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準確識別聯(lián)合實時治療評估，ASUC 處理思路很清晰

撰文 | 一條錦鯉

2025年第33屆歐洲胃腸病學聯(lián)合會周（UEGW）在柏林進行，本次會議聚焦胃腸病學各個亞專科的最新研究和進展，也重視專業(yè)醫(yī)生的繼續(xù)教育和成長。來自比利時的兩位青年醫(yī)生Thibault Taelman和Peter Bosssuyt帶來了處理急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎（ASUC）為主題的學術(shù)分享。在此我們做一梳理，與您分享。

圖1：大會現(xiàn)場

診斷ASUC：依賴臨床表現(xiàn)+實驗室檢查

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種自身免疫性非特異性腸道炎癥性疾病，常累及直腸和結(jié)腸黏膜層，以反復發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為典型癥狀。在UC患者中，有25%會經(jīng)歷急性重癥發(fā)作。其中1/4患者的首次疾病表現(xiàn)即為ASUC。

ASUC是UC的一種危及生命的并發(fā)癥，核心表現(xiàn)為：每日6次及以上黏液膿血便且伴至少有1項全身重度癥狀（包括心率>90bpm；體溫>37.8℃；血紅蛋白<105g/L及血沉（ESR）＞30mm/h）。目前臨床更常用C反應蛋白（CRP）替代ESR評估炎癥水平，ESR＞30mm/h大致相當于CRP=12mg/L。

ASUC的入院后：這些評估缺一不可

患者入院后應按照體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查及預后評估啟動初始評估。

▎檢查

體格檢查部分應重點監(jiān)測心率、血壓、體溫，評估生命體征穩(wěn)定性；實驗室檢查應完血常規(guī)、CRP、白蛋白、腎功能及電解質(zhì)，明確炎癥水平與臟器功能；同時應進行糞便細菌培養(yǎng)觀察有無艱難梭菌感染。

▎影像學檢查

若患者腹部輕度壓痛且CRP中度升高，腹部平片即可排除中毒性巨結(jié)腸；若表現(xiàn)為急腹癥且CRP顯著升高，需行腹部CT明確病變范圍及是否合并膿腫、穿孔等并發(fā)癥。乙狀結(jié)腸檢查需在入院24小時內(nèi)完成。特別注意，因全結(jié)腸鏡無額外獲益且增加穿孔風險應避免使用。

▎鏡下活檢

主要目的是明確是否合并巨細胞病毒（CMV）感染，因合并CMV感染的患者預后更差，結(jié)腸切除可能更大。

▎預后預測

可采用ADMIT-ASC評分及ACE評分，ADMIT-ASC用于評估ASUC患者對糖皮質(zhì)激素治療應答率，若應答率極低應考慮是否直接啟動挽救治療或評估結(jié)腸切除術(shù)指征；ACS評分因其納入人群包括非重癥急性或慢性患者，故對ASUC患者預后評估價值有限。

圖2：ASUC患者預后評估的兩個評分系統(tǒng)

ASUC的治療思路：因人而異進入維持治療或挽救治療

▎啟動一線治療

一線治療的核心是60mg/d甲潑尼龍（或等效劑量）靜脈給藥，基礎治療包括：停用5-ASA（此階段無額外獲益）；啟動低分子肝素（LMWH）預防血栓栓塞并啟動靜脈營養(yǎng)。

當前一線治療尚有些關于抗生素與白蛋白應用的爭議：理論上，感染可能誘發(fā)急性重癥結(jié)腸炎，且重癥患者腸道菌群多樣性下降、優(yōu)勢致病菌增多。但成人研究顯示抗生素無明確獲益，僅1項針對兒童的研究顯示聯(lián)合使用萬古霉素、阿莫西林、甲硝唑、多西環(huán)素可改善癥狀，但治療5天及出院時糞便鈣衛(wèi)蛋白水平無顯著差異，因此Thibault Taelman教授指出可以認為成人ASUC無抗生素使用指征。

現(xiàn)有證據(jù)認為低白蛋白患者治療失敗率及結(jié)腸切除術(shù)率更高，但有研究顯示：入院前5天每日補充20g白蛋白聯(lián)合標準治療與單純標準治療相比，在糖皮質(zhì)激素失敗率、結(jié)腸切除術(shù)率及挽救治療應答率上均無差異，因此Thibault Taelman教授指出成人ASUC無白蛋白補充指征。

▎糖皮質(zhì)激素應答良好者應如何維持治療？

在ACTIVE研究[1]中，研究者將糖皮質(zhì)激素應答的患者隨機分為英夫利西單抗+硫唑嘌呤組與硫唑嘌呤+糖皮質(zhì)激素逐漸減量組，主要終點為52周治療失敗率。結(jié)果顯示，硫唑嘌呤組＋激素逐漸減量組1年治療失敗率顯著高于聯(lián)合治療組，因此對未使用過生物制劑的糖皮質(zhì)激素應答患者，推薦英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤作為維持治療方案。

▎糖皮質(zhì)激素應答不佳者，可采取哪些挽救性治療呢？

CySIF研究[2]共納入了115例激素難治性ASUC且未使用過生物制劑的患者，受試者隨機分為英夫利西單抗組（按標準方案給藥，劑量為5mg/kg）和環(huán)孢素組（靜脈環(huán)孢素初始治療，目標血藥濃度150-250ng/ml，治療1周。后續(xù)轉(zhuǎn)為口服環(huán)孢素維持治療，總療程98天）。同時兩組患者應答后均需啟動硫唑嘌呤治療。結(jié)果顯示兩組復合終點（無應答、復發(fā)、3個月治療中斷、結(jié)腸切除術(shù)、死亡）及結(jié)腸切除術(shù)率無差異；安全性方面同樣無顯著差異。

在CySIF研究隨訪5年后，環(huán)孢素組超半數(shù)患者已切換為英夫利西單抗維持治療。此時需進一步考慮用藥劑量問題：由于部分患者對英夫利西單抗的清除率可能更高，且藥物存在糞便丟失的情況。

有學者認為檢測藥物濃度對控制病情可能有一定意義：PREDICT-UC[3]研究比較了ASUC患者使用英夫利西單抗5mg/kg標準劑量與10mg/kg用藥的療效（圖3），結(jié)果顯示治療7天的臨床應答率無絕對差異。但進一步分析可見清除率高者治療失敗率更高，因此可以認為相較于固定劑量給藥，基于藥物監(jiān)測和清除率的個體化劑量可能更有效。

圖3：有關英夫利西單抗藥物劑量的討論

除了環(huán)孢素和英夫利西單抗，仍有其他潛在挽救藥物可考慮嘗試：維得利珠單抗和烏司奴單抗適合作為“橋接治療”用于應答患者； JAK抑制劑（如托法替布、烏帕替尼）優(yōu)勢在于起效快、半衰期短，可降低手術(shù)相關并發(fā)癥風險，當前臨床關注度高，但數(shù)據(jù)有限。目前無JAK抑制劑用于挽救治療的隨機對照試驗，且需警惕血栓栓塞風險，相關試驗仍在進行中。

小結(jié)

在處理ASUC時：

1、初始治療：立即啟動靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍等效劑量60mg/日），同時停用5-ASA、給予LMWH預防血栓、靜脈補液及營養(yǎng)。

2、應答評估：治療3-5天評估糖皮質(zhì)激素應答情況：

3、應答患者：逐漸減量糖皮質(zhì)激素；未使用過生物制劑者，按ACTIVE研究推薦，采用“英夫利西單抗+硫唑嘌呤”維持治療；已使用過生物制劑者，選擇其他進階治療。

4、無應答患者：

• 未使用過生物制劑：選擇英夫利西單抗或環(huán)孢素（多數(shù)患者后續(xù)需轉(zhuǎn)換為英夫利西單抗）；

• 已使用過生物制劑：可考慮JAK抑制劑（數(shù)據(jù)有限，需謹慎）；

• 挽救治療無應答：優(yōu)先評估結(jié)腸切除術(shù)指征；若考慮二線挽救治療，需注意患者此時已極度虛弱，風險較高。

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參考文獻：

[1]Amiot A et al. Top-down infliximab plus azathioprine versus azathioprine alone in patients with acute severe ulcerative colitis responsive to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial, the ACTIVE trial. Gut. 2025 Jan 17;74(2):197-205. doi: 10.1136/gutjnl-2024-333281. PMID: 39586616.

[2]Laharie D et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012 Dec 1;380(9857):1909-15. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61084-8. Epub 2012 Oct 10. PMID: 23063316.

[3]Li Wai Suen CFD et al. Early Infliximab Levels and Clearance Predict Outcomes After Infliximab Rescue in Acute Severe Ulcerative Colitis: Results From PREDICT-UC. Gastroenterology. 2025 Jul 21:S0016-5085(25)05777-4. doi: 10.1053/j.gastro.2025.07.020. Epub ahead of print. PMID: 40701396.

責任編輯：葉子

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