以下是慢性心力衰竭常用藥物的使用要點(diǎn)及注意事項(xiàng),所有藥物均需在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用,不可自行調(diào)整劑量或停藥。

一、"新四聯(lián)"基礎(chǔ)藥物(必須用藥,除非禁忌)

慢性心力衰竭治療已進(jìn)入"新四聯(lián)"時代,這四類藥物是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)患者的基礎(chǔ)治療方案,應(yīng)盡早啟動并聯(lián)合使用,可使全因死亡率降低73%。

(一)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)

1. 沙庫巴曲纈沙坦(ARNI,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑)——首選

使用要點(diǎn):

• 首選藥物,優(yōu)于ACEI/ARB。起始劑量:收縮壓>110mmHg者50mg 每日2次;收縮壓100-110mmHg或老年患者25-50mg 每日2次。目標(biāo)劑量:200mg 每日2次。

• 每2-4周評估后可倍增劑量,逐步達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

• 適用于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者(LVEF≤40%)。

注意事項(xiàng):

• 與ACEI轉(zhuǎn)換需間隔36小時,避免血管神經(jīng)性水腫。

• 監(jiān)測血壓(防低血壓)、血鉀(防高鉀)、腎功能;收縮壓<95mmHg慎用。

• 禁用于:有血管神經(jīng)性水腫病史、雙側(cè)腎動脈狹窄、重度肝功能損害、妊娠哺乳期婦女。

2. 培哚普利、依那普利、賴諾普利等(ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

使用要點(diǎn):

• 若不能使用ARNI,ACEI是二線選擇。從小劑量開始(如依那普利2.5mg 每日2次),每2-4周倍增至目標(biāo)劑量(依那普利10mg 每日2次)。

• 適用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者。

注意事項(xiàng):

• 常見不良反應(yīng):干咳(10-15%,可改用ARB/ARNI)、低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫(罕見但嚴(yán)重)。

• 監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能;血肌酐升高<30%可繼續(xù)使用。

• 禁用于:雙側(cè)腎動脈狹窄、血管神經(jīng)性水腫病史、妊娠。

3. 纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等(ARB,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)

使用要點(diǎn):

• 對ACEI不耐受(如干咳)者使用。起始劑量:纈沙坦40mg 每日2次,逐步增至目標(biāo)劑量80mg 每日2次。

• 適用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者。

注意事項(xiàng):

• 不良反應(yīng)類似ACEI但無干咳,血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險更低。

• 不與ACEI聯(lián)用,增加不良反應(yīng)風(fēng)險而無額外獲益;可與ARNI聯(lián)用但需謹(jǐn)慎。

• 監(jiān)測要求同ACEI
  

4. 琥珀酸美托洛爾(倍他樂克緩釋片)

使用要點(diǎn):

• 最常用的心衰β受體阻滯劑。起始劑量:11.875-23.75mg 每日1次,每2-4周倍增,目標(biāo)劑量190mg 每日1次。

• 適用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者,應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動。

注意事項(xiàng):

• 初始用藥可能短暫加重心衰癥狀(1-2周),應(yīng)堅(jiān)持使用并逐步加量。

• 監(jiān)測心率、血壓;心率<55次/分或收縮壓<90mmHg減量。

• 禁用于:嚴(yán)重心動過緩(心率<50次/分)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性失代償期心衰。

5. 比索洛爾

使用要點(diǎn):

• 高選擇性β1受體阻滯劑,對呼吸系統(tǒng)影響小。起始劑量1.25mg 每日1次,目標(biāo)劑量10mg 每日1次。

• 適用于合并COPD或哮喘的心衰患者(需密切監(jiān)測)。

注意事項(xiàng):

• 與美托洛爾相似,監(jiān)測心率、血壓,逐步加量。

• 不能突然停藥,否則可能誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。

6. 卡維地洛

使用要點(diǎn):

• 非選擇性β受體阻滯劑,同時具有α1受體阻滯作用(降低后負(fù)荷)。起始劑量3.125mg 每日2次,目標(biāo)劑量25-50mg 每日2次。

• 適用于HFrEF患者,尤其伴高血壓者。

注意事項(xiàng):

• 低血壓風(fēng)險略高于選擇性β受體阻滯劑;不適用于哮喘/COPD患者。

• 監(jiān)測血壓、心率,緩慢加量。

(三)醛固酮受體拮抗劑(MRA,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑)

7. 螺內(nèi)酯

使用要點(diǎn):

• 在RASI和β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用。起始劑量20mg 每日1次,可增至40mg 每日1次。

• 適用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者(LVEF≤35%)。

注意事項(xiàng):

• 高鉀血癥風(fēng)險:監(jiān)測血鉀(每1-2周監(jiān)測),血鉀>5.5mmol/L減量,>6.0mmol/L停藥。

• 可能致男性乳房發(fā)育(5-10%);腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)禁用。

• 與ACEI/ARB/ARNI聯(lián)用時高鉀風(fēng)險增加,需密切監(jiān)測。

8. 依普利酮

使用要點(diǎn):

• 選擇性醛固酮拮抗劑,男性乳房發(fā)育發(fā)生率低。起始劑量25mg 每日1次,目標(biāo)劑量50mg 每日1次。

• 適用于急性心肌梗死后心衰患者,或不能耐受螺內(nèi)酯的患者。

注意事項(xiàng):

• 與螺內(nèi)酯相似,監(jiān)測血鉀、腎功能;價格較螺內(nèi)酯貴。

• 禁用于腎功能不全(血肌酐>2.5mg/dl)、高鉀血癥。

9. 非奈利酮(新型選擇性MRA)

使用要點(diǎn):

• 新型非皮質(zhì)激素類MRA,對心臟和腎臟有保護(hù)作用。起始劑量10-20mg 每日1次。

• 推薦用于2型糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)的患者,降低心衰住院風(fēng)險。

注意事項(xiàng):

• 高鉀血癥風(fēng)險低于螺內(nèi)酯;監(jiān)測血鉀、腎功能。

• 較新藥物,臨床經(jīng)驗(yàn)相對較少。

(四)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i,心衰治療的第四大基石)

10. 達(dá)格列凈

使用要點(diǎn):

• 口服10mg 每日1次,無論是否合并糖尿病均推薦使用。

• 適用于有癥狀的HFrEF患者(LVEF≤40%),可降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險26%。

注意事項(xiàng):

• 輕度利尿作用,可能需要調(diào)整袢利尿劑劑量。

• 注意生殖道感染(念珠菌感染)、酮癥酸中毒(罕見);保持會陰清潔。

• 腎功能嚴(yán)重受損(eGFR<20ml/min/1.73m2)時避免使用。

11. 恩格列凈

使用要點(diǎn):

• 口服10mg 每日1次,可降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險。

• 適用于HFrEF和HFpEF(射血分?jǐn)?shù)保留的心衰)患者,應(yīng)用范圍更廣。

注意事項(xiàng):

• 與達(dá)格列凈相似;HFpEF患者也可使用,減少心衰住院29%。

• 注意泌尿生殖系感染,血容量不足者慎用。

二、利尿劑(控制癥狀,緩解水腫和淤血)

利尿劑不能改善長期預(yù)后,但對緩解癥狀至關(guān)重要,是有液體潴留患者的必用藥物。

12. 呋塞米(速尿)、托拉塞米、布美他尼(袢利尿劑)

使用要點(diǎn):

• 首選利尿劑。起始劑量:呋塞米20-40mg 每日1-2次,根據(jù)尿量和體重調(diào)整。維持最小有效劑量。

• 口服或靜脈注射,適用于所有有液體潴留證據(jù)的心衰患者。

注意事項(xiàng):

• 長期使用易致電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低鎂)、腎功能惡化、高尿酸血癥。

• 監(jiān)測體重、尿量、電解質(zhì)、腎功能;與保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯)聯(lián)用預(yù)防低鉀。

• 過度利尿可致低血容量、低血壓,影響腎功能。

13. 氫氯噻嗪、美托拉宗(噻嗪類利尿劑)

使用要點(diǎn):

• 作用較弱,通常不單用,可與袢利尿劑聯(lián)用增強(qiáng)利尿效果(對抗利尿劑抵抗)。

• 美托拉宗2.5-10mg 每日1次,氫氯噻嗪12.5-25mg 每日1次。

注意事項(xiàng):

• 電解質(zhì)紊亂風(fēng)險高,需嚴(yán)密監(jiān)測;腎功能不全(eGFR<30ml/min)時效果差。

14. 托伐普坦(血管加壓素V2受體拮抗劑)

使用要點(diǎn):

• 用于利尿劑抵抗或低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)合并容量過多的心衰患者。起始劑量7.5-15mg 每日1次。

• 排水不排鈉,可糾正稀釋性低鈉血癥。

注意事項(xiàng):

• 可能致口渴、高鈉血癥;糾正低鈉血癥不宜過快(避免滲透性脫髓鞘綜合征)。

• 價格較貴;肝功能損害者慎用。

三、其他改善預(yù)后的藥物(根據(jù)情況選擇性使用)

15. 伊伐布雷定(If通道阻滯劑)

使用要點(diǎn):

• 選擇性減慢心率,不影響心肌收縮力。起始劑量2.5-5mg 每日2次,目標(biāo)劑量7.5mg 每日2次。

• 適用于:竇性心律、β受體阻滯劑已達(dá)目標(biāo)劑量但心率仍≥70次/分的HFrEF患者(NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級)。

• 可使心血管死亡和心衰住院風(fēng)險降低18%,中國患者降低44%。

注意事項(xiàng):

• 僅對竇性心律有效,房顫患者無效。

• 可能致視覺光幻覺(亮點(diǎn))、心動過緩;監(jiān)測心率(維持50-60次/分)。

• 不與非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫?)聯(lián)用。

16. 維立西呱(可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑,sGC刺激劑)

使用要點(diǎn):

• 心衰治療的"第三條通路",補(bǔ)充"新四聯(lián)"的不足。起始劑量2.5mg 每日3次,可增至5mg、10mg 每日3次。

• 適用于:近期心衰加重(住院或使用靜脈利尿劑)、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的患者,在"新四聯(lián)"基礎(chǔ)上加用。

• 可降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險10%,每年治療24位患者可預(yù)防1例主要事件。

注意事項(xiàng):

• 癥狀性低血壓和暈厥發(fā)生率與安慰劑相似,安全性好。

• 不與5型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非等)或長效硝酸酯聯(lián)用(增加低血壓風(fēng)險)。

• 監(jiān)測血壓;收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓慎用。

17. 地高辛(洋地黃類強(qiáng)心藥)

使用要點(diǎn):

• 輕度增強(qiáng)心肌收縮力+減慢心率,改善癥狀但不改善預(yù)后?？诜?.125-0.25mg 每日1次。

• 主要適用于:HFrEF伴房顫且快速心室率(控制心室率);或四聯(lián)治療后仍有癥狀者。

注意事項(xiàng):

• 治療窗窄,易中毒:監(jiān)測血藥濃度(目標(biāo)0.5-0.9ng/ml),低鉀血癥時易中毒。

• 中毒表現(xiàn):心律失常(最危險)、惡心嘔吐、黃視。

• 腎功能不全、老年患者需減量;與胺碘酮、維拉帕米等藥物相互作用。

18. 肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯(血管擴(kuò)張劑組合)

使用要點(diǎn):

• 肼苯噠嗪37.5mg+硝酸異山梨酯20mg,每日3次,逐步增至肼苯噠嗪75mg+硝酸異山梨酯40mg 每日3次。

• 適用于:對ACEI/ARB/ARNI不耐受或有禁忌的HFrEF患者;或在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上仍有癥狀者。

注意事項(xiàng):

• 硝酸異山梨酯長期使用易耐藥,需"空白期"(停藥8-12小時/日)。

• 可能致低血壓、頭痛、心悸;肼苯噠嗪可能致類狼瘡綜合征(長期大劑量)。

四、HFpEF(射血分?jǐn)?shù)保留的心衰)的特殊治療

HFpEF占心衰患者40-50%,治療相對困難,目前主要藥物:

19. SGLT2i(達(dá)格列凈、恩格列凈)——HFpEF的首選

使用要點(diǎn):

• 恩格列凈10mg 每日1次,可使HFpEF患者心衰住院或心血管死亡風(fēng)險降低21%,心衰住院減少29%。

• 達(dá)格列凈也可用于HFpEF,降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險18%。

注意事項(xiàng):同HFrEF用法,注意泌尿生殖系感染。

20. 利尿劑(控制癥狀)

使用要點(diǎn):對有液體潴留的HFpEF患者使用袢利尿劑,緩解水腫和呼吸困難。

注意事項(xiàng):HFpEF患者對容量更敏感,過度利尿易致低血壓和組織灌注不足,需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。

21. ARNI、ARB(部分患者可考慮)

使用要點(diǎn):

• 對LVEF在45-57%之間的HFpEF患者,可考慮使用ARNI或ARB降低心衰住院風(fēng)險。

• 沙庫巴曲纈沙坦起始劑量50mg 每日2次。

注意事項(xiàng):監(jiān)測血壓、腎功能;證據(jù)不如HFrEF充分。

五、輔助治療和合并癥用藥

22. 曲美他嗪(心肌代謝調(diào)節(jié)劑)

使用要點(diǎn):

• 口服20mg 每日3次或35mg 每日2次(緩釋劑)。

• 適用于冠心病合并HFrEF的患者,改善心肌能量代謝,提高LVEF和運(yùn)動耐量。

注意事項(xiàng):可能致震顫、步態(tài)不穩(wěn)(帕金森樣癥狀),老年人慎用;停藥后癥狀可恢復(fù)。

23. 中成藥(芪參益氣滴丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等)

使用要點(diǎn):

• 在GDMT基礎(chǔ)上加用,可改善癥狀、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。

• 芪參益氣滴丸(黃芪、三七、丹參、降香):每次0.5g 每日3次,用于氣虛血瘀證。

注意事項(xiàng):需辨證施治;不能替代西藥基礎(chǔ)治療;孕婦、出血性疾病患者慎用。

24. 抗凝藥物(華法林、新型口服抗凝藥)

使用要點(diǎn):

• 用于心衰合并房顫的患者,預(yù)防血栓栓塞。

• 新型口服抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班)優(yōu)于華法林,無需監(jiān)測INR。

注意事項(xiàng):監(jiān)測出血風(fēng)險;腎功能不全者調(diào)整劑量或選擇合適藥物。

25. 他汀類調(diào)脂藥(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等)

使用要點(diǎn):

• 用于缺血性心肌病導(dǎo)致的心衰患者,二級預(yù)防。

• 阿托伐他汀10-40mg 每晚1次,瑞舒伐他汀5-20mg 每晚1次。

注意事項(xiàng):監(jiān)測肝功能、肌酶;與某些藥物(如胺碘酮)相互作用,增加肌病風(fēng)險。

26. 鐵劑(蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵)

使用要點(diǎn):

• 用于心衰合并鐵缺乏的患者(血清鐵蛋白<100ng/ml或100-299ng/ml且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%)。

• 靜脈補(bǔ)鐵(口服鐵劑無效):蔗糖鐵或羧基麥芽糖鐵,根據(jù)體重和血紅蛋白計(jì)算總劑量。

注意事項(xiàng):可改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量,降低心衰住院風(fēng)險;注意過敏反應(yīng)(靜脈鐵劑);不推薦促紅細(xì)胞生成素。

六、需要避免的藥物(可能加重心衰)

以下藥物可能加重心衰或增加不良事件,應(yīng)避免使用:

1. 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫?):負(fù)性肌力作用,禁用于HFrEF。

2. 非甾體抗炎藥(布洛芬、吲哚美辛等):致鈉水潴留,降低利尿劑和ACEI療效。

3. 噻唑烷二酮類降糖藥(羅格列酮、吡格列酮):致水鈉潴留,增加心衰住院風(fēng)險。

4. Ⅰc類抗心律失常藥(氟卡尼、普羅帕酮):增加死亡率,禁用于結(jié)構(gòu)性心臟病。

5. 決奈達(dá)隆:LVEF≤40%的心衰患者禁用,增加死亡和心衰住院風(fēng)險。

6. 沙格列汀和阿格列汀(DPP-4抑制劑):可能增加心衰住院風(fēng)險。

7. 莫索尼定(中樞性降壓藥):增加死亡率。

8. α受體阻滯劑(多沙唑嗪等):可能加重心衰。

七、用藥原則和注意事項(xiàng) (一)啟動治療的黃金原則

1. 盡早啟動"新四聯(lián)":ARNI/ACEI/ARB + β受體阻滯劑 + MRA + SGLT2i,除非禁忌或不耐受,應(yīng)在診斷后盡快啟動(數(shù)天至數(shù)周內(nèi))。

2. 小劑量起始,逐步加量:每種藥物從小劑量開始,每2-4周評估后可倍增劑量,目標(biāo)是達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3. 聯(lián)合用藥,不要單獨(dú)滴定:不要等一種藥物達(dá)到目標(biāo)劑量后再加用另一種,應(yīng)盡快啟動多種藥物,同時逐步加量。

4. 癥狀改善后繼續(xù)用藥:心衰是慢性進(jìn)展性疾病,癥狀緩解后不能停藥或減量,需終身治療。

1. 老年患者:起始劑量更小,加量更慢;注意腎功能、低血壓、電解質(zhì)紊亂。

2. 腎功能不全:ACEI/ARB/ARNI、MRA需監(jiān)測腎功能和血鉀,血肌酐升高<30%可繼續(xù)使用。

3. 低血壓患者(收縮壓90-100mmHg):可使用ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑,但需從更小劑量開始,密切監(jiān)測。

4. 房顫患者:優(yōu)先使用β受體阻滯劑和地高辛控制心室率;需抗凝治療。

慢性心力衰竭的藥物治療已進(jìn)入"新四聯(lián)"甚至"五聯(lián)"(加維立西呱)的多通路聯(lián)合治療時代。ARNI/ACEI/ARB + β受體阻滯劑 + MRA + SGLT2i這四類藥物是HFrEF患者的基礎(chǔ)治療,應(yīng)盡早啟動并足量使用,可顯著降低死亡率和住院率,改善生活質(zhì)量。

利尿劑用于控制癥狀,伊伐布雷定、維立西呱等藥物可在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善預(yù)后。HFpEF患者目前主要依靠SGLT2i治療。

作者：張臻

排版：LEO

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