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抗癌“王牌”——免疫療法

在近十年的癌癥治療領(lǐng)域，有一個(gè)詞匯無疑是**“明星”般的存在，那就是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI），我們俗稱的免疫療法**。

過去，癌癥治療是“殺敵一千，自損八百”的傳統(tǒng)化療。而免疫療法則開創(chuàng)了**“喚醒自身”**的新時(shí)代。它不直接殺死癌細(xì)胞，而是解除我們體內(nèi)免疫細(xì)胞（T細(xì)胞）身上的“剎車”，讓它們重新?lián)碛凶R(shí)別并攻擊癌細(xì)胞的能力。

從肺癌到黑色素瘤，再到胃癌、子宮內(nèi)膜癌，免疫療法讓許多原本無藥可醫(yī)的晚期患者獲得了持久甚至完全的緩解，被譽(yù)為是癌癥治療的革命性突破。

然而，就像任何強(qiáng)大武器都有它的使用限制和風(fēng)險(xiǎn)一樣，免疫療法帶來的高效益背后，也隱藏著一把“雙刃劍”——免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。今天我們要講的，就是其中一種罕見但極度兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。

晴天霹靂：78歲奶奶的“甜蜜陷阱”

我們聚焦一個(gè)真實(shí)的臨床案例。

在醫(yī)生的建議下，張奶奶開始了**多塔利單抗（Dostarlimab）**的治療。多塔利單抗是一種新型的PD-1抑制劑，主要用于治療復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，效果令人期待。

前六個(gè)周期，一切順利。張奶奶的身體耐受性良好，且影像學(xué)檢查顯示，腹腔的病灶得到了有效的控制和消退！ 這是一個(gè)振奮人心的消息，證明了藥物的療效。

然而，在接受了第六次藥物注射后不久，意想不到的急癥發(fā)生了。

張奶奶開始感覺極度口渴，排尿次數(shù)明顯增多，整個(gè)人疲乏無力，并且伴有惡心、嘔吐等癥狀。家屬一開始以為是普通感冒或腸胃不適，但很快，張奶奶的精神狀態(tài)開始惡化。

緊急送醫(yī)后，化驗(yàn)結(jié)果讓人大吃一驚：

高血糖：血糖值飆升至775 mg/dL（正常值在100 mg/dL以下）。

張奶奶被立即送入了重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。醫(yī)生迅速診斷：這是糖尿病酮癥酸中毒（DKA），一種危及生命的急性糖尿病并發(fā)癥。

她一直沒有糖尿病史啊！怎么會(huì)突然得如此嚴(yán)重的糖尿病？

醫(yī)學(xué)解析：抗癌藥是如何“攻擊”胰腺的？

醫(yī)生將張奶奶的病癥定性為**“免疫介導(dǎo)的糖尿病”（Immune-Mediated Diabetes Mellitus, I-MDM）**，這是一種由免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）引起的，與傳統(tǒng)1型糖尿病高度相似的疾病。

它的發(fā)生機(jī)制是這樣的：

免疫療法的核心是“解除剎車”，讓T細(xì)胞恢復(fù)對(duì)癌細(xì)胞的攻擊力。但是，一旦這個(gè)“剎車”被解除，T細(xì)胞有時(shí)會(huì)“敵我不分”，錯(cuò)誤地將體內(nèi)正常的組織器官識(shí)別為“敵人”并進(jìn)行攻擊。

攻擊部位：胰腺中的胰島β細(xì)胞，它們是負(fù)責(zé)分泌胰島素的關(guān)鍵細(xì)胞。

相比于傳統(tǒng)的1型糖尿病需要數(shù)月甚至數(shù)年的發(fā)病過程，ICI引起的I-MDM往往是**“爆發(fā)性”的，發(fā)病快，病情重，通常在開始治療后的幾個(gè)月內(nèi)**（張奶奶是在第6個(gè)周期后）就會(huì)出現(xiàn)。

張奶奶的案例，雖然免疫自身抗體結(jié)果是陰性的，但她的C肽水平（反映胰島素分泌功能的指標(biāo)）極低，結(jié)合發(fā)病過程，高度提示這是由ICI引發(fā)的內(nèi)分泌系統(tǒng)自身免疫攻擊。

如何應(yīng)對(duì)“糖危機(jī)”：快速穩(wěn)定與長期管理

張奶奶的治療過程，為我們提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)：

1. 急救——首要目標(biāo)：脫離險(xiǎn)境

在ICU中，張奶奶接受了標(biāo)準(zhǔn)的DKA搶救治療：

靜脈補(bǔ)液：糾正體內(nèi)的嚴(yán)重脫水。

胰島素持續(xù)輸注：迅速降低血糖并抑制酮體的產(chǎn)生。

電解質(zhì)糾正：平衡體內(nèi)的鉀、鈉等電解質(zhì)水平。

經(jīng)過緊張的搶救，張奶奶的生命體征和代謝紊亂得到了控制，最終成功轉(zhuǎn)出了ICU。

2. 長期管理——抗癌藥停用與胰島素替代

抗癌藥是否繼續(xù)？

停藥！由于免疫介導(dǎo)的糖尿病是嚴(yán)重的3級(jí)或4級(jí)不良事件，醫(yī)生做出了決定：立即停止多塔利單抗的治療。

幸運(yùn)的是，張奶奶后續(xù)的復(fù)查顯示，原有的腹膜病灶已經(jīng)完全消退，這意味著藥物在引發(fā)副作用的同時(shí)，也已經(jīng)完成了它的“抗癌使命”。

后續(xù)治療：

由于胰島β細(xì)胞受到了永久性損傷，張奶奶被轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素（Basal-Bolus）的長期替代治療方案，就像所有1型糖尿病患者一樣，需要終身注射胰島素來維持血糖穩(wěn)定。

這一病例突顯了對(duì)內(nèi)分泌并發(fā)癥“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的重要性。

重點(diǎn)提醒：患者和家屬的自救指南

免疫療法引發(fā)的糖尿病雖然罕見（發(fā)生率約為0.5% - 2%），但一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重。對(duì)于正在或即將接受PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、多塔利單抗等）治療的患者和家屬，必須提高警惕。

?? 警惕這三個(gè)“多”的癥狀：

當(dāng)患者在接受免疫治療期間，出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，請(qǐng)立即告知您的主治醫(yī)生，并進(jìn)行血糖檢測(cè)：

多飲（Polydipsia）：感覺異常口渴，喝水也無法緩解。

多尿（Polyuria）：排尿次數(shù)和排尿量明顯增多，尤其是夜尿增多。

多食/體重下降（Polyphagia/Weight Loss）：食欲亢進(jìn)，但體重卻在不明原因地下降。

? 醫(yī)生和內(nèi)分泌專家的建議：

對(duì)于所有接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者：

常規(guī)監(jiān)測(cè)：在每次輸注免疫藥之前，醫(yī)生都應(yīng)該常規(guī)檢查患者的血糖和甲狀腺功能等內(nèi)分泌指標(biāo)。

C肽關(guān)注：如果出現(xiàn)高血糖，除了常規(guī)檢查，應(yīng)迅速檢測(cè)C肽水平。如果C肽極低，即可高度懷疑I-MDM，需立即啟動(dòng)干預(yù)。

區(qū)別對(duì)待：免疫介導(dǎo)的糖尿病通常對(duì)激素治療無效。標(biāo)準(zhǔn)的大劑量類固醇（地塞米松、潑尼松等）用于治療許多免疫不良事件，但對(duì)于I-MDM，治療重點(diǎn)是胰島素替代和糾正酮癥酸中毒，而不是抑制免疫反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)的平衡之道

張奶奶的經(jīng)歷是一個(gè)復(fù)雜的寫照：癌癥病灶消退，是免疫療法的勝利；但終身糖尿病，是副作用帶來的長期挑戰(zhàn)。

這個(gè)病例再次提醒我們：醫(yī)學(xué)不是零和游戲，我們?cè)谧非蟾鼜?qiáng)效抗癌效果的同時(shí)，必須敬畏藥物的力量，充分了解其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

免疫療法無疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大成就，它讓無數(shù)絕望的患者看到了生命的曙光。而作為患者和家屬，積極配合醫(yī)生的監(jiān)測(cè)和教育，學(xué)會(huì)識(shí)別和應(yīng)對(duì)罕見的并發(fā)癥，才能真正發(fā)揮出這些“王牌”藥物的最大價(jià)值。

記住，知識(shí)就是力量，尤其是在對(duì)抗癌癥這場(chǎng)復(fù)雜的戰(zhàn)役中！

參考資料：Pataco A, Pimentel B, Lagarto M, Félix A, Cunha C. Immune-Mediated Diabetes Induced by Dostarlimab: A Case Report. Acta Med Port. 2025 Nov 7. doi: 10.20344/amp.23618. Epub ahead of print. PMID: 41201849.

免責(zé)聲明：本文是根據(jù)醫(yī)學(xué)病例報(bào)告撰寫的科普文章，旨在傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能代替專業(yè)醫(yī)療診斷和治療。如有不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。