作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書(shū)

01/

上一期我們聊到的。

90年代的日本初步迎來(lái)了人口老齡化，短時(shí)間內(nèi)老年人比例大增。

但這件事不止是老人增加這么簡(jiǎn)單，老人占比的增加，同時(shí)意味著年輕人比例的下降。

那么聚焦到醫(yī)保賬戶(hù)的結(jié)果就是，花錢(qián)的人變多了，而交錢(qián)的人變少了，一升一降之間，醫(yī)保賬戶(hù)出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的赤字。

而更加可怕的是，這才是老齡化的開(kāi)始，未來(lái)老人占比會(huì)越來(lái)越高，其結(jié)果指向的是國(guó)家醫(yī)保體系的破產(chǎn)。

另外值得一提的是，90年代正是日本經(jīng)濟(jì)泡沫破滅，“失去的十年”的開(kāi)始，經(jīng)濟(jì)的下行加速了危機(jī)。

因此，一場(chǎng)主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)藥改革被提上了日程。

然而這場(chǎng)改革差點(diǎn)摧毀了日本的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

在醫(yī)院和醫(yī)生端，政策主要是控制醫(yī)療支出，抓手主要有2個(gè)：

1、控制住院支出和藥費(fèi)。將患者的醫(yī)療支出與醫(yī)生的收入晉升綁定，半強(qiáng)制醫(yī)生開(kāi)廉價(jià)藥，以及盡可能早讓患者出院；

2、控制運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。 縮減行政崗位，將行政工作分?jǐn)偨o一線醫(yī)生，但不漲工資。

其中第一點(diǎn)是主要抓手。

在藥品端，主要就是 推廣仿制藥，并利用集采和嚴(yán)厲的控價(jià)政策壓制住藥品的價(jià)格。

結(jié)果由于控價(jià)過(guò)猛，企業(yè)為了生存紛紛采用廉價(jià)原材料，生產(chǎn)出來(lái)的藥品根本沒(méi)有療效甚至有害，最終反而損害了患者的身體。

一時(shí)間醫(yī)療糾紛和事故頻發(fā)， 引發(fā)了嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛和民眾對(duì)本土藥的不信任。

前者最終轉(zhuǎn)化為醫(yī)生的社會(huì)評(píng)價(jià)下降，甚至對(duì)醫(yī)生群體的直接傷害——?dú)⑨t(yī)案件頻發(fā)，導(dǎo)致本就稀缺的醫(yī)生更少，因?yàn)闆](méi)人想當(dāng)醫(yī)生了；

后者則 幾乎摧毀了本土藥的市場(chǎng)，使得進(jìn)口藥抓住可乘之機(jī)迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。

同時(shí) 嚴(yán)厲的控價(jià)政策還幾乎摧毀了日本藥企的創(chuàng)新能力。

花大價(jià)錢(qián)、上十年時(shí)間研發(fā)出來(lái)的新藥也只能賣(mài)溢價(jià)20%的價(jià)格，且接下來(lái)每2年還得降一次價(jià)。

與之相比做仿制藥投入成本少，3~5年就可以上市，還勉強(qiáng)可以盈利。

結(jié)果顯而易見(jiàn)， 大量藥企都去做仿制藥，甚至劣質(zhì)藥。

然而創(chuàng)新才有未來(lái)，于是短短10年間，曾經(jīng)排名世界第二、不可一世的日本醫(yī)療帝國(guó)便轟然倒塌，差點(diǎn)暴斃。

可以說(shuō)，人口老齡化是引發(fā)日本醫(yī)療控費(fèi)改革的直接原因，但改革是一項(xiàng)藝術(shù)，度的把握非常重要。

把握好了，社會(huì)就能平穩(wěn)向老齡化過(guò)渡 ，患者、藥企和社會(huì)三者都受益；

把握不好，就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題 ，而這個(gè)問(wèn)題需要花數(shù)十年時(shí)間來(lái)買(mǎi)單。

那么，我們的情況是怎么樣的呢?

先說(shuō)老齡化。

02/

中國(guó)的老齡化進(jìn)程才剛剛開(kāi)始

最近，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局出版了《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2025》，其中公布了2024年全國(guó)31個(gè) 省份65歲及以上老年人口和其占比情況。

數(shù)據(jù)顯示，我們已有20個(gè)省份進(jìn)入中度老齡化社會(huì)。

何為中度老齡化呢？

意思是60歲及以上的老年人口比重超過(guò)20%，或者 65歲及以上老年人口比重超過(guò)14％。

按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，下圖標(biāo)紅的省份60歲及以上人口的占比均超過(guò)20%，屬于中度老齡化。

另值得一提的是，東北地區(qū)是我國(guó)老齡化最高的地區(qū)，這可能與該地區(qū)工業(yè)曾經(jīng)輝煌，如今沒(méi)落的進(jìn)程有關(guān)。

老齡化最嚴(yán)重的省份是遼寧，當(dāng)?shù)?5歲及以上老年人口超過(guò)900萬(wàn)人?，占全省總?cè)丝诘?1.9%——已進(jìn)入重度老齡化社會(huì)。

正如本文第一節(jié)所提出的， 老齡化對(duì)社會(huì)資源是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

老年人比例的上升，不僅代表需要使用醫(yī)保的人數(shù)增加了，同時(shí)還代表還在工作繳納醫(yī)保的人數(shù)變少了。

一增一減之間，醫(yī)保賬戶(hù)就會(huì)陷入入不敷出的窘境。

同時(shí)老年人占用的醫(yī)療資源是青年人的數(shù)倍。

這是因?yàn)?老年人一般得的都是類(lèi)似高血壓、糖尿病之類(lèi)的基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間的住院調(diào)理 ，遠(yuǎn)非發(fā)燒感冒這種開(kāi)點(diǎn)藥、掛個(gè)水就完事的。

比如90年代日本老齡化來(lái)襲時(shí)，就出現(xiàn)了 14%的老齡人口占據(jù)了60%的病床資源；

其中20%的老年患者住院超過(guò)一年，醫(yī)院相當(dāng)于變相承擔(dān)了養(yǎng)老院的職責(zé) 的奇特現(xiàn)象。

所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)，老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)可能遠(yuǎn)比你想的要可怕。

有危機(jī)就必然有改革。

那么我們的醫(yī)療控費(fèi)的情況是怎么樣的呢？

全貌不得而知，但我可以分享一條今年9月份的新聞。

03/

首家集采中選企業(yè)宣告破產(chǎn)

9月3日，天津醫(yī)藥采購(gòu)中心官微發(fā)布公告稱(chēng)，在省際聯(lián)盟骨科創(chuàng)傷項(xiàng)目中選企業(yè)—— 常州大章醫(yī)療器械有限公司和常州市康宇醫(yī)療器械有限公司均已破產(chǎn)，無(wú)法繼續(xù)供應(yīng)中選產(chǎn)品。

這是我們實(shí)施集采政策的6年多來(lái)，首次出現(xiàn)中選企業(yè)破產(chǎn)的情況。

而且，一下就是兩家。

為何會(huì)破產(chǎn)？

因?yàn)槲覀儚?qiáng)勢(shì)的集采政策。

2021年以來(lái)，由于政府集采的強(qiáng)勢(shì)控價(jià)， 12省聯(lián)盟骨科耗材采集平均降幅高達(dá)88%，最高的竟超過(guò)95%。

而這兩家破產(chǎn)的企業(yè)，靠的就是接下這種1折左右的超低報(bào)價(jià)才得以中標(biāo)的。

顯然這么點(diǎn)收入根本無(wú)法覆蓋成本，可以說(shuō)根本就是賠本賺吆喝。

但疫情之下，站在藥企的角度， 面對(duì)行業(yè)內(nèi)的嚴(yán)重內(nèi)卷，不接馬上就死，接了雖然將來(lái)也會(huì)死 ，但假如接下來(lái)經(jīng)濟(jì)環(huán)境有所好轉(zhuǎn)呢？

說(shuō)不定就搏出了一片生機(jī)對(duì)吧。

當(dāng)然站在4年后的我們知道所謂的經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)并沒(méi)有發(fā)生，反而越來(lái)越差了，因此結(jié)果顯而易見(jiàn)，4年后兩家企業(yè)資金鏈斷裂，雙雙倒下。

倒下的雖然只有這兩家，但絕不代表其他藥企就好過(guò)。

數(shù)據(jù)顯示， 生物科技行業(yè)正在經(jīng)歷一場(chǎng)大裁員，且愈來(lái)愈列 ，僅今年上半年就有130家生物制藥公司宣布裁員，累積裁減員工人數(shù)高達(dá)13000多人，同比上升31%。

04/

強(qiáng)勢(shì)的藥品集采，乃至更廣泛的醫(yī)藥控價(jià)政策，本質(zhì)上都是老齡化來(lái)臨后嚴(yán)峻的醫(yī)保賬戶(hù)收支壓力。

有日本這個(gè)前車(chē)之鑒，我們?yōu)楹芜€要這么做呢？

因?yàn)閹缀鯖](méi)得選。

對(duì)于政策制定者來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候是在幾個(gè)壞的結(jié)果里面，選擇一個(gè)相對(duì)不那么差的罷了。

無(wú)論怎么選都會(huì)有代價(jià)，就看哪一個(gè)相對(duì)較小而已。

一般來(lái)說(shuō)，想要解決醫(yī)保賬戶(hù)赤字問(wèn)題，可選的方向只有3個(gè)：

1、放棄平價(jià)醫(yī)療體系 ，即增加患者自費(fèi)比重，相當(dāng)于多出來(lái)的錢(qián)由民眾出；

2、降低醫(yī)療運(yùn)營(yíng)支出 ，相當(dāng)于多出來(lái)的錢(qián)由醫(yī)院出；

3、壓縮藥品支出 ，相當(dāng)于多出來(lái)的錢(qián)由藥廠來(lái)出。

我們是社會(huì)主義國(guó)家，平價(jià)醫(yī)療體系是不可能放棄的；

醫(yī)院是可考慮的方向，但說(shuō)實(shí)話我國(guó)醫(yī)生的工作負(fù)荷本來(lái)就比西方醫(yī)生要高，三甲醫(yī)院里大多數(shù)科室大夫都是從早忙到晚，可挖掘的深度不大；

所有你會(huì)發(fā)現(xiàn)，最后我們也會(huì)選擇第三個(gè)方向——即利用集采等方式盡量壓縮藥品支出。

居民、醫(yī)院和藥 企 三者里，藥企永遠(yuǎn)是最小的那個(gè)代價(jià)。

即使事實(shí)上這個(gè)代價(jià)也不小，因?yàn)閷?duì)藥品價(jià)格的極致壓縮一不小心就會(huì)摧毀我們剛剛建立起來(lái)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，而讓進(jìn)口藥品趁虛而入。

最后，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)有什么可做的嗎？

感覺(jué)可操作的部分真的不多。

真要說(shuō)的話，就是 相信國(guó)家，相信政府，相信中國(guó)的潛力一定能走出“馬爾薩斯陷阱”。

有空的時(shí)候就多讀讀教員的《論持久戰(zhàn)》，往往會(huì)有新的心得。

同時(shí) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉，把身體搞好一點(diǎn)，盡量降低對(duì)公共醫(yī)療資源的依賴(lài)，也避免成為廉價(jià)藥的犧牲品。

就比什么都強(qiáng)了。

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