè)人命關(guān)天，長(zhǎng)期處在第一線(xiàn)，ta們的精神壓力要大于其他工作10個(gè)小時(shí)的職業(yè)。

很多時(shí)候，患者不愿意原諒醫(yī)生，發(fā)生沖突之后，把所有的責(zé)任都推到別人身上，好像自己跟這些沖突和社會(huì)矛盾沒(méi)有關(guān)系，好像自己是圣人，但實(shí)際上假圣人太多。所以老百姓對(duì)醫(yī)生有一份理解特別重要。

*本文整理自看理想音頻節(jié) 目《談病說(shuō)痛：當(dāng)代醫(yī)療生態(tài)的反思與追問(wèn)》第19期，有編輯刪減，完整內(nèi)容請(qǐng)移步"看理想"收聽(tīng)。

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