11月3日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》，明確將加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管。包括明顯超臨床用藥、超量購(gòu)藥、跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥、頻繁購(gòu)藥、冒名購(gòu)藥等異常購(gòu)藥等違法行為。

文末有表格名單領(lǐng)取方式

超量開(kāi)藥后倒賣，這是最常見(jiàn)的醫(yī)保騙保行為，不過(guò)往往需要依賴飛檢檢出才能重罰。國(guó)家早就想將監(jiān)管關(guān)口前移。這一次新的監(jiān)管系統(tǒng)，將把醫(yī)保違規(guī)案頻繁涉及的藥品、統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前的藥品，以及有倒賣需求的藥品列入其中。

《通知》明確，在今年年底前重點(diǎn)查處以上三大類共50種藥品的去向?！夺t(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》披露了首批被重點(diǎn)監(jiān)管的50種藥品，不少是9月30日國(guó)家醫(yī)保局《重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品清單》內(nèi)的品種，包括一年能賣50億元的中藥制劑“龍頭”腦心通膠囊、原研的阿托伐他汀、流感神藥奧司他韋、慢性腎病大品種的羅沙司他、獨(dú)家品種麝香追風(fēng)膏等。

到明年6月，監(jiān)測(cè)品種數(shù)量將擴(kuò)展到至少100種；一年后，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門，將實(shí)現(xiàn)對(duì)所有重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的智能監(jiān)管全覆蓋。

哪些“超大品種”被重點(diǎn)監(jiān)控？

據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)，中國(guó)慢性病醫(yī)保支出比例超過(guò)90%。首批50個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種，也以慢病藥物為主。

慢病藥物容易流通，“藥販子”就盯上其中價(jià)格高的品種，參保人超量開(kāi)藥后轉(zhuǎn)手倒賣給藥販子。2024年6月，央視新聞報(bào)道了一樁典型的高價(jià)“超量購(gòu)藥”，低價(jià)倒賣套現(xiàn)醫(yī)保基金的違法行為。一名患有慢性腎功能衰竭的參保人常某，在短短三個(gè)月內(nèi)竟購(gòu)買了足夠15年使用的治療用藥賣給藥販子，85%都由醫(yī)保報(bào)銷。

這次的重點(diǎn)監(jiān)管名單中，就列出了兩款腎衰竭藥物：康臣藥業(yè)尿毒清顆粒（無(wú)糖型），以及蘇中藥業(yè)獨(dú)家中成藥黃葵膠囊。尿毒清顆粒屬于醫(yī)保甲類品種，在阿里健康藥房，一盒康臣藥業(yè)的5g*15袋的尿毒清顆粒（無(wú)糖型）售價(jià)51元，在中成藥里算價(jià)格偏高的了。黃葵膠囊根據(jù)據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，今年全年銷售額有望突破10億元關(guān)口。

心腦血管領(lǐng)域也有不少用量很大的藥品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年上半年中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端，有9個(gè)中成藥品牌銷售額過(guò)10億元，其中天士力的復(fù)方丹參滴丸、步長(zhǎng)制藥的腦心通膠囊就在此次公布的監(jiān)測(cè)名單上。

這些慢病藥物有著龐大的用戶基礎(chǔ)，市場(chǎng)不可能說(shuō)沒(méi)就沒(méi)。所以政策對(duì)這類產(chǎn)品的銷售影響還是有限，但對(duì)患者用藥可能會(huì)造成一定的阻礙。

“超量開(kāi)藥”的標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)不是一刀切。在這次的《通知》中，國(guó)家也考慮到消費(fèi)者的用藥慣性，表示對(duì)確因診療需要的超量開(kāi)藥、出差旅行等合理備藥需求放寬限制，對(duì)長(zhǎng)期處方的數(shù)量和金額不作限制。

全鏈條監(jiān)測(cè)，緊了誰(shuí)的皮？

從打擊騙保到打擊超量開(kāi)藥，國(guó)家醫(yī)保局正在把控費(fèi)的哨卡逐漸前移到衛(wèi)健委管轄的醫(yī)院端。

今年7、8月份，就已有省際政策干預(yù)“超量開(kāi)藥”行為，比如上海市緊盯“異常門急診就醫(yī)頻次與異常醫(yī)保費(fèi)用”；河北省則推出重復(fù)購(gòu)藥智能監(jiān)管，重點(diǎn)針對(duì)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員。

醫(yī)院端的行為比較容易監(jiān)管，問(wèn)題最大的是醫(yī)保定點(diǎn)藥店。藥店一直都是倒賣“回流藥”的重災(zāi)區(qū)。醫(yī)藥魔方數(shù)據(jù)表示，處方藥貢獻(xiàn)了實(shí)體零售市場(chǎng)超57%的銷售額。目前列出的50款重點(diǎn)檢測(cè)醫(yī)保藥品，就有不少落在藥店核心利潤(rùn)區(qū)，比如高毛利的中成藥與中藥品種。

今年7月，國(guó)家醫(yī)保局在公告中披露，醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)沙市德軒堂藥房有限公司存在年底突擊刷卡、超頻購(gòu)藥等疑點(diǎn)；還有甘肅省蘭州市天天好藥房店長(zhǎng)期斂聚周圍居民醫(yī)?？?，套刷職工門診統(tǒng)籌藥品或門診慢特藥品倒賣銷售，涉及135個(gè)品種1124盒高值藥品。

就在前不久，全國(guó)才剛剛推進(jìn)藥品追溯碼，堵死了部分小連鎖和單體藥店倒賣“回流藥”的灰色通道。但這畢竟還只是“被動(dòng)監(jiān)管”：消費(fèi)者不去掃碼，就不容易發(fā)現(xiàn)回流問(wèn)題。新的規(guī)范要求藥店嚴(yán)格規(guī)范開(kāi)藥流程，這恐怕不是一天兩天就能辦到的。

管住了藥品源頭和售藥渠道這一頭一尾，夾在中間多開(kāi)藥的參保人員怎么管，也是個(gè)難題。

對(duì)此，醫(yī)保部門將通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以藥品追溯碼信息鎖定異常購(gòu)藥行為，對(duì)涉嫌違規(guī)對(duì)象精準(zhǔn)“畫像”。同時(shí)，智能預(yù)警模塊可將分析結(jié)果推送至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)事前精準(zhǔn)提醒。而醫(yī)保部門對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)將加強(qiáng)審核，必要時(shí)還將開(kāi)展飛行檢查。

據(jù)悉，首批重點(diǎn)監(jiān)測(cè)行動(dòng)，將在天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏等92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家展開(kāi)。

公眾號(hào)對(duì)話框發(fā)送“50個(gè)藥品”，即可領(lǐng)取50個(gè)藥品清單

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)丨晨曦

插圖丨視覺(jué)中國(guó)

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