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骨質(zhì)疏松癥治療應(yīng)個(gè)體化。

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)眾多，根據(jù)2018年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估算，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約9千萬(wàn)，其中女性約7千萬(wàn)。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)50歲以上人群，特別是中老年女性的重要健康問題。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折，其危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一；此外，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，還會(huì)造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，快速且最大限度降低骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸成為骨質(zhì)疏松癥治療的首要核心目標(biāo)。

在2025年8月21日至24日召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十二次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（CSE）上，福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科侯建明教授重點(diǎn)分析“骨質(zhì)疏松藥物治療中需關(guān)注的問題”。本文將重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了整理，以饗讀者。

骨質(zhì)疏松癥的藥物和方案選擇

侯教授介紹道，目前骨質(zhì)疏松癥缺乏明確的治療目標(biāo)，國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)明確，骨密度T值＞-2.5是藥物治療的最低目標(biāo)閾值，具有其他重要危險(xiǎn)因素的患者可能需設(shè)定更嚴(yán)格的治療目標(biāo)。

談及骨質(zhì)疏松癥藥物治療，侯教授表示其目的改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，增加骨密度，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。無(wú)論是哪種類型的骨質(zhì)疏松，其治療及預(yù)防的原則應(yīng)是治療高危人群，特別是既往骨折的人。

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為3類：①靶向破骨細(xì)胞的抗骨吸收藥物：包括雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）和RANKL抑制劑（如地舒單抗）；②靶向成骨細(xì)胞的骨合成代謝藥物：如特立帕肽和阿巴洛帕肽；③雙重作用藥物：具有刺激骨形成和抑制骨吸收雙重作用，如羅莫佐單抗。

侯教授指出初始治療可根據(jù)患者實(shí)際情況制定藥物治療方案以達(dá)到目標(biāo)骨密度：

• 對(duì)于TH T評(píng)分為-2.5至-2.8（含）和LS T評(píng)分為-1.5至-3.0（含）的患者：雙膦酸鹽、地舒單抗和骨合成代謝藥物都有可能在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)TH和LS的T評(píng)分>-2.5。最近發(fā)生（大于2年小于10年）的脊柱、髖關(guān)節(jié)或骨盆等嚴(yán)重骨折的患者，應(yīng)考慮使用骨合成代謝藥物。

• 對(duì)于骨密度非常低的患者（TH T評(píng)分<-2.8或LS T評(píng)分<-3.0）可能需要骨合成代謝藥物來(lái)達(dá)到骨密度治療目標(biāo)。

• 對(duì)于開始時(shí)TH T評(píng)分<-3.5的患者，可能無(wú)法在3年內(nèi)用任何現(xiàn)有藥物達(dá)到治療目標(biāo)；然而治療決策應(yīng)旨在將TH T評(píng)分提高到盡可能接近目標(biāo)的水平。

• 對(duì)于之前沒有骨折或脊柱、髖關(guān)節(jié)或骨盆以外骨折的患者，雙膦酸鹽和地舒單抗都極有可能在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，是最合適的選擇。

骨質(zhì)疏松癥的序貫與聯(lián)合治療

骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高、危害嚴(yán)重的慢性疾病，需要采取多種有效藥物進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合或序貫治療，以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。侯教授分別介紹了序貫治療和聯(lián)合治療用藥方案：

▌序貫治療方案

• 骨合成代謝藥物（特立帕肽和阿巴洛帕肽）序貫抗骨吸收藥物：特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，是較為合適的序貫治療模式。

• 雙重作用藥物序貫抗骨吸收藥物：可產(chǎn)生更大療效。

• 抗骨吸收藥物（雙磷酸鹽）序貫骨合成代謝藥物或雙重作用藥物：骨量增幅較小，且抗骨吸收藥物序貫骨合成代謝藥物可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。

▌聯(lián)合治療方案

• 鈣劑與維生素D：作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。

• 降鈣素：如果用于緩解疼痛，可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用。

• 特立帕肽+唑來(lái)膦酸：顯著增加腰椎及髖部骨密度，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

• 特立帕肽+地舒單抗：增加腰椎和髖部骨密度，尤其是髖部骨密度，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。

注意：①不建議聯(lián)合使用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物；②阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。

采取藥物治療后，需綜合評(píng)估患者的病情，再采取對(duì)應(yīng)措施：

▌治療未達(dá)標(biāo)

• 在對(duì)骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)原因進(jìn)行評(píng)估后，應(yīng)實(shí)施干預(yù)措施以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)并提高治療依從性，患者應(yīng)開始或繼續(xù)使用最有效的藥物（或藥物序列）至少2年。

• 還可以考慮在現(xiàn)有的抗骨吸收藥物基礎(chǔ)上，改用或加用一種骨合成代謝藥物。

• 對(duì)于已接受促骨合成藥物治療且骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然極高的女性，可考慮再次使用促骨合成藥物（無(wú)論是使用相同藥物還是不同藥物）。目前尚不清楚第二次治療的最佳時(shí)機(jī)以及如何在抗骨吸收治療后最大限度地提高骨密度增益。

• 繼續(xù)使用抗骨吸收藥物（如地舒單抗）也是一種潛在策略，尤其是在促骨合成藥物選擇有限的情況下。

▌治療達(dá)標(biāo)

• 對(duì)于已達(dá)到治療目標(biāo)的患者，停用藥物后，骨密度可能有所下降。

• 短期使用（<3年）地舒單抗后停用時(shí)，改用雙膦酸鹽似乎能有效緩解骨丟失和多發(fā)性椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期使用后最有效的治療方案仍不確定。

• 當(dāng)使用非雙膦酸鹽達(dá)到治療目標(biāo)后，改用雙膦酸鹽可能有助于維持骨密度的增加。

• 對(duì)于已通過雙膦酸鹽治療達(dá)到治療目標(biāo)的患者，可考慮暫停治療（“雙膦酸鹽藥物假期”）用藥過程中應(yīng)注意避免與雙膦酸鹽持續(xù)時(shí)間相關(guān)的罕見但重要的副作用，如非典型股骨骨折和領(lǐng)骨壞死，同時(shí)最大限度地維持骨密度。

小結(jié)

通過基線T值、骨折風(fēng)險(xiǎn)及其他危險(xiǎn)因素評(píng)估確立骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)，體現(xiàn)了未來(lái)骨質(zhì)疏松癥個(gè)體化的臨床管理方向。骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)程序貫治療是骨骼健康管理的必由之路，初始藥物選擇和序貫治療方案選擇應(yīng)基于循證推薦，強(qiáng)調(diào)治療方案選擇的規(guī)范化，骨質(zhì)疏松癥的管理不能只著眼于骨密度提升，要考慮未來(lái)骨折風(fēng)險(xiǎn)的綜合化管理；“成骨先行”為迫在眉睫骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者帶來(lái)更大的長(zhǎng)期獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（14）：1671-1691.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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