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白細(xì)胞波動(dòng)變化——原因解析

撰文：嚴(yán)余剛

外周血液白細(xì)胞起源于骨髓的造血干細(xì)胞（HSC），分化成熟后釋放入外周血，并根據(jù)不同的發(fā)育階段和作用分為：分裂池、成熟池、貯存池、循環(huán)池、邊緣池。其中，進(jìn)入外周血的成熟粒細(xì)胞有一部分比較“勤快”，參與血液循環(huán)，為循環(huán)池；另一部分成熟粒細(xì)胞比較“懶”，平時(shí)都喜歡趴窩（微靜脈血管壁），為邊緣池。所以平時(shí)的績(jī)效考核（計(jì)數(shù)結(jié)果）僅僅反映循環(huán)池的粒細(xì)胞數(shù)量變化。

喜歡趴窩的成熟粒細(xì)胞也不是一直不變的，在某些生理或病理情況下，兩池的動(dòng)態(tài)平衡就會(huì)被打破，從而導(dǎo)致計(jì)數(shù)結(jié)果出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，并影響各類(lèi)型白細(xì)胞的比例。

案例經(jīng)過(guò)

9月7日下午，同事發(fā)現(xiàn)一患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果為0.8×109/L，屬于危急值，立即報(bào)告臨床醫(yī)生，詢(xún)問(wèn)病人情況。

臨床醫(yī)生反饋，該患者早上和下午的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果相差太大，表示懷疑。

面對(duì)質(zhì)疑，我們把早上、下午的標(biāo)本用同實(shí)驗(yàn)室不同儀器進(jìn)行復(fù)測(cè)，然后手工再次鏡檢復(fù)核，結(jié)果顯示同一標(biāo)本兩次結(jié)果無(wú)差異，鏡下白細(xì)胞很少。

當(dāng)天質(zhì)控在控；聯(lián)系臨床護(hù)士，確定沒(méi)有抽錯(cuò)血或者輸液時(shí)同側(cè)抽血。那么問(wèn)題來(lái)了，“消失”的白細(xì)胞去哪了嘞？

案例分析

查閱病例，9月7日早上，患者以慢性腎功能不全急性加重入院，否認(rèn)其他血液病史。然后我們發(fā)現(xiàn)，除了白細(xì)胞的變化，其他指標(biāo)也出現(xiàn)明顯變化：各類(lèi)炎癥指標(biāo)（如超敏CRP、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10等）都大幅度上升。初步懷疑，應(yīng)該是感染引起的白細(xì)胞一過(guò)性降低。也符合慢性腎病易于感染的特點(diǎn)。

病毒感染？不符合血象，中性粒細(xì)胞的百分比還是很高的；細(xì)菌感染？印象中白細(xì)胞應(yīng)該上升的哇。于是我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，希望找到原因。

引起中性粒細(xì)胞減少的機(jī)制主要有：1. 中性粒細(xì)胞增殖和成熟障礙，對(duì)照早上的結(jié)果WBC 9.2，顯然不是這個(gè)原因；2. 在血液或組織中消耗或破壞過(guò)多；3. 中性粒細(xì)胞分布異常。對(duì)照2和3，可能是炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致白細(xì)胞異常降低。

在此期間，病人還做了細(xì)菌培養(yǎng)，初步報(bào)告陽(yáng)性并報(bào)危急值。后鑒定為大量銅綠假單胞菌（為主）、中量肺炎克雷伯菌及少量金黃色葡萄球菌。也驗(yàn)證了病人白細(xì)胞的異常變化與細(xì)菌感染有關(guān)。

然后我們把9月7日到9月9日的血常規(guī)及炎癥相關(guān)指標(biāo)結(jié)果做了總結(jié)，如下：

從表格中我們發(fā)現(xiàn)患者的白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)都呈大幅度增長(zhǎng)。看出9月7日下午的白細(xì)胞結(jié)果應(yīng)該處于感染的加重期，白細(xì)胞一次性消耗過(guò)多。

另外還有一奇怪現(xiàn)象——血小板也在急劇減少。查閱文獻(xiàn)得知為膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥（SAT）。在膿毒癥發(fā)生時(shí)，由于多種炎癥介質(zhì)可以激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生，繼而血小板被大量消耗，外周血小板計(jì)數(shù)明顯下降。此外，感染時(shí)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過(guò)免疫途徑激活補(bǔ)體破壞血小板，也可造成血小板減少。

案例總結(jié)

嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞作為人體的“守衛(wèi)衛(wèi)士”最先迎敵，但一下子面對(duì)如此多的“入侵者”，縱然個(gè)個(gè)身經(jīng)百戰(zhàn)，也寡不敵眾，戰(zhàn)斗減員嚴(yán)重，“友軍”又遲遲不到，就會(huì)出現(xiàn)上述案例的情況。

那說(shuō)好的“友軍”呢？原來(lái)在戰(zhàn)斗打響（嚴(yán)重感染）前，哨兵1號(hào)、2號(hào)（超敏CRP、PCT）還沒(méi)來(lái)得及發(fā)出警報(bào)。在敵軍釋放的特遣隊(duì)（補(bǔ)體介導(dǎo)或內(nèi)毒素）作用下，大量預(yù)備隊(duì)（中性粒細(xì)胞）從循環(huán)血液轉(zhuǎn)移至毛細(xì)血管，并粘附與管壁內(nèi)皮細(xì)胞，總部（骨髓）中的白細(xì)胞不能及時(shí)的釋放到外周血，就會(huì)出現(xiàn)循環(huán)池內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量急劇下降的情況，達(dá)到了危急值的標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)這種情況，患者預(yù)后一般都較差。

筆者查閱了一些文獻(xiàn)、課本資料，就血常規(guī)中白細(xì)胞波動(dòng)變化的原因進(jìn)行簡(jiǎn)單分析：

▌生理性

人在劇烈運(yùn)動(dòng)、恐懼和情緒激動(dòng)時(shí)，白細(xì)胞會(huì)顯著增多（可達(dá)35×109/L），刺激停止后則較快恢復(fù)到原有水平。

▌病理性

• 反應(yīng)性增高

包括急性感染；各類(lèi)炎癥（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、支氣管炎、腎炎、皮炎、結(jié)腸炎等）；組織損傷（嚴(yán)重外傷、大手術(shù)、大面積燒傷、急性心肌梗死）；血細(xì)胞破壞（嚴(yán)重血管內(nèi)溶血）；惡性腫瘤、急性中毒等。

• 異常增生性增多

包括白血病，常見(jiàn)于急性、慢性粒細(xì)胞白血??；骨髓增生性疾病MPD（為一組多功能干細(xì)胞病變引起的疾?。?。

• 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

包括病毒、革蘭陰性菌、某些原蟲(chóng)感染等；血液病（再生障礙性貧血、PNH、非白血性白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞性貧血等）；脾功能亢進(jìn)；自身免疫?。↖TP、AIHA、SLE、新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。

▌藥物因素

引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的常見(jiàn)藥物有：氯霉素、替硝唑、青霉素、萬(wàn)古霉素、阿奇霉素、頭孢菌素、克林霉素、莫西沙星、亞胺培南/西司他汀、利奈唑胺等抗生素；甲硫咪挫、卡比馬唑等抗甲狀腺藥；更昔洛韋等抗病毒類(lèi)藥；利福霉素等抗結(jié)核藥；卡馬西平、奎硫平等鎮(zhèn)靜類(lèi)精神類(lèi)藥物；環(huán)磷酰胺、白消安、長(zhǎng)春新堿等抗癌藥物；奎寧、伯氨喹啉、撲瘧喹啉等抗瘧疾藥物。

作為檢驗(yàn)人，我們除了要做好每天的儀器質(zhì)量控制，保證每份標(biāo)本對(duì)應(yīng)結(jié)果的準(zhǔn)確性外；還必須時(shí)刻保持對(duì)臨床異常結(jié)果的警惕性，要知其然，更要知其所以然；同時(shí)要有夯實(shí)的理論基礎(chǔ)，以便更好的服務(wù)臨床，讓醫(yī)生少走彎路，讓病人早點(diǎn)接受合理的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 熊立凡,劉成玉.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:52.

[2] 希仁娜依·木哈塔爾;丁巍;鄔超;楊曉紅 ．重癥感染后白細(xì)胞降低30例臨床分析《新疆醫(yī)學(xué)》2019．049(2）

[3] 藥師說(shuō)用藥|引起藥源性血液病的藥物有哪些？如何防范？《中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析》

[4] 蔡成才. 藥物性白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥臨床分析 [J]. 《中國(guó)醫(yī)藥》,2012，7（04）

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