最近，張醫(yī)生在門診看了一位病人，是腦梗死支架術(shù)后。本來醫(yī)生要求他3個(gè)月內(nèi)開始復(fù)查，可是他居然拖到了第6個(gè)月，才跑到張醫(yī)生這里復(fù)查。張醫(yī)生責(zé)備他對自己太不負(fù)責(zé)了，可他卻振振有詞地說：“我又沒什么癥狀，為什么要花錢復(fù)查？”

張醫(yī)生一看，也說不出理??？就不再和他爭辯，而是為他開了相關(guān)的化驗(yàn)，不看不知道，一看嚇一跳，化驗(yàn)單上的空腹血糖已經(jīng)高達(dá)8.3mmol/L。而他從來都沒有患過糖尿病，這讓張醫(yī)生不由地想到一種藥物的副作用，可能與他的血糖升高有關(guān)。于是，張醫(yī)生便問他，在他目前服用的藥物中，有沒有他汀類藥物，是哪一種他汀。

其實(shí)，這種問題問的多少有點(diǎn)多余，任何支架術(shù)后，一定要服用他汀類藥物的，這是治療的基礎(chǔ)。果然不出所料，這位病人服用的是大名鼎鼎的阿托伐他汀。

首先，我們必須坦誠地面對一個(gè)問題：大量的科學(xué)證據(jù)表明，包括阿托伐他汀在內(nèi)的他汀類藥物，確實(shí)與新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)聯(lián)。這不是空穴來風(fēng)，而是基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究得出的結(jié)論。多項(xiàng)權(quán)威的薈萃分析和系統(tǒng)綜述也證實(shí)了這一點(diǎn)。

一項(xiàng)關(guān)于降脂治療的綜合分析顯示，他汀治療與大約10%-12%的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加可能存在“劑量效應(yīng)”，也就是說，藥物的劑量越高，風(fēng)險(xiǎn)可能越大。特別是高劑量的阿托伐他汀，在一些研究中顯示出與新發(fā)糖尿病更高的相關(guān)性。

在一項(xiàng)國外的著名試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)，與大劑量普伐他汀相比，每天服用80毫克阿托伐他汀的病人，其血糖控制情況確實(shí)出現(xiàn)了惡化，表現(xiàn)為糖化血紅蛋白水平會顯著升高。正因如此，美國食品藥品監(jiān)督管理局早已要求在所有他汀類藥物的說明書中，添加可能升高血糖和糖化血紅蛋白水平的警告。

聊到這里，問題就出現(xiàn)了，阿托伐他汀是如何影響血糖的呢？雖然具體機(jī)制尚未完全闡明，但它并不是直接制造糖尿病，而更像一個(gè)推手。它可能通過影響體內(nèi)某些信號通路，導(dǎo)致胰島素分泌減少、胰島素抵抗增加，對于那些本身就存在肥胖、家族史、高血壓等糖尿病高危因素的人來說，阿托伐他汀的出現(xiàn)，可能就是壓垮駱駝的最后一根稻草，讓他們更快地從糖尿病前期滑向糖尿病。

看到這里，很多朋友可能會感到焦慮：“既然有風(fēng)險(xiǎn)，為什么還要吃呢？” 這正是今天問題的核心，也是醫(yī)生在臨床上最看重的一點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)與獲益的權(quán)衡。要做出明智的決定，我們不能只看風(fēng)險(xiǎn)，不看獲益。

這里，我想引入兩個(gè)非常重要的醫(yī)學(xué)概念：治療所需人數(shù)和危害所需人數(shù)。治療所需人數(shù)指的是為了讓一個(gè)人獲得治療益處，比如，避免一次心梗，需要治療多少個(gè)人。而危害所需人數(shù)指的是因?yàn)橹委?，會?dǎo)致多少個(gè)人出現(xiàn)一個(gè)不良的副作用。

現(xiàn)在，讓我們通過這兩組數(shù)據(jù)，看看阿托伐他汀的表現(xiàn)。一方面，它對心血管的保護(hù)作用是巨大的。研究顯示，對于特定人群，使用阿托伐他汀能顯著降低主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在糖尿病合并慢性腎病患者中，其相對風(fēng)險(xiǎn)降低了35%，治療所需人數(shù)僅為14。而在另外一項(xiàng)著名的研究中，每天10mg的阿托伐他汀可以將主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低37%，治療所需人數(shù)為27。這意味著，我們每治療27位病人，4年時(shí)間里就能避免一次嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生！

另一方面，我們再看看新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)綜合分析指出，高劑量他汀類藥物導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的危害所需人數(shù)可能高達(dá)498。這兩個(gè)數(shù)字放在一起對比，結(jié)果不言而喻。這意味著，每治療幾十人，就可能避免一次可能致命的心?；蚰X卒中；而要“制造”出一個(gè)新的糖尿病患者，可能需要治療近五百人。

一個(gè)是挽救生命、預(yù)防重大殘疾的巨大獲益，一個(gè)是血糖升高、可防可控的潛在風(fēng)險(xiǎn)，孰輕孰重，一目了然。這也是為什么全球所有心血管學(xué)會都一致認(rèn)為，對于需要服用他汀類藥物的病人，其心血管獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的微小風(fēng)險(xiǎn)。

聊到這里，今天的第二個(gè)問題就出現(xiàn)了，如果在服藥過程中，血糖高了，該怎么辦？阿托伐他汀還能繼續(xù)吃嗎？張醫(yī)生的答案是，在絕大多數(shù)情況下是：能，而且應(yīng)該繼續(xù)吃！這并非張醫(yī)生個(gè)人的主觀判斷，而是基于全球主流的臨床實(shí)踐指南。當(dāng)我們在服用阿托伐他汀期間發(fā)現(xiàn)血糖升高或被診斷為糖尿病時(shí)，正確的做法絕不是停藥，而是要完善幾個(gè)規(guī)范性的動作：

首先要做的，當(dāng)然是立即咨詢醫(yī)生，切勿擅自停藥。 擅自停用他汀類藥物，會導(dǎo)致我們的血脂水平反彈，顯著增加心肌梗死、腦卒中，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這才是最危險(xiǎn)的。指南明確指出，即使出現(xiàn)了新發(fā)糖尿病，也應(yīng)繼續(xù)他汀治療，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

之后，要進(jìn)行系統(tǒng)的血糖管理。 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖尿病前期，本身就是一個(gè)需要認(rèn)真對待的健康問題。醫(yī)生會為我們制定詳細(xì)的管理方案，包括生活方式干預(yù)和必要的降糖藥物治療。把血糖管理好，本身就是對心血管的另一種保護(hù)。

第三步：我們要評估現(xiàn)有的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。 醫(yī)生會根據(jù)我們的心血管風(fēng)險(xiǎn)等級和血脂控制目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，爭取用最小的劑量實(shí)現(xiàn)最大的獲益，這已經(jīng)超出了朋友們個(gè)人的能力范圍，我們需要做的，就是和醫(yī)生保持聯(lián)系，讓各項(xiàng)指標(biāo)早日達(dá)標(biāo)。

最后，要堅(jiān)持定期監(jiān)測。 無論是否調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血糖和血脂都至關(guān)重要。指南建議，在開始他汀治療時(shí)就應(yīng)監(jiān)測血糖，并在治療過程中定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化、調(diào)整方案。很多朋友會好奇，咱們開篇提到的那位病人怎么樣了？張醫(yī)生為他調(diào)整了藥物，并要求在生活方式上，做出調(diào)整，1個(gè)月后再來復(fù)查。

到這里，今天的內(nèi)容就差不多了，總的來說，阿托伐他汀的核心職責(zé)是保護(hù)我們的血管，抵御心梗、腦卒中等致命威脅。在這個(gè)過程中，它可能會帶來一些小小的“麻煩”，比如影響血糖代謝。但我們必須清醒地認(rèn)識到，它帶來的安全效益，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了它可能引發(fā)的麻煩。因?yàn)楹ε逻@點(diǎn)小麻煩而放棄了他的保護(hù)，無異于“因噎廢食”，將自己置于更大的危險(xiǎn)之中。

面對阿托伐他汀與血糖的難題，最聰明的做法不是恐懼和回避，而是理解、監(jiān)測和管理?？茖W(xué)用藥、定期監(jiān)測，才是守護(hù)我們心血管健康最明智、最穩(wěn)妥的選擇。我是張醫(yī)生，讓我們下次再見。