作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者何先生（52歲），因“活動后心慌憋氣1月”到省醫(yī)院就診，以“主動脈瓣二葉畸形，主動脈瓣狹窄（重度）”收入院。初步診斷：主動脈瓣二葉畸形，主動脈瓣狹窄（重度），升主動脈瘤，左室肥厚，心衰，高血壓病2級，心功能III級。鑒別診斷：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉：多在胸骨左緣11肋間可聞及收縮期雜音，待超聲心動證實。入院第7天在全麻體外循環(huán)下行Bentall術，術后第4天頭顱CT檢查示：右側(cè)大腦半球大面積低密度灶，彌漫腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦電圖檢查：異常腦電。術后第10日患者死亡。死亡診斷：主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣狹窄（重度）、升主動脈瘤、左室肥厚、心衰、腦梗塞（右側(cè)大面積）、高度腦水腫、急性肝損傷、急性腎損傷、機械生存狀態(tài)、高血壓病II級、心功能III級。死亡原因：大面積腦梗塞、心功能衰竭、多臟器功能衰竭。

尸檢鑒定意見為，患者因患主動脈瓣二葉畸形及狹窄等行‘Bentall’術后，繼發(fā)右側(cè)頸內(nèi)動脈血栓栓塞致右側(cè)腦梗死，最終引起腦、心、肝、腎等多器官功能衰竭死亡?；颊哂H屬認為省醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，造成患者死亡，起訴要求按照75%責任賠償140余萬元。

法院審理

一審法院查明，醫(yī)患雙方先后5次共同封存患者住院病歷（患者死亡前2次，死亡后3次）。訴訟中，醫(yī)院提交未封存的長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和檢驗報告單原件共85頁，并稱因患者病歷較多，故該85頁病歷因遺漏未予封存。患方對應封存未封存的病歷真實性均不認可，亦不同意作為鑒定檢材。法院要求鑒定中心依據(jù)“將未及時封存的病歷作為鑒定檢材和不作為鑒定檢材”分別出具鑒定結(jié)論。

鑒定意見認為，將“未及時封存的病歷”作為鑒定檢材，醫(yī)方選擇“AVR＋升主動脈替換或Bentall術”的手術方式符合常規(guī)?；颊咝蠦entall術，術后應用多種血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)監(jiān)護記錄，患者術后第2日2:00后出現(xiàn)CVP升高、血壓下降等情況，8:00心包未擠出引流，于11:40急診行開胸探查，術中見心包腔有血凝塊約250ml，醫(yī)方在心包填塞的處理方面欠及時，視為過失。根據(jù)尸檢患者自身的病情以及手術治療的高風險為導致其損害后果的主要因素，但亦不排除損害后果與醫(yī)方上述過失行為的因果關系，責任程度建議為輕微。如排除“未及時封存的病歷”，因該部分病歷內(nèi)容較多，無法得出明確的鑒定意見。

一審法院認為，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，雙方先后五次封存相關病歷，醫(yī)院在此情況下，仍有85頁病歷未封存，其解釋為漏封，這種解釋缺乏合理性。雖然醫(yī)院在訴訟中向法院提交了這85頁病歷，但因病歷由醫(yī)療機構(gòu)單方制作、保管等因素，使患方有理由質(zhì)疑這部分病歷的真實性、合法性。拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，包括在病歷封存階段拒絕提供病歷導致相關病歷未能封存的情形，應推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯?；挤奖硎究紤]到患者自身疾病的影響，主張按照75％的責任比例進行賠償，法院予以支持，判決省醫(yī)院賠償患方各項損失共計130余萬元。

省醫(yī)院不服，提起上訴。其認為不存在隱匿、拒絕提供與糾紛有關病歷資料的情況，結(jié)算清單與心血管外科監(jiān)護記錄可以佐證85頁病歷的真實性。醫(yī)院制作并保管的85頁病歷原件作為本案的證據(jù)之一，雖未封存，但不能以“未封存”否定證據(jù)的真實性。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄，既是診療過程的客觀反映，也是處理醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)。從法律角度看，病歷封存是醫(yī)療糾紛處理中的重要環(huán)節(jié)。發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其近親屬有關病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方要求封存病歷資料的，應當遵循病歷封存的三個基本原則——共同參與、完整全面、及時規(guī)范。

醫(yī)患雙方應當在共同在場的情況下，清點需要封存的病歷資料并制作清單，然后將病歷資料放入袋中封存，雙方在封口處簽字或蓋章，封存的病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存，待病歷完成后再對后續(xù)完成部分進行封存。病歷封存既是醫(yī)療機構(gòu)履行法定義務的行為，同時也是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要手段。本案中，醫(yī)院雖然與患方進行了5次病歷封存，但仍遺漏85頁重要病歷未封存，顯然違背了 “完整全面” 的要求，而其提出的 “病歷較多漏封” 解釋，因缺乏合理性被法院直接否定，反映出該醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面存在重大瑕疵。

未依法封存病歷的法律后果在本案體現(xiàn)得尤為顯著?！吨腥A人民共和國民法典》明確規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)存在隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料情形的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。該條款確立了醫(yī)療糾紛中的過錯推定原則，將舉證責任實質(zhì)性地轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機構(gòu)。本案中，法院正是依據(jù)這一規(guī)定，認定醫(yī)院未封存85頁病歷的行為構(gòu)成“隱匿病歷資料”，直接推定其存在過錯。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷全過程質(zhì)量管理體系，包括形成環(huán)節(jié)管理，確保病歷書寫及時、準確、完整；保管環(huán)節(jié)管理，建立嚴格的病歷保管、借閱、復制制度；封存環(huán)節(jié)管理，制定規(guī)范的病歷封存流程，確保封存及時、完整。封存病歷時應當全面梳理所有病歷資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單（長期和臨時）、護理記錄、檢驗報告單、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、病理資料、出院記錄等。本案中遺漏的85頁醫(yī)囑單和檢驗報告單恰恰是反映診療過程的關鍵資料，其缺失直接影響了鑒定意見的形成。同時，醫(yī)療機構(gòu)應當制定完善的醫(yī)療糾紛應急預案，包括明確糾紛接待部門和流程；培訓醫(yī)務人員封存病歷的規(guī)范操作；建立與患方溝通協(xié)調(diào)機制；準備司法鑒定所需材料清單；提供法律支持與指導。

病歷無小事，管理見真章。醫(yī)療質(zhì)量管理的核心在于細節(jié)，病歷管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關系到醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視病歷質(zhì)量管理，不斷完善醫(yī)療糾紛預防和處理機制，才能真正提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，同時維護自身合法權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）