青海省違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?/strong>

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其安全運(yùn)行直接關(guān)系廣大參保群眾切身利益。今年以來，省醫(yī)保局牽頭在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，各級醫(yī)保部門持續(xù)保持監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅(jiān)決有力查處了一批違法違規(guī)案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己蒙鐣諊F(xiàn)公開曝光5起違法違規(guī)典型案例，以案為鑒敲響警鐘！

案例一：西寧賽醫(yī)大藥房有限公司、青海省富康醫(yī)藥連鎖有限公司博華大藥房涉嫌倒賣藥品案

2025年6月，西寧市醫(yī)保部門根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)掃碼疑點(diǎn)線索，對西寧賽醫(yī)大藥房有限公司、青海省富康醫(yī)藥連鎖有限公司博華大藥房進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)與藥品配送企業(yè)現(xiàn)場核實(shí)、協(xié)調(diào)稅務(wù)部門稽查后，發(fā)現(xiàn)西寧賽醫(yī)大藥房有限公司、青海省富康醫(yī)藥連鎖有限公司博華大藥房2家定點(diǎn)零售藥店存在偽造藥品隨貨同行單及發(fā)票等行為，涉及違規(guī)醫(yī)?；?474.2元。

西寧市醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，對2家定點(diǎn)零售藥店作出追回違規(guī)醫(yī)?；稹⑻幰赃`約金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的決定，并將問題線索分別移送至市場監(jiān)督、稅務(wù)等部門立案處理。

案例二：海西州茫崖市參保職工旦正某某個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金案

2025年5月，海西州茫崖市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保職工旦正某某存在疑似個人賬戶違規(guī)兌付現(xiàn)金問題。經(jīng)核查，旦正某某于2023年4月通過小區(qū)門口的小廣告添加中間人，兩人通過微信聯(lián)系后，旦正某某將社?？ㄠ]寄至中間人提供的地址，中間人分別在甘肅省蘭州市某藥店和廣西壯族自治區(qū)北海市某藥店刷卡兌現(xiàn)1.94萬元，后將兌現(xiàn)的1.04萬元轉(zhuǎn)入旦正某某銀行賬戶，并寄回社?？?，剩下0.9萬元作為中間人報酬。

海西州茫崖市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金1.94萬元。并將問題線索移交至同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

案例三：海南州蘭州手足外科醫(yī)院貴德藏醫(yī)院分院涉嫌過度診療案

2025年4月14日，海南州貴德縣醫(yī)保局收到關(guān)于蘭州手足外科醫(yī)院貴德藏醫(yī)院分院存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報材料后，立即組成檢查組赴現(xiàn)場核查。檢查組通過調(diào)取數(shù)據(jù)、查閱病歷等舉措，查實(shí)該院存在舉報材料中提到的串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)之外，還存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)、低標(biāo)入院等一般違規(guī)問題，涉及違規(guī)醫(yī)保基金28.02萬元。

海南州醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)?；稹⑻幰赃`法使用醫(yī)?；鸾痤~0.5倍的罰款決定，并對舉報人發(fā)放舉報獎勵11204元。

案例四：海南州共和百杏林大藥房有限公司執(zhí)業(yè)藥師違規(guī)“掛證”案

2025年7月24日，海南州醫(yī)保部門接收到一條由海南州市場監(jiān)督管理局移送的轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師“掛證”線索。海南州醫(yī)保部門對共和百杏林大藥房有限公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，該零售藥店擺放的執(zhí)業(yè)藥師資格證注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)中沒有該藥店，確屬違規(guī)“掛證”。

海南州醫(yī)保部門依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》及《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對其作出追回違規(guī)醫(yī)?；?、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的決定。

案例五：黃南州同仁市南卡藏西醫(yī)結(jié)合診所違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

黃南州同仁市醫(yī)保局在核查藥品追溯碼重復(fù)掃碼疑點(diǎn)線索時發(fā)現(xiàn)，同仁市南卡藏西醫(yī)結(jié)合診所存在協(xié)助參保人冒名就醫(yī)、涉嫌倒賣藥品行為，遂對該機(jī)構(gòu)進(jìn)行延伸檢查。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在先為門診患者進(jìn)行大額虛刷醫(yī)保憑證結(jié)算記賬（虛刷門診“兩病”用藥和診療項(xiàng)目），后期患者及其家屬再至該機(jī)構(gòu)就診拿藥等超量開藥、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等8項(xiàng)違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金46.28萬元。

黃南州醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，作出追回違規(guī)醫(yī)?；稹⒔獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的決定，并將問題線索移交市場監(jiān)管部門。

青海省醫(yī)保局在此鄭重提醒：各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格規(guī)范診療行為，守住基金安全底線，各參保人要珍惜醫(yī)保待遇，杜絕騙保念頭。各級醫(yī)保部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度，堅(jiān)決打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，請及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報。

編輯|小杰

審核|朵朵

終審|老梁

來 源 | 青海省醫(yī)療保障局 qhbtv