“未如實(shí)告知”如同一把雙刃劍，既是保險(xiǎn)公司防控風(fēng)險(xiǎn)的工具，也可能成為其濫用拒賠權(quán)的借口。尤其當(dāng)未告知的內(nèi)容是常見的、非特異性的呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，其與肺癌的關(guān)聯(lián)性認(rèn)定必須慎之又慎。君審律所在長春市處理的一起肺癌理賠案，通過精準(zhǔn)論證“既往癥狀”與“新發(fā)重疾”之間缺乏直接因果關(guān)系，成功駁斥了保險(xiǎn)公司的拒賠主張，為客戶贏得2萬元保險(xiǎn)金。

一、 案情回顧：肺癌確診與投保前的“肺部陰影”

2020年，劉女士（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)。在健康告知環(huán)節(jié)，她未提及任何異常。2022年，劉女士因咳嗽、咳血入院，被確診為“肺腺癌”。申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，劉女士在投保前一年曾因感冒咳嗽就醫(yī)，胸部X光片報(bào)告曾提示“肺部索條影，建議隨訪”。但當(dāng)時(shí)醫(yī)生診斷為呼吸道感染，劉女士癥狀好轉(zhuǎn)后未再復(fù)查。

保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，劉女士隱瞞了“肺部異常陰影”的病史，該異常與其后確診的肺癌直接相關(guān)，屬于重要事項(xiàng)未如實(shí)告知，故解除合同并拒賠。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的邏輯在于：肺部陰影是肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)之一，劉女士投保前已存在此異常，且未告知，因此本次肺癌屬于投保前已有征兆的疾病。

本案的爭議焦點(diǎn)在于：
投保前一次因感染引起的、未經(jīng)確診的、非特異性的“肺部索條影”，是否能被視為“肺癌”的明確征兆，并足以成為拒賠此次新發(fā)“肺腺癌”的正當(dāng)理由？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司將一次普通的炎癥后遺改變與惡性腫瘤強(qiáng)行關(guān)聯(lián)，是典型的“事后諸葛亮”邏輯。我們的策略是進(jìn)行徹底的醫(yī)學(xué)和法律切割。

1. 論證“肺部索條影”的良性性質(zhì)與非特異性。
   我們邀請(qǐng)了呼吸科專家提供咨詢意見，并提交了權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。證據(jù)表明，“肺部索條影”通常是肺部炎癥愈合后留下的纖維化痕跡，類似于皮膚傷口愈合后的疤痕，在人群中極為常見。它與“肺腺癌”的結(jié)節(jié)或腫塊影在影像學(xué)上和病理基礎(chǔ)上存在本質(zhì)區(qū)別。將二者等同，是缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)的表現(xiàn)。
2. 強(qiáng)調(diào)“新發(fā)”疾病與“陳舊性”痕跡的區(qū)別。
   我們向法庭清晰地指出，劉女士2022年確診的“肺腺癌”是一個(gè)在保險(xiǎn)期間內(nèi)新發(fā)生的、獨(dú)立的疾病進(jìn)程。而投保前的“肺部索條影”是一個(gè)穩(wěn)定的、陳舊的良性改變。保險(xiǎn)公司無法提供任何證據(jù)證明，當(dāng)時(shí)的那個(gè)“索條影”就是后來這個(gè)“肺腺癌”的起源點(diǎn)。其由果推因的邏輯不成立。
3. 運(yùn)用“近因原則”鎖定事故原因。
   我們強(qiáng)調(diào)，本次保險(xiǎn)事故的近因是劉女士肺細(xì)胞在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的惡性癌變。投保前的陳舊性陰影，與此次癌變既無時(shí)間上的連續(xù)性，也無病理上的因果性。
4. 質(zhì)疑保險(xiǎn)公司的核保邏輯與舉證責(zé)任。
   我們指出，即使劉女士當(dāng)時(shí)告知了“肺部索條影”，保險(xiǎn)公司的合理做法是要求其復(fù)查，而非直接拒保所有肺部重疾風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司未能證明該告知事項(xiàng)會(huì)對(duì)本次肺癌的承保產(chǎn)生決定性影響。

四、 法院判決與案件結(jié)果

長春市某區(qū)人民法院采納了我方的觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，劉女士投保前的“肺部索條影”為良性病變可能性大，與后來確診的“肺腺癌”缺乏醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。保險(xiǎn)公司以此為由認(rèn)為劉女士未如實(shí)告知并拒賠，依據(jù)不足。判決保險(xiǎn)公司向劉女士支付重大疾病保險(xiǎn)金2萬元。