近日，全國(guó)多地醫(yī)院傳出消息，正面臨醫(yī)保部門“四不兩直”突擊檢查，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)保基金被處罰。

各地醫(yī)保局陸續(xù)公布的典型案例中，一項(xiàng)涉及“日常生活能力評(píng)定”的收費(fèi)問題，在康復(fù)醫(yī)學(xué)界引發(fā)廣泛關(guān)注。

山東省泰安市醫(yī)保局在《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）》中明確指出，“康復(fù)科超范圍收取精神科A類量表（日常生活能力評(píng)定量表）項(xiàng)目費(fèi)用”屬典型違規(guī)。依據(jù)《泰安市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表（2023年版）》，該行為被定性為“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”。

臨床通用與醫(yī)保限定的矛盾

“日常生活能力評(píng)定量表”在康復(fù)科臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，用于評(píng)估患者在個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、更衣、行走、交流等方面的功能狀態(tài)，是康復(fù)評(píng)定的核心工具之一。

從國(guó)家層面看，《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范（2023年版）》將“日常生活能力評(píng)定”歸為“檢查”大類，且在全國(guó)及多地目錄中明確其為物價(jià)3402康復(fù)項(xiàng)目，醫(yī)保類別為“甲類”，支付范圍限定于康復(fù)住院患者。

這意味著，該評(píng)定本是康復(fù)診療的合法組成部分，精神科同樣可使用該量表，兩者在臨床應(yīng)用上并不沖突。

問題是臨床實(shí)踐還是醫(yī)保收費(fèi)？

既然康復(fù)科普遍使用該量表，且國(guó)家規(guī)范支持其屬于康復(fù)項(xiàng)目，為何泰安市的康復(fù)科收費(fèi)會(huì)被認(rèn)定為違規(guī)？

目前，對(duì)于處罰的確切根源，存在兩種可能的解釋：

可能性一（基于編碼差異的推斷）

處罰源于“張冠李戴”的收費(fèi)操作。

據(jù)知知了解到，在醫(yī)保目錄中，存在兩個(gè)相似但不太相同的項(xiàng)目：

盡管臨床使用的量表可能相同，但醫(yī)保收費(fèi)嚴(yán)格依據(jù)項(xiàng)目名稱和唯一編碼。

第一種可能也是業(yè)內(nèi)最普遍的推斷是：康復(fù)科在收費(fèi)時(shí)，錯(cuò)誤選用了名稱中明確冠以“精神科”的A類量表編碼，而非使用康復(fù)科自身的“日常生活能力評(píng)定”編碼。

這屬于典型的收費(fèi)編碼應(yīng)用錯(cuò)誤。

可能性二（基于政策文字的嚴(yán)格解讀）

處罰源于當(dāng)?shù)貙?duì)量表使用的直接限制。

另一種可能是，泰安市醫(yī)保政策被嚴(yán)格解釋為：“日常生活能力評(píng)定量表”這一具體工具（無論其收費(fèi)編碼如何）的使用權(quán)限被獨(dú)家賦予了精神科。

在這種情況下，康復(fù)科只要為病人做了此項(xiàng)評(píng)定并收費(fèi)，即被視為超范圍執(zhí)業(yè)，與選擇哪個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目無關(guān)。

精準(zhǔn)執(zhí)行本地目錄是合規(guī)關(guān)鍵

鑒于官方通報(bào)未明確區(qū)分上述兩種情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最穩(wěn)妥的合規(guī)路徑是：嚴(yán)格遵循所在地醫(yī)保目錄的明文規(guī)定。

此案例警示，在醫(yī)保收費(fèi)管理中，絕不能僅憑臨床慣例或全國(guó)通則行事，而必須精準(zhǔn)對(duì)照并執(zhí)行本地醫(yī)保部門發(fā)布的最新版項(xiàng)目?jī)r(jià)格表及其解釋，清晰界定何種臨床行為對(duì)應(yīng)何種收費(fèi)項(xiàng)目，方能規(guī)避基金使用風(fēng)險(xiǎn)。

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內(nèi)容來源：醫(yī)保局、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理原創(chuàng)稿件

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