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白細胞波動變化——原因解析

撰文：嚴余剛

外周血液白細胞起源于骨髓的造血干細胞（HSC），分化成熟后釋放入外周血，并根據(jù)不同的發(fā)育階段和作用分為：分裂池、成熟池、貯存池、循環(huán)池、邊緣池。其中，進入外周血的成熟粒細胞有一部分比較“勤快”，參與血液循環(huán)，為循環(huán)池；另一部分成熟粒細胞比較“懶”，平時都喜歡趴窩（微靜脈血管壁），為邊緣池。所以平時的績效考核（計數(shù)結(jié)果）僅僅反映循環(huán)池的粒細胞數(shù)量變化。

喜歡趴窩的成熟粒細胞也不是一直不變的，在某些生理或病理情況下，兩池的動態(tài)平衡就會被打破，從而導致計數(shù)結(jié)果出現(xiàn)大幅度波動，并影響各類型白細胞的比例。

案例經(jīng)過

9月7日下午，同事發(fā)現(xiàn)一患者的白細胞計數(shù)結(jié)果為0.8×109/L，屬于危急值，立即報告臨床醫(yī)生，詢問病人情況。

臨床醫(yī)生反饋，該患者早上和下午的白細胞計數(shù)結(jié)果相差太大，表示懷疑。

面對質(zhì)疑，我們把早上、下午的標本用同實驗室不同儀器進行復測，然后手工再次鏡檢復核，結(jié)果顯示同一標本兩次結(jié)果無差異，鏡下白細胞很少。

當天質(zhì)控在控；聯(lián)系臨床護士，確定沒有抽錯血或者輸液時同側(cè)抽血。那么問題來了，“消失”的白細胞去哪了嘞？

案例分析

查閱病例，9月7日早上，患者以慢性腎功能不全急性加重入院，否認其他血液病史。然后我們發(fā)現(xiàn)，除了白細胞的變化，其他指標也出現(xiàn)明顯變化：各類炎癥指標（如超敏CRP、白細胞介素6、白細胞介素10等）都大幅度上升。初步懷疑，應該是感染引起的白細胞一過性降低。也符合慢性腎病易于感染的特點。

病毒感染？不符合血象，中性粒細胞的百分比還是很高的；細菌感染？印象中白細胞應該上升的哇。于是我們查閱相關(guān)文獻資料，希望找到原因。

引起中性粒細胞減少的機制主要有：1. 中性粒細胞增殖和成熟障礙，對照早上的結(jié)果WBC 9.2，顯然不是這個原因；2. 在血液或組織中消耗或破壞過多；3. 中性粒細胞分布異常。對照2和3，可能是炎癥風暴導致白細胞異常降低。

在此期間，病人還做了細菌培養(yǎng)，初步報告陽性并報危急值。后鑒定為大量銅綠假單胞菌（為主）、中量肺炎克雷伯菌及少量金黃色葡萄球菌。也驗證了病人白細胞的異常變化與細菌感染有關(guān)。

然后我們把9月7日到9月9日的血常規(guī)及炎癥相關(guān)指標結(jié)果做了總結(jié)，如下：

從表格中我們發(fā)現(xiàn)患者的白細胞及炎癥指標都呈大幅度增長�？闯�9月7日下午的白細胞結(jié)果應該處于感染的加重期，白細胞一次性消耗過多。

另外還有一奇怪現(xiàn)象——血小板也在急劇減少。查閱文獻得知為膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥（SAT）。在膿毒癥發(fā)生時，由于多種炎癥介質(zhì)可以激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生，繼而血小板被大量消耗，外周血小板計數(shù)明顯下降。此外，感染時細菌及其代謝產(chǎn)物通過免疫途徑激活補體破壞血小板，也可造成血小板減少。

案例總結(jié)

嚴重細菌感染時，白細胞作為人體的“守衛(wèi)衛(wèi)士”最先迎敵，但一下子面對如此多的“入侵者”，縱然個個身經(jīng)百戰(zhàn)，也寡不敵眾，戰(zhàn)斗減員嚴重，“友軍”又遲遲不到，就會出現(xiàn)上述案例的情況。

那說好的“友軍”呢？原來在戰(zhàn)斗打響（嚴重感染）前，哨兵1號、2號（超敏CRP、PCT）還沒來得及發(fā)出警報。在敵軍釋放的特遣隊（補體介導或內(nèi)毒素）作用下，大量預備隊（中性粒細胞）從循環(huán)血液轉(zhuǎn)移至毛細血管，并粘附與管壁內(nèi)皮細胞，總部（骨髓）中的白細胞不能及時的釋放到外周血，就會出現(xiàn)循環(huán)池內(nèi)白細胞數(shù)量急劇下降的情況，達到了危急值的標準。出現(xiàn)這種情況，患者預后一般都較差。

筆者查閱了一些文獻、課本資料，就血常規(guī)中白細胞波動變化的原因進行簡單分析：

▌生理性

人在劇烈運動、恐懼和情緒激動時，白細胞會顯著增多（可達35×109/L），刺激停止后則較快恢復到原有水平。

▌病理性

• 反應性增高

包括急性感染；各類炎癥（風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、支氣管炎、腎炎、皮炎、結(jié)腸炎等）；組織損傷（嚴重外傷、大手術(shù)、大面積燒傷、急性心肌梗死）；血細胞破壞（嚴重血管內(nèi)溶血）；惡性腫瘤、急性中毒等。

• 異常增生性增多

包括白血病，常見于急性、慢性粒細胞白血�。还撬柙錾约膊PD（為一組多功能干細胞病變引起的疾�。�。

• 白細胞計數(shù)減少

包括病毒、革蘭陰性菌、某些原蟲感染等；血液�。ㄔ偕系K性貧血、PNH、非白血性白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細胞性貧血等）；脾功能亢進；自身免疫�。↖TP、AIHA、SLE、新生兒同種免疫性粒細胞減少癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎等）。

▌藥物因素

引起白細胞計數(shù)減少的常見藥物有：氯霉素、替硝唑、青霉素、萬古霉素、阿奇霉素、頭孢菌素、克林霉素、莫西沙星、亞胺培南/西司他汀、利奈唑胺等抗生素；甲硫咪挫、卡比馬唑等抗甲狀腺藥；更昔洛韋等抗病毒類藥；利福霉素等抗結(jié)核藥；卡馬西平、奎硫平等鎮(zhèn)靜類精神類藥物；環(huán)磷酰胺、白消安、長春新堿等抗癌藥物；奎寧、伯氨喹啉、撲瘧喹啉等抗瘧疾藥物。

作為檢驗人，我們除了要做好每天的儀器質(zhì)量控制，保證每份標本對應結(jié)果的準確性外；還必須時刻保持對臨床異常結(jié)果的警惕性，要知其然，更要知其所以然；同時要有夯實的理論基礎(chǔ)，以便更好的服務臨床，讓醫(yī)生少走彎路，讓病人早點接受合理的治療。

參考文獻：

[1] 熊立凡,劉成玉.臨床檢驗基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:52.

[2] 希仁娜依·木哈塔爾;丁巍;鄔超;楊曉紅 ．重癥感染后白細胞降低30例臨床分析《新疆醫(yī)學》2019．049(2）

[3] 藥師說用藥|引起藥源性血液病的藥物有哪些？如何防范？《中國醫(yī)院用藥評價與分析》

[4] 蔡成才. 藥物性白細胞減少和粒細胞缺乏癥臨床分析 [J]. 《中國醫(yī)藥》,2012，7（04）

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責任編輯丨Sissi

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