心動(dòng)過速指的是心率（bpm）超過每分鐘100次。一旦確診，可以使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖來確定心動(dòng)過速是否有規(guī)律或不規(guī)律的節(jié)律，以及QRS波是否狹窄或?qū)挻?。進(jìn)一步分析心電圖可以揭示有助于確定哪種心動(dòng)過速存在的細(xì)節(jié)。

這里有一個(gè)臨床重點(diǎn)知識(shí)！正常心率的定義是在60至100次/分鐘之間。然而，盡管心率需要超過100次/分鐘才能在臨床上被認(rèn)為是心動(dòng)過速，但在SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，心動(dòng)過速是超過90次/分鐘。

現(xiàn)在，如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過速的癥狀，首先進(jìn)行基礎(chǔ)生命評(píng)估，以確定患者是否穩(wěn)定。

如果患者心跳加快且有脈搏，則按照ACLS指南中的心動(dòng)過速（有脈搏）的步驟進(jìn)行處理。

接下來，保持患者的呼吸道通暢，穩(wěn)定循環(huán)。如果出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)給予氧氣吸入或者機(jī)械通氣，以維持血氧飽和度在90%以上。然后，建立靜脈通道，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率和脈搏血氧飽和度的指標(biāo)。

.然后評(píng)估不穩(wěn)定心動(dòng)過速的癥狀和體征，包括存在心率超過150次/分、低血壓、意識(shí)改變、休克癥狀、缺血性胸痛或急性心力衰竭體征的患者。

在ACLS（高級(jí)心臟生命支持）中，如果患者出現(xiàn)不穩(wěn)定性心動(dòng)過速，需要立即進(jìn)行同步電復(fù)律（synchronized cardioversion）。這是因?yàn)椴环€(wěn)定性心動(dòng)過速意味著患者的心率過快，并且正在導(dǎo)致危及生命的癥狀，如低血壓、意識(shí)改變、胸痛或急性心力衰竭。

現(xiàn)在讓我們回到基礎(chǔ)生命評(píng)估中，討論一下穩(wěn)定期的患者。

首先，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查。 心悸患者可能會(huì)報(bào)告心悸、運(yùn)動(dòng)耐受不良、頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀。 此外，體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者存在較快心率，如果心率超過每分鐘100次，就可以診斷為穩(wěn)定的心動(dòng)過速。

接下來，獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過評(píng)估一個(gè)R波到下一個(gè)R波之間的間隔一致性來評(píng)估心律。 如果每個(gè)心搏之間的R-R間期相同，這意味著患者的心律較為規(guī)律。

我們用規(guī)律的節(jié)律來處理心動(dòng)過速。 首先，評(píng)估QRS時(shí)限，它對(duì)應(yīng)于QRS復(fù)合波的寬度。 如果QRS復(fù)合波較窄（小于120毫秒），這意味著存在窄QRS心動(dòng)過速。 換句話說，起搏點(diǎn)位于心室以上，這意味著你正在處理 房性心動(dòng)過速（SVT）。

接下來，分析評(píng)估心電圖上的心房活動(dòng)。

典型的“竇性”P波位于每個(gè)QRS復(fù)合波之前，在I、II和aVF導(dǎo)聯(lián)中呈直立狀，這提示可能是竇性心動(dòng)過速，即起源于竇房結(jié)（SA Node ）。

可以回到病史和體格檢查中去確定引起交感神經(jīng)興奮的原因，這可能是生理性的也可能是非生理性的。

首先，我們從生理刺激開始分析。

如果你的病人出現(xiàn)生理性應(yīng)激反應(yīng)，如懷孕、焦慮、疼痛或運(yùn)動(dòng)等，請(qǐng)考慮非病理性應(yīng)激源引起的生理性竇性心動(dòng)過速。

另一方面，如果個(gè)體有急性疾病的證據(jù) ，如 發(fā)熱、呼吸困難或皮膚 蒼白 ，應(yīng)評(píng)估可能導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速的病理性條件，如感染、貧血、脫水或肺栓塞。 在這些患者中，你應(yīng)該考慮由病理性條件引起的竇性心動(dòng)過速。

現(xiàn)在，讓我們回到非生理性興奮的原因上來看看。

如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的生理原因，但患者報(bào)告有心悸、疲勞或暈厥等癥狀，應(yīng)評(píng)估與體位相關(guān)的心率變化，可以在患者從仰臥位改為站立位時(shí)檢查其心率。

一旦他們站起來，如果他們的心率比基線增加30次/分鐘，或者在10分鐘內(nèi)超過120次/分鐘，如果沒有體位性低血壓，就可以診斷出體位性心動(dòng)過速綜合征，簡(jiǎn)稱“POTS”。

另一方面，如果竇性心動(dòng)過速是有癥狀的，但與體位變化無關(guān)，就可以診斷為非生理性竇性心動(dòng)過速。

現(xiàn)在讓我們回到心電 圖上，來看看局灶性心房顫動(dòng)。

Focal Atrial Tachycardia（局灶性房性心動(dòng)過速，F(xiàn)AT） 是一種心律失常，源自心房?jī)?nèi)的單一異常電活動(dòng)（局灶性），導(dǎo)致心房快速和規(guī)律的搏動(dòng)。與其他類型的室上性心動(dòng)過速（SVT）不同，F(xiàn)AT的激動(dòng)源不是在房室結(jié)或心房大面積區(qū)域，而是來自心房?jī)?nèi)的某一個(gè)特定的“焦點(diǎn)”區(qū)域。

在某些室上性心動(dòng)過速病例中，心房活動(dòng)顯示出形態(tài)或偏轉(zhuǎn)異常的P波，但外觀一致。 這是局灶性心房顫動(dòng)，意味著電沖動(dòng)來自心房外側(cè)房室結(jié)以外的一個(gè)區(qū)域。

現(xiàn)在，讓我們來看看房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT） 是一種常見的心律失常，發(fā)生時(shí)心電圖上可能無法看到P波，或P波緊靠在QRS波之前或之后。這種情況的特征是心跳過快，通常由房室結(jié)內(nèi)的折返回路引起。

記住下面這個(gè)臨床要點(diǎn)！患有典型AVNRT的患者通常會(huì)報(bào)告“頸部跳動(dòng)”的癥狀，這是右心房收縮時(shí)，由于三尖瓣關(guān)閉而產(chǎn)生的癥狀。

在檢查時(shí)，你可能會(huì)看到頸部脈動(dòng)，這可以幫助你做出正確的診斷。一旦你懷疑是這種情況，就可以同時(shí)做出診斷并治療AVNRT！靜脈注射腺苷或讓患者進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激法，比如勁動(dòng)脈竇按摩和Valsalva動(dòng)作等等。如果心動(dòng)過速突然終止，這極有可能是AVNRT。

Vagal maneuver（迷走神經(jīng)刺激法）是一種通過刺激迷走神經(jīng)來降低心率的技術(shù)，常用于終止某些類型的室上性心動(dòng)過速（SVT）。迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，控制著心臟的節(jié)律。通過人為激活迷走神經(jīng)，可以抑制心臟的電傳導(dǎo)，尤其是通過房室結(jié)的傳導(dǎo)，從而減慢心率。有以下幾種常用方法：

1.頸動(dòng)脈按摩（Carotid Sinus Massage）：

• 通過輕輕按摩頸動(dòng)脈竇（位于下頜角附近的頸動(dòng)脈），可以直接刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢。

• 這種方法必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)椴徽_的操作可能導(dǎo)致血壓下降或誘發(fā)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

Valsalva動(dòng)作：

是一種用于增加胸腔內(nèi)壓力的技術(shù)，常被用于治療心動(dòng)過速，也用于評(píng)估心臟功能或耳朵壓力平衡。

主要步驟：

• 病人深吸一口氣，然后閉住嘴巴和鼻子。

• 同時(shí)用力呼氣（但不讓氣流出來），類似于用力排便或吹氣球時(shí)的動(dòng)作。

• 這個(gè)動(dòng)作會(huì)使胸腔內(nèi)的壓力增大，從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生作用。

• Valsalva動(dòng)作還經(jīng)常用于緩解耳部壓力，例如在飛機(jī)起飛或潛水時(shí)，幫助耳咽管打開，減輕中耳內(nèi)的壓力不平衡。

  
  

下面讓 我們來看看 正交房室折返性心動(dòng)過速（AVRT） 。

如果心電圖顯示P波總是緊隨QRS波，應(yīng)考慮為正交房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），簡(jiǎn)稱為AVRT。這是一種室上性心動(dòng)過速，其特點(diǎn)是電沖動(dòng)以正常的方式沿房室結(jié)下行至心室，但隨后通過位于房室結(jié)外的副通路返回心房，從而形成緊隨QRS波后的P波。由于心室的極化正常地通過傳導(dǎo)速度快的希-普氏束系統(tǒng)進(jìn)行，因此QRS波形較窄。

現(xiàn)在，這里有一個(gè)臨床重點(diǎn)知識(shí) ！ 通過旁路傳導(dǎo)的電信號(hào)會(huì)導(dǎo)致心室提前收縮，這種現(xiàn)象稱為預(yù)激。 旁路也形成了一種雙向環(huán)路，可以促進(jìn)心律失常。 一個(gè)典型的例子就是Wolff-Parkinson White綜合癥，簡(jiǎn)稱WPW。 在WPW中，靜息心電圖有明顯的特征，包括小于120毫秒的短P-R間期、 δ波（ 德爾 塔 波） 和超過110毫秒的QRS時(shí)限。

Delta波是指在心電圖上出現(xiàn)的寬QRS波之前的早期電活動(dòng)，表現(xiàn)為一種“鋸齒狀”或“斜坡狀”的波形。這種波形通常在P波和QRS波之間出現(xiàn)。

接下來是伴 快速心室反應(yīng)的心房撲動(dòng) 。

現(xiàn)在假設(shè)心電圖顯示不典型的倒置P波，P-P間期表明心房率等于或大于每分鐘250次。 P波在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)中呈負(fù)鋸齒狀出現(xiàn)，其傳導(dǎo)速度與心室的比率為2:1或3:1。 這些發(fā)現(xiàn)高度提示 伴 快速心室反應(yīng)的心房撲動(dòng) 。

好的，讓我們換個(gè)話題，回到心電圖上來評(píng)估心律，然后評(píng)估QRS時(shí)限。

如果患者的心律規(guī)律，QRS復(fù)合波寬大，即超過或等于120毫秒，首先評(píng)估QRS復(fù)合波的形態(tài)。如果QRS復(fù)合波形態(tài)相同，且存在房室分離，考慮單形性室性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱V-tach。單形性V-tach是最常見的寬大復(fù)合波心動(dòng)過速，通常發(fā)生在以前發(fā)生過心肌缺血或梗死的患者中纖維組織的傳導(dǎo)組織中。

這里有一個(gè)臨床要點(diǎn)需要記住。還記得我們討論的附加傳導(dǎo)路徑導(dǎo)致的正向傳導(dǎo)嗎？有時(shí)，當(dāng)心房和心室之間存在附加傳導(dǎo)路徑時(shí)，電沖動(dòng)會(huì)以逆向方向移動(dòng)，從心房通過附加傳導(dǎo)路徑到達(dá)心室，然后通過房室結(jié)返回心房。

這與正向傳導(dǎo)類似，形成一個(gè)再入環(huán)路，維持心律失常，但由于通過附加傳導(dǎo)路徑的室性興奮速度比通過希氏束-浦肯野系統(tǒng)的速度慢，QRS波寬，描記結(jié)果類似于單形性室速。

另一方面，右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的存在也可以減慢心室肌的去極化傳導(dǎo)速度，導(dǎo)致QRS波寬。 這種傳導(dǎo)方式稱為異常傳導(dǎo)。 當(dāng)心房活動(dòng)存在，但出現(xiàn)寬大的快速心律失常時(shí)，可以診斷為室上性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)異常。

好了，現(xiàn)在我們已經(jīng)完成了有規(guī)律 心率 的 心動(dòng)過速的討論，讓我們回到之前討論的不規(guī)則心率的 心動(dòng)過速。

同樣，第一步是評(píng)估QRS時(shí)限。

如果QRS波狹窄，或小于120毫秒，請(qǐng)?jiān)u估心電圖上的心房活動(dòng)。如果沒有明顯的P波且心室反應(yīng)不規(guī)則，那就是伴有快速心室反應(yīng)的心房顫動(dòng)。

另一方面，如果你看到P波有3種或更多明顯的形態(tài)，那么你面臨的是多灶性心房性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱MAT。

這里有一個(gè)重點(diǎn) 臨 床知識(shí) ！ 多灶性心房性心動(dòng)過速（MAT）常見于肺部疾病（如慢性阻塞性肺?。⒐谛牟『桶昴ば孕呐K病，以及低鎂血癥和使用茶堿的患者。 治療潛在疾病有時(shí)可 以終止MAT。 務(wù)必避免在肺部疾病患者中使用 β 受體阻滯劑 。

如果心電圖顯示心率不規(guī)則，QRS波形寬大（超過120毫秒），則為不規(guī)則寬大復(fù)合波心動(dòng)過速。在此情況下，再次評(píng)估每個(gè)QRS波形的形態(tài)。如果形態(tài)不規(guī)則，則是多形性室性心動(dòng)過速或簡(jiǎn)稱多形性V-tach。多形性V-tach通常由急性心肌梗死或肥厚型心肌病引起，因此如果發(fā)現(xiàn)這種心律失常，務(wù)必評(píng)估這些疾病。

如果寬大的QRS波形呈正弦波模式時(shí)大時(shí)小，則診斷為扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

最后，還有一個(gè)重點(diǎn)知識(shí) ！ 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與竇性心律時(shí)的延長(zhǎng)QT間期有關(guān)，這可能為先天性，但也有許多可逆的原因，包括心動(dòng)過緩、使用 抗心律失常藥物、紅霉素、潘妥拉明、吩噻嗪類藥物、 奮乃靜等 或電解質(zhì)異常，如低鉀血癥和低鎂血癥。

實(shí)際上，靜脈注射鎂劑是首選的治療方法！

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences