患者基本信息

男性，74歲，身高 176 cm，體重 80 kg，BMI25.8

主訴：上腹部脹痛，不適3月余

既往史：自述18年前因二尖瓣狹窄行手術(shù)治療；多年前發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭，房顫，高血壓，現(xiàn)口服地高辛，維立西呱，呋塞米，螺內(nèi)酯，利伐沙班，卡維地洛，達(dá)格列凈，芪藶強(qiáng)心膠囊，

一般情況：精神可，自述能登三樓

術(shù)前診斷：胃癌，擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭，房顫，高血壓

擬行手術(shù)：腹腔鏡下胃癌根治術(shù)

ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)：HGB血紅蛋白117g/l；HCT 紅細(xì)胞壓積36.3%

生化：

凝血功能：

心肌酶譜：

心臟彩超：EF31%

術(shù)前檢查

二尖瓣成形術(shù)后：

1. 輕中度二尖瓣反流

2. 全心增大伴左右室整體收縮活動(dòng)減弱

3. 升主動(dòng)脈增寬（41mm），主動(dòng)脈瓣鈣化

4. 輕度肺動(dòng)脈高壓伴輕中度三尖瓣反流

動(dòng)態(tài)心電圖：

全程房顫，平均心率54bpm

胸部X線檢查印象：

心臟術(shù)后，心影增大（(T1+T2)/T>0.5)

肺活量：

肺活量偏低，用力肺活量偏低，第一秒用力肺活量偏低，最大通氣量偏低，殘氣容積占肺總量比偏高，肺一氧化碳彌散量偏低，限制性通氣功能障礙顯著，肺彌散功能中度障礙。

術(shù)前評(píng)估

代謝當(dāng)量（MET）：

根據(jù)Duke 活動(dòng)指數(shù)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)代謝能量需要，以代謝當(dāng)量為單位，心臟病患者非心臟手術(shù)時(shí)，MET<4，則患者耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大：MET>4，手術(shù)耐受性好。該患者M(jìn)ET>4

Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：

該患者Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為3級(jí)(年齡，房顫，腹腔內(nèi)手術(shù)）心因性死亡率2%

改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）：

該患者危險(xiǎn)因素（慢性心衰、腹部手術(shù)）為6.6%

ACC/AHA心意分級(jí)：

根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HFRS）心衰管理指南，該患者的ACC/AHA心衰分級(jí)為B

紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：

該患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘，且心臟檢查有客觀證據(jù)，NYHA心功分級(jí)為NYHA Ⅱ到Ⅲ級(jí)

討論1：

針對(duì)心臟病患者行非心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估，

有哪些需要特別關(guān)注的要點(diǎn)和建議？

李盈科教授

討論嘉賓

從檢查結(jié)果來看，患者BMI 25.8，營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，但心臟問題比較突出：有房顫病史（目前控制尚可）、全心擴(kuò)大（心胸比接近0.7）EF值僅31%，確診為擴(kuò)張型心肌病伴慢性心衰，長(zhǎng)期服用8種心血管藥物。肺功能檢查顯示中度彌散功能障礙，不過患者日?；顒?dòng)能力還不錯(cuò)，能爬三層樓。

雖然患者心源性風(fēng)險(xiǎn)較高，但考慮到他去年11月曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院成功接受過急診胃穿孔手術(shù)，說明并非絕對(duì)手術(shù)禁忌。以中山醫(yī)院麻醉科的實(shí)力，只要做好充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，特別是要重視心內(nèi)科會(huì)診意見，這個(gè)患者應(yīng)該能夠耐受手術(shù)麻醉。

許迎華教授

討論嘉賓

患者自述能登三樓，在此前提下，我院可能會(huì)采用"爬樓試驗(yàn)"評(píng)估肺功能——在血氧監(jiān)測(cè)下讓患者爬三層樓，氧分壓＞90mmHg提示心肺功能尚可。該患者肺功能較差，需鑒別是吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病還是手術(shù)影響所致。雖然已規(guī)范用藥，但心肌酶和BNP仍高，提示心功能問題持續(xù)存在。建議圍術(shù)期全程加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察心肺功能變化。

李盈科教授：網(wǎng)友提問：面對(duì)內(nèi)科疾病如此復(fù)雜的病人，術(shù)前是否進(jìn)行了心內(nèi)科會(huì)診？心內(nèi)科給出了什么意見？

柴茂教授：該病例的手術(shù)于2024年12月進(jìn)行?；颊咴?024年11月因胃穿孔在當(dāng)?shù)亟邮芰思痹\胃修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估，結(jié)合患者既往手術(shù)情況，認(rèn)為其心功能相對(duì)穩(wěn)定，可以耐受本次限期手術(shù)。

關(guān)于肺功能問題，患者否認(rèn)慢性阻塞性肺疾病病史，結(jié)合其長(zhǎng)期吸煙史，臨床考慮肺功能下降主要與煙草暴露所致的肺實(shí)質(zhì)損害相關(guān)。

麻醉方式

麻醉方式的選擇：

評(píng)估DCM的嚴(yán)重程度及將要接受的術(shù)式，在滿足手術(shù)的前提下，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。

提供良好的鎮(zhèn)痛，減少用藥減少呼吸抑制硬膜外阻滯使外周血管擴(kuò)張，降低后負(fù)荷前向性 SV 增加（在沒有增加EF前提下）二尖瓣反流減低。

左心室充盈壓下降，緩解肺充血改善冠狀動(dòng)脈灌注。

注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)會(huì)使前負(fù)荷進(jìn)一步下降，更容易出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)液加以糾正但操作過程應(yīng)嚴(yán)加警惕，避免突然交感神經(jīng)阻滯引起劇烈的循環(huán)波動(dòng)。

麻醉方式

全身麻醉+硬膜外麻醉

入室心電監(jiān)護(hù)后，采取T8-9硬膜外穿刺，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，左動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。

討論2：如何選擇麻醉方案

江繼宏教授

主持嘉賓

針對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的麻醉方式選擇，各醫(yī)院存在不同實(shí)踐方案（如全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯或單純硬膜外麻醉）。

江繼宏教授：想請(qǐng)教兩位專家：貴院主要采用何種麻醉方案？對(duì)于基層醫(yī)院，在資源有限情況下該如何因地制宜選擇最合適的麻醉方式？

李盈科教授：在麻醉方式選擇方面，我們長(zhǎng)征醫(yī)院更傾向于采用全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯的方案。相較于硬膜外麻醉，神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響更小，尤其適用于心功能較差的老年患者。雖然硬膜外麻醉在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有優(yōu)勢(shì)，但實(shí)施時(shí)需嚴(yán)格控制麻醉平面和藥物劑量，以避免循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)。中山醫(yī)院選擇的全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案同樣值得借鑒。

許迎華教授：

針對(duì)該患者的麻醉方案選擇，我們通常采用神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉或硬膜外復(fù)合全身麻醉。但考慮到該患者長(zhǎng)期服用利伐沙班且凝血時(shí)間延長(zhǎng)（14.4秒），INR值超出正常范圍，實(shí)施硬膜外麻醉存在顧慮。從安全性角度，我們更傾向于選擇神經(jīng)阻滯，特別是T8-9節(jié)段阻滯，可有效減輕手術(shù)疼痛刺激和交感神經(jīng)反應(yīng)。

借此機(jī)會(huì)想請(qǐng)教柴醫(yī)生：在臨床實(shí)踐中，對(duì)于這類抗凝患者，貴院是如何把握硬膜外麻醉的凝血功能指征的？具體在什么凝血狀態(tài)下會(huì)選擇或避免硬膜外麻醉？

許迎華教授：借此機(jī)會(huì)想請(qǐng)教柴醫(yī)生：在臨床實(shí)踐中，對(duì)于這類抗凝患者，貴院是如何把握硬膜外麻醉的凝血功能指征的？具體在什么凝血狀態(tài)下會(huì)選擇或避免硬膜外麻醉？

柴茂教授：當(dāng)PT超過正常參考范圍3秒以上時(shí)，被視為硬膜外的禁忌。INR＞1.5時(shí)，禁止實(shí)施硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉的安全性需結(jié)合多項(xiàng)凝血參數(shù)判斷：APTT延長(zhǎng)＞10s，血小板計(jì)數(shù)＜50*109 /L,纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體顯著升高，也要避免選擇硬膜外麻醉。若僅單項(xiàng)PT輕度延長(zhǎng)（≤3秒），但其他指標(biāo)正常，可個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

該患者PT輕度延長(zhǎng)，可安全實(shí)施硬膜外麻醉。

麻醉手術(shù)過程

麻醉誘導(dǎo)：

舒芬太尼30ug，羅庫溴銨60mg，納美芬10ug，依托咪酯16mg

目標(biāo)：

維持心肌收縮力、維持心律穩(wěn)定、維持前負(fù)荷、降低后負(fù)荷、防治心衰、避免心肌抑制

麻醉監(jiān)測(cè)：適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)來維持適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)

有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)、BIS監(jiān)測(cè)、心排量監(jiān)測(cè)、術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)等

液體管理：

液體管理依據(jù)可以通過目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、血流動(dòng)力學(xué)、尿量和血清乳酸來判斷?？刂埔后w入量，必要時(shí)可給予呋塞米防止容量過負(fù)荷

呼吸管理：應(yīng)保證通氣，充分給氧，避免缺氧性肺血管收縮和高碳酸血癥；保護(hù)性肺通氣策略

疼痛管理：

①良好的術(shù)后疼痛管理必須維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定避免心臟抑制，避免SVR和HR增加，術(shù)后常聯(lián)合應(yīng)用局麻藥、非甾體抗炎藥和阿片類藥物

②硬膜外鎮(zhèn)痛可能是有效鎮(zhèn)痛的最佳方法，幾乎沒有副作用，有研究表明，術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以改善心力衰竭患者的心功能，減少圍手術(shù)期心臟不良事件。

麻醉維持：七氟烷+硬膜外

血管活性藥：去甲腎上腺素，米力農(nóng)

手術(shù)名稱：胃空腸吻合術(shù)+空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+復(fù)雜腸粘連松解術(shù)

手術(shù)時(shí)間：50min

液體入量：NS100ml，樂加500ml，萬汶100ml

液體出量：尿量200ml，出血量20ml

討論3：如何做好手術(shù)期間的麻醉管理，

特別是液體管理和用藥方案？

李盈科教授

討論嘉賓

手術(shù)整體過程順利，術(shù)中使用了小劑量去甲腎上腺素（維持血管張力）和米力農(nóng)（改善心衰及降低肺動(dòng)脈高壓）。

李盈科教授：麻醉記錄顯示血壓曾驟降至80mmHg，這是術(shù)前麻醉加深所致，還是其他原因？

柴茂教授：患者手術(shù)過程中持續(xù)泵注去甲腎上腺素維持血壓，血壓基本平穩(wěn)。術(shù)中血壓出現(xiàn)一過性降低，其原因?yàn)殪o脈補(bǔ)液中斷，導(dǎo)致去甲腎上腺素中斷，后恢復(fù)正常。

許迎華教授

討論嘉賓

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在50分鐘內(nèi)高質(zhì)量完成了胃空腸吻合術(shù)+空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)及復(fù)雜腸粘連松解術(shù)，展現(xiàn)了卓越的手術(shù)效率。這對(duì)麻醉管理極為有利，顯著縮短了麻醉維持時(shí)間。術(shù)中除硬膜外給藥時(shí)出現(xiàn)短暫血壓波動(dòng)外，患者生命體征全程保持平穩(wěn)，手術(shù)取得成功。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)畢入PACU，給予布瑞亭200mg后拔管，復(fù)測(cè)血?dú)?，后送入ICU，繼續(xù)治療。

心超提示：

1.二尖瓣成形術(shù)后

2.全心增大，左室收縮功能減低，EF35%

3.輕度二尖瓣反流及輕中度三尖瓣反流

4.中度肺動(dòng)脈高壓

5.主動(dòng)脈瓣鈣化，升主動(dòng)脈增寬

術(shù)后恢復(fù)情況：

術(shù)后2日，轉(zhuǎn)回普通病房，6日后，順利出院。

討論4：術(shù)后監(jiān)護(hù)問題

江繼宏教授：對(duì)于術(shù)中情況平穩(wěn)的患者，術(shù)后是轉(zhuǎn)入ICU還是外科普通病房？

柴茂教授：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)行綜合ICU管理模式，各院區(qū)（包括徐匯和浦東）均設(shè)獨(dú)立綜合ICU，不區(qū)分內(nèi)科與外科ICU單元。

李盈科教授

討論嘉賓

從麻醉醫(yī)生的專業(yè)角度出發(fā)，患者術(shù)后去向需要根據(jù)具體情況綜合判斷。對(duì)于病情較重或術(shù)后管理能力相對(duì)薄弱的醫(yī)療單位，特別是涉及補(bǔ)液等關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)，建議轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。

我們?cè)谇嗪Ｎ鲗幍呐R床實(shí)踐中觀察到，當(dāng)?shù)乩夏昊颊咂毡榇嬖谛姆喂δ懿蝗那闆r，許多患者術(shù)前血氧飽和度僅維持在60%～70%，即使吸純氧也難以快速提升至90%以上。這類高風(fēng)險(xiǎn)患者，尤其是高心?。ǜ哐獕盒孕呐K病）或肺心病的病例，術(shù)后常規(guī)需要在ICU過渡監(jiān)護(hù)1～2天，部分甚至需要帶管維持。

因此，對(duì)于心肺功能較差的患者，我們傾向于采取相對(duì)保守的術(shù)后管理策略，優(yōu)先確保監(jiān)護(hù)措施的充分性，再根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。

許迎華教授

討論嘉賓

該患者術(shù)前氧分壓為108mmHg，術(shù)后驟降至62mmHg，這與術(shù)前肺功能不佳密切相關(guān)。由于病情緊急，患者術(shù)前未能充分進(jìn)行肺功能鍛煉，加之依從性等因素影響，建議術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)管理。我們對(duì)于這類病情較重的患者常規(guī)采取ICU過渡策略，但需注意盡早拔管，避免長(zhǎng)時(shí)間插管對(duì)心肺功能造成進(jìn)一步損害。

江繼宏教授

主持嘉賓

對(duì)于接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（如常規(guī)胃手術(shù)需2～3小時(shí)）的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎性物質(zhì)釋放及液體補(bǔ)充等因素，術(shù)后易出現(xiàn)心功能顯著變化，且BNP水平會(huì)短暫升高。尤其是擴(kuò)張型心肌病患者面臨心衰、房顫相關(guān)血栓及心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，該病例雖未出現(xiàn)室性心律失常（此類患者常伴惡性心律失常），但仍建議術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室度過1～2天危險(xiǎn)期。

江繼宏教授：如何維持心肌收縮力及優(yōu)化心臟前后負(fù)荷？術(shù)前規(guī)劃是什么？

柴茂教授：該患者在2024年11月因胃穿孔在當(dāng)?shù)亟邮芰思痹\胃修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估，結(jié)合患者既往手術(shù)情況，綜合評(píng)估認(rèn)為其心功能相對(duì)穩(wěn)定。但是，我們依然高度重視，在麻醉誘導(dǎo)已就準(zhǔn)備好了去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、米力農(nóng)以及腎上腺素等血管活性藥物，并在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的CO、SVV、IBP、HR等指標(biāo)，隨時(shí)進(jìn)行藥物的調(diào)整，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

李盈科教授

討論嘉賓

房顫患者由于心房顫動(dòng)狀態(tài)會(huì)影響每搏輸出量，導(dǎo)致有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SVV（每搏量變異度）及心排量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)存在一定波動(dòng)，雖不夠精確但仍具參考價(jià)值。他強(qiáng)調(diào)，對(duì)于此類心肺功能較差的患者，麻醉管理需更加精細(xì)化：應(yīng)避免麻醉藥物過快或過量給藥，建議采用低濃度分次給藥的方式，以減小對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)影響。

許迎華教授

討論嘉賓

這個(gè)擴(kuò)張型心肌病患者的麻醉管理極具挑戰(zhàn)性，特別是考慮到患者肺功能較差（術(shù)后曾出現(xiàn)低氧）。復(fù)旦腫瘤醫(yī)院的麻醉方案頗具亮點(diǎn)：采用硬膜外麻醉實(shí)現(xiàn)良好的平面控制，同時(shí)通過小劑量去甲腎上腺素精準(zhǔn)維持血管張力，既避免了血壓驟降又保證了術(shù)中監(jiān)測(cè)的連續(xù)性。不過，若能通過HFNC（經(jīng)鼻高流量氧療）等呼吸支持手段進(jìn)一步提升術(shù)后氧分壓，對(duì)這類肺功能受損患者的恢復(fù)可能會(huì)更理想。

江繼宏教授：網(wǎng)友提問：為什么使用納美芬？

柴茂教授：臨床實(shí)踐表明，在誘導(dǎo)時(shí)給予10-15μg小劑量納美芬可有效預(yù)防阿片類藥物引起的嗆咳反應(yīng)，同時(shí)不會(huì)影響其鎮(zhèn)痛效果，有助于維持誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

討論5：監(jiān)測(cè)手段的選擇

李盈科教授

討論嘉賓

漂浮導(dǎo)管是麻醉科經(jīng)典的監(jiān)測(cè)手段，但隨著微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)（如PiCCO）的普及，其應(yīng)用逐漸減少。目前主要用于體外循環(huán)心臟手術(shù)等特定情況。需注意，漂浮導(dǎo)管放置過程可能刺激心臟，誘發(fā)心律失常，因此需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對(duì)于短時(shí)間手術(shù)，即使患者病情危重，也應(yīng)權(quán)衡復(fù)雜監(jiān)測(cè)帶來的準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在有條件和操作熟練的情況下，可用于術(shù)中突發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)的快速診斷，能有效鑒別心排量不足等原因，為臨床處理提供重要依據(jù)。

許迎華教授

討論嘉賓

對(duì)于手術(shù)時(shí)間較短的情況（如本案例中僅50分鐘完成的手術(shù)），放置漂浮導(dǎo)管的臨床價(jià)值有限。而經(jīng)食道超聲（TEE）需要術(shù)前進(jìn)行鋇餐造影評(píng)估食道條件，可能增加準(zhǔn)備時(shí)間。相比之下，經(jīng)胸超聲（TTE）在腹部手術(shù)或危重患者管理中更具實(shí)用性。術(shù)中可對(duì)“心尖區(qū)”“胸骨旁”等部位進(jìn)行經(jīng)胸超聲，快速獲得大量關(guān)鍵信息。

總結(jié)

江繼宏教授

主持嘉賓

本次病例討論圍繞心臟病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理展開，特別針對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、心衰預(yù)防與處理等關(guān)鍵問題提供了極具價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本次病例討論不僅見證了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊(duì)卓越的協(xié)作能力與高效的手術(shù)水平，更通過專家們的深入探討為臨床實(shí)踐提供了重要參考。