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從"一刀切"到"精準(zhǔn)化"

由歐洲、美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（EACTS/STS/AATS）聯(lián)合發(fā)布的《暫時(shí)性機(jī)械循環(huán)支持（tMCS）成人心臟手術(shù)指南》于2025年公開發(fā)表，由Potapov等多位國(guó)際頂級(jí)專家主筆。這是三大學(xué)會(huì)首次聯(lián)手推出的綜合性tMCS指南，填補(bǔ)了這一復(fù)雜領(lǐng)域的指導(dǎo)空白。

從臨床角度看，這份指南的問世是有必要的。這些年我明顯感覺到，tMCS的應(yīng)用場(chǎng)景和可選擇的裝置我們了解的越來越多，但始終沒有看到標(biāo)準(zhǔn)化的決策框架。患者轉(zhuǎn)來時(shí)，我們常常得問自己：到底該用IABP、ECMO甚至未來即將上市的微軸向泵？什么時(shí)候才是上機(jī)的最佳時(shí)機(jī)？這份指南提供了答案。

指南亮點(diǎn)與創(chuàng)新之處從"一刀切"到"模塊化個(gè)體化"

過去一二十年，中國(guó)的tMCS被簡(jiǎn)化為IABP和ECMO兩種模式。這份指南推翻了這種思維，提出了場(chǎng)景特異性的裝置選擇——根據(jù)病情不同，可選IABP、微軸向泵（mAFP）、VA-ECLS或它們的不同組合。今年CHC大會(huì)機(jī)械循環(huán)會(huì)場(chǎng)也著重討論了這點(diǎn)，醫(yī)生們現(xiàn)在討論的不再是"要不要上機(jī)"，而是"該怎么搭配"。

微軸向泵（mAFP）地位顯著提升

指南中用了大量篇幅規(guī)范mAFP的適應(yīng)證和操作細(xì)節(jié)，包括低抗凝策略。這與國(guó)際趨勢(shì)一致——北美和歐洲許多中心都在擴(kuò)大這類泵的應(yīng)用，因?yàn)樾Ч谩⒉l(fā)癥相對(duì)較少。實(shí)際上，不少年輕患者因此受益。

"保護(hù)性心臟手術(shù)"概念正式化

指南首次清晰定義了三類保護(hù)性手術(shù)：①術(shù)前tMCS作為"手術(shù)前的準(zhǔn)備"、②計(jì)劃性術(shù)中tMCS用于高危患者的"風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避"、③非計(jì)劃術(shù)中tMCS作為"應(yīng)急救援"。我的理解是，這讓高?；颊吣?穿著救生衣"進(jìn)手術(shù)室，而不是出了問題才被動(dòng)打撈。

顛覆式的決策算法

指南提供了針對(duì)心源性休克、術(shù)后低心排、心臟驟停等不同場(chǎng)景的決策樹。比如在AMI合并休克時(shí)，根據(jù)血乳酸、血壓、器官功能等指標(biāo)，明確告訴你應(yīng)該選用什么裝置。這對(duì)基層醫(yī)院也很有參考價(jià)值。

指南內(nèi)容重點(diǎn)概覽裝置選擇與配置

指南系統(tǒng)闡述了每種tMCS裝置的特點(diǎn)。IABP雖然創(chuàng)傷最小，但支持力度有限；mAFP流量更大、植入創(chuàng)傷介于兩者之間；VA-ECLS支持最強(qiáng)但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也最高。關(guān)鍵是根據(jù)休克程度、是否需要呼吸支持、有無右心衰來選擇。比如單純左心衰且血乳酸不太高，mAFP可能就夠了。但如果乳酸>8 mmol/L且有明顯器官功能障礙，VA-ECLS加mAFP的雙泵方案更穩(wěn)妥。

患者評(píng)估與植入時(shí)機(jī)

這是我覺得最實(shí)用的部分。指南明確了"不能從CPB撤離""VIS評(píng)分>30""乳酸進(jìn)行性升高""混合靜脈血氧飽和度<50%"等硬指標(biāo)，讓決策變得客觀。尤其強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性——不要等患者完全崩潰才上機(jī)。實(shí)際上，預(yù)見性地在手術(shù)中或手術(shù)后盡早植入tMCS，患者恢復(fù)得往往更好。

術(shù)后管理與監(jiān)測(cè)

指南對(duì)ICU期間的管理下了功夫。從超聲監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)管理、腎臟替代治療、抗凝策略到營(yíng)養(yǎng)支持，都有具體建議。其中抗凝方案很有意思——對(duì)于mAFP和某些ECLS情況，指南支持低抗凝甚至無抗凝策略，這與傳統(tǒng)觀念有些不同，反映了新一代泵的血液相容性確實(shí)改善了。

脫機(jī)與預(yù)后判斷

指南提供了脫機(jī)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——不是"支持三五天就脫"，而是看乳酸是否清除、器官功能是否改善、心臟是否有恢復(fù)跡象。這避免了倉(cāng)促脫機(jī)導(dǎo)致的再次失敗。

幾點(diǎn)思考

對(duì)比歐美既往的單學(xué)會(huì)指南，這份EACTS/STS/AATS聯(lián)合文件匯集了全球頂尖中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更具代表性。另外，相比2015年發(fā)布的上一代指南，這版本既繼承了核心理念，又對(duì)mAFP和保護(hù)性手術(shù)等新方向給予了充分篇幅，堪稱與時(shí)俱進(jìn)。

從國(guó)情角度，我們也要承認(rèn)，中國(guó)目前僅有兩種器械獲批，許多三級(jí)醫(yī)院還缺少規(guī)范的tMCS項(xiàng)目，特別是在器材成本、醫(yī)保覆蓋和人員培訓(xùn)方面都有障礙。醫(yī)保未來對(duì)mAFP的支付政策限制、DRG分組的不合理也制約了這些救命技術(shù)的推廣。不過這份指南的發(fā)布，至少給了我們清晰的路線圖——告訴決策者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該向什么方向努力。

總的來說，這份指南為tMCS領(lǐng)域提供了從"經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)"到"證據(jù)指導(dǎo)"的轉(zhuǎn)變。它既肯定了tMCS在拯救重癥心臟患者中的核心地位，也務(wù)實(shí)地指出了標(biāo)準(zhǔn)化和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的必要性。對(duì)中國(guó)的心臟外科和重癥醫(yī)學(xué)工作者，這無疑是一份寶貴的參考。

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