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降壓越嚴越好？

整理：cet

高血壓是全球范圍內(nèi)的主要健康威脅，如何設定最佳血壓控制目標一直是醫(yī)學界爭論的焦點。傳統(tǒng)標準是將血壓降至140/90mmHg以下，但近年來，多項重磅研究提出“強化降壓”至130/80mmHg甚至120/80mmHg以下能帶來更多心血管獲益。

然而，更嚴格的控壓是否伴隨更高的風險？其凈效益究竟如何？發(fā)表于《柳葉刀》的一項重磅個體參與者數(shù)據(jù)（IPD）薈萃分析，首次綜合評估了強化血壓控制的獲益-風險權衡，為我們提供了迄今為止最權威的答案[1]。

研究概覽

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為解答強化降壓的凈效益問題，由中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孫英賢教授團隊牽頭，聯(lián)合國內(nèi)外多家頂尖機構(gòu)，組建了BPRULE研究組。他們進行了一項大規(guī)模的個體參與者數(shù)據(jù)薈萃分析，這項研究被譽為證據(jù)合成的“金標準”[1]。

研究者系統(tǒng)篩選并納入了六大高質(zhì)量隨機對照試驗（RCTs）：ACCORD BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP和CRHCP[1-6]。這些試驗均比較了強化降壓（收縮壓目標<120mmHg或<130mmHg）與標準降壓（目標<140mmHg或<150mmHg，或常規(guī)護理）的效果。最終分析共涵蓋了80,220名參與者，平均年齡64歲，隨訪時間中位數(shù)為3.2年[1]。

研究設定的主要獲益結(jié)局是包括心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管病死亡在內(nèi)的主要心血管事件復合終點。主要風險結(jié)局則是治療相關的不良事件，如低血壓、暈厥、跌倒以及腎臟相關事件（如急性腎損傷、腎功能衰竭等）[1]。

核心發(fā)現(xiàn)

總體明確獲益，但細節(jié)值得深究

分析結(jié)果給出了明確的方向：從整體上看，強化血壓控制的獲益明確大于風險。

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心血管獲益顯著

數(shù)據(jù)顯示，與標準治療組相比，強化降壓組的主要心血管事件發(fā)生風險顯著降低了24%（HR 0.76，95% CI 0.72-0.81）。絕對風險降低了1.73%（圖1），這意味著每治療58名患者，持續(xù)3.2年，就能預防1起主要心血管事件（NNT=58）。其中，卒中和心力衰竭的風險下降尤為明顯[1]（圖1）。

圖1：強化血壓控制與標準血壓控制的凈效益分析

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不良事件風險確實增加

然而，更嚴格的降壓也伴隨著更高的不良反應風險。強化治療組的總不良事件風險增加了39%，絕對風險增加了1.82%（圖1）。每治療55名患者，就會多發(fā)生1例不良事件。其中，腎臟相關事件的風險增加了47%[1]。

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凈效益評估：利大于弊

研究的精髓在于其“獲益-風險”權衡分析。研究者采用了一套綜合權重體系，既考慮了患者偏好，也融合了專家評估，最終量化出“凈效益”。

結(jié)果顯示，當權衡心血管獲益與所有不良事件時，強化降壓的凈效益為1.14（95% CI 1.03-1.25）。即使單獨考量腎臟不良事件，凈效益依然為1.13（95% CI 1.01-1.24）[1]（圖1）。只要凈效益大于0，就意味著策略整體利大于弊。

通俗來講，每1000名接受強化降壓治療的患者，在3年內(nèi)可預防17起心血管事件，但需付出多發(fā)生18起任何不良事件或11起腎臟事件的代價[1]。鑒于心血管事件的嚴重性遠高于多數(shù)不良反應（如短暫性低血壓），因此總體結(jié)果是正向的。

臨床啟示

從“一刀切”到“個體化”的精準管理

這項研究不僅證實了強化降壓的總體價值，其深入的亞組分析更是為未來的臨床實踐指明了精準化、個體化的方向。

• 不同降壓目標的差異：分析揭示，設定<130mmHg目標（基于STEP和CRHCP試驗）的凈效益（1.27）似乎優(yōu)于<120mmHg目標（基于SPRINT等試驗）的凈效益（0.97）（圖2）。尤其是在腎臟安全性方面，<130mmHg目標的優(yōu)勢更加明顯（凈效益1.43 vs 0.77）[1]。這提示，對于多數(shù)患者，將SBP控制在130mmHg以下可能是理想且更安全的平衡點，而無需強求降至120mmHg。

圖2：不同收縮壓試驗中強化與標準血壓控制的凈效益

• 關注特定人群：研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者（<65歲）、基線舒張壓較高（≥70mmHg）、以及有卒中史的患者，從強化降壓中的凈獲益更大。而對于患有慢性腎病或糖尿病的患者，雖然總體仍顯示凈獲益，但其獲益程度相對較小，臨床中在制定方案時需更加謹慎，密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)[1]。

• 推動決策模式轉(zhuǎn)變：該研究倡導了一種全新的決策框架——從過去僅關注“血壓降了多少”、“風險降了多少”，轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合評估“凈臨床效益”。這要求醫(yī)生在與患者共同決策時，不僅要告知其預防心梗、卒中的潛力，也要坦誠溝通可能出現(xiàn)的低血壓、暈厥或腎功能影響，結(jié)合患者的個人價值觀、年齡、合并癥和耐受性，制定最合適的個體化降壓目標[1,7]。

結(jié)語

這項里程碑式的薈萃分析以強有力的證據(jù)表明，對于高血壓患者，在常規(guī)推薦的基礎上更嚴格地控制血壓（特別是以<130mmHg為目標）能夠帶來明確的凈心血管獲益，且此益處超越了可能增加的不良反應風險。它終結(jié)了“是否應該強化降壓”的爭論，將臨床實踐推向了一個新階段：如何為每一位患者精準地實施強化降壓。

未來的高血壓管理必將更加精細化，指南推薦也將更注重個體化差異，而這項研究無疑為這一變革奠定了堅實的基石。對醫(yī)生和患者而言，這意味著更深入的溝通、更密切的監(jiān)測和更個性化的治療策略，共同目標是最大化患者的長遠健康收益。

參考文獻：

[1] Guo X, Sun G, Xu Y, et al. Benefit-harm trade-offs of intensive blood pressure control versus standard blood pressure control on cardiovascular and renal outcomes: an individual participant data analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025; Published Online August 31.

[2] Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.

[3] Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279.

[4] He J, Ouyang N, Guo X, et al. Effectiveness of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease (CRHCP): an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomised trial. Lancet. 2023;401(10384):928-938.

[5] Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet. 2024;404(10453):245-255.

[6] Bi Y, Li M, Liu Y, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;392(13):1155-1167.

[7] McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(39):3912-4018.

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責任編輯：銀子

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