來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

打擊欺詐騙保力度持續(xù)加大，國家醫(yī)保局聚焦生育保險基金，于10月16日發(fā)布首期騙保案例。

生育保險作為社會保險體系的重要組成部分，對維護(hù)參保人合法權(quán)益、促進(jìn)就業(yè)公平、均衡用人單位負(fù)擔(dān)具有重要作用。

但個別參保單位和參保人法律意識淡薄，通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動關(guān)系等參加生育保險；未依法如實申報生育保險繳費基數(shù)；偽造、變造病歷、票據(jù)等申領(lǐng)材料騙取生育保險基金，嚴(yán)重擾亂生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)肅處理。

為發(fā)揮警示教育作用，國家醫(yī)保局選取了5起騙取生育保險基金的典型案例，以此提醒廣大參保單位和參保人，通過合法途徑參加生育保險，提供真實、準(zhǔn)確、完整的申報材料申領(lǐng)生育津貼和生育醫(yī)療費，共同維護(hù)生育保險基金安全。

5起典型案例

國家醫(yī)保局此次曝光的典型案例中騙保主體包括參保單位和參保人。

具體而言，3起涉及參保單位，分別為湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險基金案、黑龍江省齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司等3家參保單位騙取生育保險基金案、廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)楓達(dá)食品配送中心等2家參保單位騙取生育保險基金案。

另外2起的騙保主體為參保人，分別為遼寧省鞍山市郝某男、邢某偽造勞動關(guān)系騙取生育保險基金案、上海市參保人楊某偽造證明材料騙取生育保險基金案。

其中，“主犯被判十年”的湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險基金案備受社會關(guān)注。

湖北省大冶市醫(yī)保局在線索核查時發(fā)現(xiàn)，大冶市禾順人力資源有限公司于2020年7月起參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險），截至2022年11月累計參保189人，參保人員中住院分娩發(fā)放生育津貼127人。

經(jīng)查，該公司涉嫌虛構(gòu)勞動關(guān)系，為已懷孕但未參加醫(yī)保的人員代繳醫(yī)療保險（含生育保險），騙取生育津貼249.16萬元，遂移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。公安機(jī)關(guān)依法對涉案公司的實際控制人和財務(wù)人員等4人實施抓捕，對16名向該公司介紹孕婦的鄉(xiāng)村醫(yī)生及村婦聯(lián)主任采取刑拘、監(jiān)視居住等強制措施。

2025年4月，大冶市人民法院對主犯張某某以詐騙罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元；對從犯陳某某等5人以詐騙罪分別判處有期徒刑二至三年，緩期執(zhí)行，并處罰金。

上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，從此次國家醫(yī)保局曝光的5起典型案例和以往各地醫(yī)保局的執(zhí)法實踐，可以歸納出近年來查處的生育保險領(lǐng)域欺詐騙保行為的三個特點：一是違法違規(guī)行為具有普遍的共性。比如個別參保單位和參保人通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動關(guān)系等參加生育保險，這些行為正是生育保險領(lǐng)域常見的欺詐騙保行為。

二是騙取生育保險基金行為入罪的趨勢越來越明顯。以往參保單位和參保人存在騙取生育保險基金行為的，主要是追回被騙取的基金并給予相應(yīng)的行政處罰，移送公安機(jī)關(guān)啟動刑事追責(zé)程序還不是非常普遍的做法。現(xiàn)在，通過刑事追責(zé)，更加彰顯了主管機(jī)關(guān)嚴(yán)厲打擊相關(guān)欺詐騙保行為的強硬和高壓態(tài)度。

三是案件線索來源的多樣化。舉報投訴、醫(yī)保線上數(shù)據(jù)篩查和大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析、日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、常規(guī)檢查等都已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)生育保險欺詐騙?？梢尚袨榈挠行緩?。

如何加強監(jiān)管？

“生育保險的參保繳費和生育津貼的計算發(fā)放，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的管理政策和落地實施上會有地區(qū)間差異和執(zhí)行不一致的情況，這可能會給別有用心的違法違規(guī)分子留有可乘之機(jī)。”張曉欣指出。

比如，生育保險職工個人不繳費，由用人單位繳費，而生育津貼有的地方是必須直接發(fā)放給員工個人的，有的地方要先發(fā)放給用人單位進(jìn)行代發(fā)，個別單位就會利用這一點，通過虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取生育津貼。還有的參保人虛報自己的高工資，參保單位審查不嚴(yán)或縱容幫助，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又沒有辦法核實參保人的真實工資水平，就造成了參保人多領(lǐng)生育津貼的情況。

再比如，有的地方規(guī)定參保單位累計參加生育保險至少12個月，員工才有資格享受生育津貼，而有的地方卻沒有這方面的明確規(guī)定，造成了部分用人單位和員工突擊參保的現(xiàn)象。

這些因政策差異與執(zhí)行漏洞產(chǎn)生的騙保行為，也讓生育保險基金的監(jiān)管面臨多重挑戰(zhàn)。

張曉欣表示，一是各地生育保險的經(jīng)辦政策不一致，存在個別單位和人員監(jiān)管套利的可能，也為有效查處違法違規(guī)行為帶來不確定性；二是參保單位明知故犯，疏忽大意或者縱容幫助個別參保員工騙取生育津貼的行為，表明用人單位作為誠信參保和享受社保待遇的第一道防線，存在形同虛設(shè)的風(fēng)險，進(jìn)而壓力層層傳導(dǎo)至社保管理和經(jīng)辦部門，但畢竟基金監(jiān)管部門人力和資源有限，應(yīng)接不暇的困境急需人力資源的擴(kuò)充和科技手段的進(jìn)一步升級。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，在監(jiān)管挑戰(zhàn)方面，第一，生育保險參保、待遇享受的政策知曉率有待提高，特別是生育津貼待遇發(fā)放。第二，對參保人、企業(yè)涉及生育保險參保、待遇享受的違法犯罪行為風(fēng)險，也應(yīng)加強基金監(jiān)管文化教育。第三，生育保險的欺詐騙保行為，雖然具有一定隱蔽性，但因為聚焦到生育醫(yī)療費用、生育津貼這些具體場景，相對容易發(fā)現(xiàn)、查處，對此也應(yīng)強化宣傳，形成有效規(guī)勸震懾。

為進(jìn)一步加強生育保險基金的監(jiān)管，除加強事后打擊和技術(shù)監(jiān)管外，相關(guān)部門還可以從多個層面進(jìn)行完善。

仲崇明表示，第一，對于情況披露中出現(xiàn)的系列案情，違規(guī)參保是否長期存續(xù)，是否在生育津貼發(fā)放后才開展倒查？對與案情直接相關(guān)的違規(guī)參保問題，監(jiān)管部門應(yīng)逐步予以重視，并強化監(jiān)管。做到事前有宣教，事中有監(jiān)管，事后有完善。

“第二，生育保險與職工基本醫(yī)保合并實施后，在新時代新業(yè)態(tài)下，生育保險參保、待遇享受的相關(guān)立法保護(hù)、政策實施、學(xué)理發(fā)展等，也適宜與時俱進(jìn)，合理適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的時代背景，探索破解制度設(shè)計、業(yè)務(wù)實施等不平衡不充分問題。”仲崇明說。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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