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前幾天，一條來自網(wǎng)絡(luò)平臺的新聞，讓不少醫(yī)護同行心里一緊。

李女士的父親在西安一家大型三甲醫(yī)院確診為主動脈瓣中度狹窄，屬于典型的“拖不得”的心臟病。家屬當機立斷，選擇了心臟介入手術(shù)。手術(shù)過程順利，可到了結(jié)算那一步，李女士愣住了——

總費用：60 萬。

這還不算，讓李女士更加費解的是賬單里幾項收費：

國產(chǎn)心臟瓣膜：28 萬，自費

止血紗布：近 6000 元

縫合膠：5700 元

她反復(fù)核對，越看越覺得不對勁。于是，她向醫(yī)保局舉報。

醫(yī)保部門調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：有 26 項收費確實存在不規(guī)范的問題，金額 75060.4 元。李女士也因此獲得了2234 元獎勵。

西安市醫(yī)療保障局文件。圖/受訪者提供

李女士獎金發(fā)放表。圖/受訪者提供

表面看，這似乎是一樁“高價醫(yī)療費曝光”的事件。但如果把故事停在這里，那就太簡單了。

真正復(fù)雜的，是手術(shù)單背后那條看不見的“系統(tǒng)縫隙”。

01

醫(yī)生不是亂開耗材，而是在和“死板系統(tǒng)”搏斗

很多人以為這類問題是“醫(yī)生亂收費”。但了解細節(jié)后，你會發(fā)現(xiàn)事情遠不是這樣。

比如：國產(chǎn)心臟瓣膜明明價格就是 28 萬，但醫(yī)保目錄里面根本找不到對應(yīng)的型號。

醫(yī)生為了讓患者盡可能多報銷，只能硬著頭皮選個“最接近的編碼”填上去——填錯了，算違規(guī)；不填，病人報不了銷；耽誤治療，醫(yī)生又擔責(zé)任。

又比如：止血紗布、血管閉合器確實挺貴，但醫(yī)保系統(tǒng)找不到對應(yīng)代碼。你填 A，不對。填 B，也不對。不填……病人一分錢報銷不了。

這不是醫(yī)生想“多收費”，而是系統(tǒng)“太老”。醫(yī)生不是在掙病人的錢，而是在幫病人“和系統(tǒng)對接”。

可惜，最后卻變成了“違規(guī)”。

02

醫(yī)保打包付費下，醫(yī)院越救命越虧錢

很多人不知道，現(xiàn)在心臟瓣膜手術(shù)屬于病種打包付費。

在西安——這個手術(shù)的醫(yī)保金額只有 8 萬到 12 萬。

但現(xiàn)實情況是：

僅一個瓣膜耗材：20–30 萬

再加上導(dǎo)管、封堵器、縫合材料等費用

醫(yī)院一臺手術(shù)下來必虧

那問題來了——

虧錢，醫(yī)生還做不做？

命到了這一步，不做不行。

所以，很多醫(yī)院只能咬牙做，醫(yī)生也咬牙做。但做一臺虧一臺，時間久了，大家心里都發(fā)怵。

醫(yī)生想用效果更好的新型瓣膜？不能報銷。想節(jié)省一點費用，用便宜耗材？怕影響療效。

于是你會看到：醫(yī)院壓力大 → 醫(yī)生不敢多做 → 患者反而難以獲益。

這不是“醫(yī)生冷漠”，而是制度把大家都推到了死角。

03

監(jiān)管在變好，但醫(yī)生越來越“謹慎”

不可否認，李女士舉報是正當?shù)?，醫(yī)保局處理也迅速、到位。監(jiān)管完善，這是好事。

但問題隨之而來：

醫(yī)生越來越不敢做事了。

我們聽到的真實反饋是：

有的醫(yī)生不敢用昂貴耗材，怕編碼對不上被查

有的科室開始“挑病人”，高齡、基礎(chǔ)病重的患者，不敢輕易接

有些本來能做的高風(fēng)險手術(shù)，因為怕成本無法覆蓋，直接被醫(yī)院否決

醫(yī)生不是不想救命，而是怕做到最后“吃力不討好”。

你恐怕無法想象：一些病人原本能接受更好的治療，但醫(yī)生不敢推薦。

這才是最讓醫(yī)護群體難受的地方。

04

上海已經(jīng)走在前面：單獨補償，讓醫(yī)生敢救命

2024 年起，上海試點了一項新辦法：

對于特別昂貴的高值耗材，可以給醫(yī)院單獨補償。

什么意思？

醫(yī)生敢選最好、最合適的方案

醫(yī)院不用擔心虧損

患者也能獲得更規(guī)范、更先進的治療

這項改革背后的邏輯很簡單：救命不能用成本來卡死。

但現(xiàn)在，很多地方仍停留在“舊規(guī)則”。西安的這起事件只是冰山一角。

如果不改變，未來只會出現(xiàn)更多：醫(yī)生好心幫忙 → 代碼不匹配 → 被投訴 → 醫(yī)院為難 → 患者受傷害

三方都不是壞人，但制度讓所有人都很痛苦。

05

沒有人是壞人，但有人被制度困住

這一事件里：

患者：看到 60 萬費用嚇壞了，有疑問完全可以理解

醫(yī)生：只是想最大程度讓患者報銷，卻被“系統(tǒng)限制”困住

醫(yī)保局：在不斷完善監(jiān)管，也確實在盡責(zé)

三方都沒有錯。

但這三方一湊在一起，就變成了“各有各的難”?？烧嬲ｋU的是——醫(yī)生不敢做手術(shù)，病人等不到救命的機會。

那才是最糟糕的結(jié)果。

醫(yī)療行業(yè)不是簡單的“對”或“錯”，它更加需要理解、支持和制度的更新。

希望未來，醫(yī)生能大膽救命、患者能安心治療、醫(yī)保能更靈活應(yīng)對現(xiàn)實——那才是所有人都愿意看到的結(jié)局。

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圖文來源：醫(yī)護家園

編輯整理：護理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃