01

引言

初次或翻修全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty, TKA）后膝關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)于患者和醫(yī)生而言，依然是一個(gè)常見且具有挑戰(zhàn)性的難題。僵硬的原因可能是多因素的，包括患者軟組織因素、假體對(duì)線不良、髕股關(guān)節(jié)軌跡不良或病理性纖維增生過(guò)程導(dǎo)致的關(guān)節(jié)纖維化等。文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率在1.3%至6.9%之間，麻醉下手法松解（Manipulation Under Anesthesia, MUA）的發(fā)生率高達(dá)9.9%，根據(jù)美國(guó)關(guān)節(jié)置換注冊(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，3%的TKA翻修因膝關(guān)節(jié)僵硬。如何識(shí)別TKA后膝關(guān)節(jié)僵硬的高?；颊?，圍手術(shù)期和術(shù)后早期預(yù)防措施，以及當(dāng)僵硬持續(xù)存在時(shí)，最佳手術(shù)治療方案等問(wèn)題，學(xué)術(shù)界尚缺乏共識(shí)。

02

關(guān)節(jié)纖維化的遺傳學(xué)

關(guān)節(jié)纖維化是TKA術(shù)后致殘性并發(fā)癥，其特征是過(guò)度瘢痕組織形成和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of Motion, ROM）減少。盡管手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理取得了進(jìn)步，但關(guān)節(jié)纖維化仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)，對(duì)患者療效和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加了翻修手術(shù)的需求。

最新研究表明，遺傳學(xué)在個(gè)體易患關(guān)節(jié)纖維化中起著重要作用。這種遺傳傾向與膝關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生過(guò)量細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular Matrix, ECM）蛋白的遺傳傾向有關(guān)，導(dǎo)致活動(dòng)度降低。關(guān)節(jié)纖維化的病理生理學(xué)始于對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷或損傷的過(guò)度反應(yīng)，引發(fā)局部級(jí)聯(lián)反應(yīng)和成纖維細(xì)胞活化，隨后基質(zhì)合成與降解之間失衡，導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinases, MMPs）活性降低。關(guān)鍵遺傳變異包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming Growth Factor-β, TGF-β1）、MMPs和白介素（Interleukin, IL）-6。TGF-β1是纖維化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其在部分患者（TKA后）中表達(dá)和活性增加。MMPs負(fù)責(zé)ECM重塑，受遺傳變異影響的MMP活性失調(diào)可導(dǎo)致瘢痕組織的病理性積聚。此外，編碼細(xì)胞因子【如IL-6和腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）】的基因多態(tài)性也在炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，這些細(xì)胞因子表達(dá)升高會(huì)導(dǎo)致炎癥延長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和ECM過(guò)度沉積。

理解關(guān)節(jié)纖維化的遺傳傾向有助于識(shí)別高危患者，制定患者特異性靶向預(yù)防策略和非手術(shù)治療方案。一些實(shí)驗(yàn)性療法，如TGF-β1抑制劑和特定的細(xì)胞因子阻斷劑，已顯示出遏制或預(yù)防纖維化過(guò)程的潛力，但目前尚無(wú)強(qiáng)有力的臨床數(shù)據(jù)支持其在TKA患者中的常規(guī)使用。

03

僵硬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的早期識(shí)別與圍手術(shù)期優(yōu)化

1. 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要性

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)于日常生活活動(dòng)至關(guān)重要，不同的活動(dòng)需要不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。例如，平地行走需要約65度的活動(dòng)度，而下樓梯則需要超過(guò)100度的活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)伸直功能喪失影響尤甚，因?yàn)榇笥?度的屈曲攣縮即影響步態(tài)和加重腰痛。因此，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬是導(dǎo)致患者不滿意的主要原因。

2. 異位骨化的影響與預(yù)防

異位骨化在膝關(guān)節(jié)中比在髖關(guān)節(jié)中少見，但可導(dǎo)致TKA術(shù)后嚴(yán)重的活動(dòng)度喪失。通過(guò)先進(jìn)影像學(xué)早期識(shí)別并在高?；颊咧胁扇☆A(yù)防措施，如低劑量照射或非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs），可以減輕異位骨化對(duì)術(shù)后活動(dòng)度的不利影響。

3. 關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)因素

關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)病機(jī)制與一系列事件相關(guān)，這些事件始于手術(shù)誘導(dǎo)的組織損傷，在某些患者中導(dǎo)致ECM產(chǎn)生失調(diào)，進(jìn)而引起過(guò)度纖維化和膝關(guān)節(jié)攣縮。關(guān)節(jié)纖維化存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素，包括關(guān)節(jié)特異性因素、患者因素和手術(shù)因素。

• [1] 膝關(guān)節(jié)特異性風(fēng)險(xiǎn)因素：包括創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis, OA）、既往膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)、低位髕骨以及術(shù)前活動(dòng)度差，這些都與TKA術(shù)后活動(dòng)度減少相關(guān)。

• [2] 感染風(fēng)險(xiǎn)：亞急性或培養(yǎng)陰性的感染可能表現(xiàn)為輕微的全身癥狀，而以膝關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)纖維化作為主要臨床體征。需要對(duì)感染保持高度懷疑，并進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和關(guān)節(jié)液抽吸和培養(yǎng)。

• [3] 關(guān)節(jié)外損傷：股骨、股四頭肌或伸膝裝置的關(guān)節(jié)外損傷，無(wú)論是由于既往創(chuàng)傷還是廣泛的瘢痕形成，也是發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。

• [4] 患者風(fēng)險(xiǎn)因素：包括對(duì)側(cè)TKA術(shù)后有MUA史，這增加了第二側(cè)TKA術(shù)后發(fā)生MUA的風(fēng)險(xiǎn)。

• [5] 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素：包括前方間室填充過(guò)度、伸直或屈曲間隙過(guò)緊、后交叉韌帶過(guò)緊伴脛骨托前抬，以及脛骨或股骨假體內(nèi)旋。

4. 患者風(fēng)險(xiǎn)因素的優(yōu)化

• [1] 術(shù)前優(yōu)化：術(shù)前對(duì)患者可改變風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行優(yōu)化，包括將體重指數(shù)（Body Mass Index, BMI）降至40Kg/m2以下、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c, HbA1c）< 7.5%、血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）> 12 g/dL，以及術(shù)前戒煙超過(guò)4周。

• [2] 飲食與營(yíng)養(yǎng)：教育患者低碳水化合物飲食結(jié)合增加瘦肉、水果和蔬菜攝入的價(jià)值，以降低代謝綜合征相關(guān)的整體炎癥負(fù)荷。

• [3] 抗氧化劑補(bǔ)充：圍手術(shù)期提供足夠的抗氧化劑，如膳食維生素C攝入或口服補(bǔ)充劑（每日1000毫克），以及復(fù)合維生素和甘氨酸/N-乙酰膽堿（每日各約1000毫克），可能改善圍手術(shù)期結(jié)局并降低纖維化風(fēng)險(xiǎn)。

• [4] 股四頭肌鍛煉：股四頭肌萎縮在膝OA患者中常見，通過(guò)術(shù)前物理治療（無(wú)論是監(jiān)督下還是家庭鍛煉計(jì)劃）進(jìn)行優(yōu)化。直腿抬高是有效的鍛煉方法。（本人建議采用膝關(guān)節(jié)炎鍛煉方法）

5. 抗炎藥的使用

越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持使用NSAIDs或皮質(zhì)類固醇來(lái)降低TKA術(shù)后僵硬和MUA的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后無(wú)法服用NSAIDs的患者，可在術(shù)后第一周開具遞減劑量的皮質(zhì)類固醇方案（如甲潑尼龍片）。然而，關(guān)于皮質(zhì)類固醇的劑量和持續(xù)時(shí)間，目前尚無(wú)明確共識(shí)。

6. 其他處方藥的研究

有幾種處方藥已被研究用于預(yù)防術(shù)后纖維化（表1），但目前關(guān)于其療效的證據(jù)有限。因此，在獲得進(jìn)一步研究之前，作者目前優(yōu)先使用皮質(zhì)類固醇和NSAIDs而非其他處方藥來(lái)預(yù)防術(shù)后纖維化。

7. 氨甲環(huán)酸的使用

氨甲環(huán)酸（TXA）已成為限制手術(shù)出血的標(biāo)準(zhǔn)方法，并顯著降低了輸血率。此外，TXA還具有抗炎成分，與減少纖維蛋白裂解產(chǎn)物釋放相關(guān)。有研究顯示，接受TXA的患者在術(shù)后早期活動(dòng)度有所改善。

8. 加巴噴丁的使用

加巴噴丁已在一些TKA方案中用于減少神經(jīng)性疼痛和阿片類藥物消耗。雖然沒(méi)有直接證據(jù)表明單用加巴噴丁可以預(yù)防關(guān)節(jié)纖維化，但改善疼痛控制可能增強(qiáng)患者參與治療的積極性，從而間接降低僵硬風(fēng)險(xiǎn)。

04

術(shù)后早期管理：90天內(nèi)

1. 物理治療與“安靜膝關(guān)節(jié)”方案

術(shù)后物理治療方案差異很大，但文獻(xiàn)中關(guān)于最佳實(shí)踐的數(shù)據(jù)匱乏。我們已逐步完善了術(shù)后康復(fù)方案，強(qiáng)調(diào)漸進(jìn)、溫和的活動(dòng)度方案，側(cè)重于自我指導(dǎo)的鍛煉，并在術(shù)后2至3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行每周1至2次的正式物理治療（表2）。我們強(qiáng)烈反對(duì)早期進(jìn)行激進(jìn)的被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，以避免延續(xù)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的循環(huán)和炎癥反應(yīng)。

2. 早期非MUA干預(yù)措施

[1] 類固醇遞減方案：對(duì)于早期屈曲困難的患者，使用類固醇遞減方案來(lái)減輕炎癥（40毫克×5天，20毫克×5天，10毫克×5天），預(yù)防致密瘢痕組織形成。

[2] 動(dòng)態(tài)伸直矯形器：對(duì)于超過(guò)2至3周后出現(xiàn)大于10度屈曲攣縮的患者，使用動(dòng)態(tài)伸直矯形器幫助獲得更好的膝關(guān)節(jié)伸直。建議在夜間耐受情況下佩戴，并且每天3至4次，每次1至2小時(shí)

3. 麻醉下手法松解（MUA）

如果預(yù)防僵硬的早期干預(yù)措施無(wú)效，MUA仍然是術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)屈曲的金標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)研究表明，在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行MUA可改善結(jié)果，且后續(xù)TKA翻修的發(fā)生率更低。MUA的技術(shù)對(duì)大多數(shù)膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)都很熟悉，我們建議使用緩慢溫和的壓力進(jìn)行。

然而，與不需要MUA的患者相比，需要MUA的患者后續(xù)翻修TKA的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且可能表現(xiàn)出較不理想的長(zhǎng)期結(jié)局。因此，對(duì)于持續(xù)僵硬且改善極小的復(fù)診患者，重復(fù)MUA可能有效，但需謹(jǐn)慎考慮。

05

術(shù)后晚期管理：全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)

1. 手術(shù)因素與矯正

有大量手術(shù)病因可導(dǎo)致TKA術(shù)后慢性僵硬，包括假體對(duì)線不良、髕股關(guān)節(jié)填充過(guò)度、關(guān)節(jié)線抬高、未切除的后方骨贅以及髁偏距增加。徹底的術(shù)前檢查和這些技術(shù)性病因的手術(shù)矯正可以緩解部分患者的僵硬程度。

2. 全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)

對(duì)于患有真正關(guān)節(jié)纖維化和嚴(yán)重僵硬（活動(dòng)度<60度）的患者，采用全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，建議采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈（Rotating Hinge, RH）型假體，術(shù)后療效較好。

廣泛而安全的手術(shù)顯露對(duì)于改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。手術(shù)步驟包括徹底的內(nèi)側(cè)松解、滑膜切除術(shù)、股四頭肌斜切術(shù)（如需要）、假體移除、骨床準(zhǔn)備和假體植入。我們推薦積極的圍手術(shù)期和術(shù)后皮質(zhì)類固醇及抗炎藥物治療，以及密切的患者隨訪，并在必要時(shí)在4周和8周時(shí)進(jìn)行MUA（表3）。

3. 翻修術(shù)后療效

多項(xiàng)研究顯示了在嚴(yán)重關(guān)節(jié)纖維化患者中使用鉸鏈?zhǔn)郊袤w進(jìn)行翻修，術(shù)后療效滿意。使用鉸鏈?zhǔn)郊袤w相比其他類型假體，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善。此外，術(shù)后低劑量放療也可能有助于減少異位骨化和改善活動(dòng)度。

06

結(jié)論

TKA術(shù)后僵硬仍是由多因素共同作用而構(gòu)成的棘手難題，需要采取全面的、以患者為中心的方法進(jìn)行預(yù)防和管理。通過(guò)整合圍手術(shù)期優(yōu)化措施、多模式抗炎策略、早期檢測(cè)和干預(yù)以及必要的MUA或手術(shù)翻修，關(guān)節(jié)科醫(yī)生有望逐步改善這一在當(dāng)代TKA中日益普遍，且處理棘手問(wèn)題的治療效果。

未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步闡明關(guān)節(jié)纖維化的遺傳學(xué)基礎(chǔ)并完善風(fēng)險(xiǎn)分層算法，確保靶向預(yù)防和量身定制的術(shù)后方案，方可使易感者受益。通過(guò)持續(xù)的研究和臨床實(shí)踐，我們有望為TKA術(shù)后僵硬的患者提供更有效、更個(gè)性化的治療方案。

注：本文摘錄自（Chalmers BP, Suleiman LI, Sculco PK, Abdel MP. A Comprehensive Approach to Stiffness in Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2025;40(9S1):S59-S65. doi:10.1016/j.arth.2025.04.054）

來(lái)源：談髖論膝

作者：查國(guó)春

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