11月27日，據(jù)央視新聞《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道，診所、藥店、中醫(yī)館、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)成為欺詐騙保的灰色地帶，存在的問題不容忽視。

衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)暗室，醫(yī)保換米油

為了逃避監(jiān)管，內(nèi)蒙古呼倫貝爾一家衛(wèi)生服務(wù)站甚至采用暗格、暗室等方式存放大量來源不明的藥品、耗材，非法牟利。

央視記者現(xiàn)場(chǎng)探訪發(fā)現(xiàn)，從表面上看，呼倫貝爾北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的取藥區(qū)域非常正常。實(shí)際上，貨架后藏有暗格。暗格打開后，里面滿滿都是藥品，經(jīng)檢查，全都屬于來源不明的藥品。

在這家衛(wèi)生服務(wù)站的配藥室，央視記者也發(fā)現(xiàn)了一間暗室，同樣存滿了來源不明的藥品和耗材。

檢查人員坦言，這在近幾年的檢查中也算是少見。

這家衛(wèi)生服務(wù)站的另外一個(gè)房間，還藏著更大的秘密。空刷醫(yī)?？ā⑻妆ｒ_保人員將金額刷出后，可以在這家衛(wèi)生服務(wù)站換購(gòu)米面糧油、日用百貨等物品，衛(wèi)生服務(wù)站就又實(shí)現(xiàn)了二次盈利。

在現(xiàn)場(chǎng)，央視記者看到，這家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為虛假診療、空刷套刷醫(yī)?？ǖ娜藛T建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個(gè)人收支臺(tái)賬，從中利益抽成。

據(jù)“呼倫貝爾新聞”2024年9月報(bào)道，該衛(wèi)生服務(wù)站已被吊銷醫(yī)療服務(wù)許可證。

醫(yī)保部門在醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查行動(dòng)檢查中發(fā)現(xiàn)，海拉爾區(qū)北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站涉嫌存在套取醫(yī)?；?、串換診療項(xiàng)目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)?？?、銷售來源不明藥品、無資質(zhì)檢測(cè)等行為。

海拉爾區(qū)政府成立了由相關(guān)部門組成的專案組，聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)查速辦，屬地醫(yī)保部門已解除該服務(wù)站醫(yī)保協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)健部門已吊銷其醫(yī)療服務(wù)許可證，責(zé)令停止執(zhí)業(yè)并處罰。同時(shí)，公安部門立案?jìng)赊k、控制涉案人員，依法追究刑事責(zé)任，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鸩⒔o予重罰。

中醫(yī)館只收費(fèi)不治療，騙保1200萬

報(bào)道還披露了另一起案例。

上海市長(zhǎng)寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部是一家民營(yíng)中醫(yī)館，幾乎每周都有不同的老人來這里“就診”，這些老人在中醫(yī)館停留半個(gè)多小時(shí)，便匆匆乘車離開。三針堂中醫(yī)門診部是一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)模并不大。但是，從醫(yī)保診療數(shù)據(jù)上看，卻存在著諸多疑點(diǎn)。

警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這里早上八點(diǎn)半開始營(yíng)業(yè)，到十點(diǎn)之間一個(gè)人沒有，十點(diǎn)到十點(diǎn)半之間一下出來20個(gè)人診療記錄，十點(diǎn)半之后到十二點(diǎn)又沒有人。同時(shí)，開的醫(yī)保數(shù)據(jù)是一樣的，藥的信息也是一模一樣的。

調(diào)查畫面顯示，三名老人被人帶進(jìn)這家中醫(yī)館，掛號(hào)之后，就直接進(jìn)入一間名為“中醫(yī)預(yù)防保健科”的診室。

警方表示，這里醫(yī)生沒有做任何問診，直接開單子讓這些參保人員進(jìn)行簽字，簽好字之后，醫(yī)生就說可以去付費(fèi)了。

值得注意的是，在這些人的收費(fèi)單據(jù)上，醫(yī)生開具的都是推拿拔罐等中醫(yī)理療項(xiàng)目。隨后，在收費(fèi)處，三人都出具了自己的醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。三人付費(fèi)之后，并沒有回到治療室進(jìn)行治療，而是直接離開了醫(yī)院。

這些就診的老人大都是上海市嘉定區(qū)戶籍居民，距離這個(gè)中醫(yī)館有30多公里的路程。但在他們乘車前，都會(huì)先到嘉定區(qū)的上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部門口集合。

警方介紹，通過整合兩家醫(yī)院記錄發(fā)現(xiàn)，絕大部分人員2024年以前在上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部就診，之后慢慢轉(zhuǎn)移到 了 三針堂中醫(yī)門診部。

原來，三針堂中醫(yī)門診部和逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的實(shí)際控制人都是嚴(yán)某。嚴(yán)某等醫(yī)院管理層與“黃?！薄⑨t(yī)生、參保人等內(nèi)外勾結(jié)，通過“黃?！睅г\、虛假診療等方式，共同套取國(guó)家醫(yī)?；稹?/strong>

為了掩人耳目，他們將部分參保人帶入醫(yī)院，通過公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號(hào)、進(jìn)入診室、簽字繳費(fèi)等環(huán)節(jié)影像，營(yíng)造參保人在醫(yī)院真實(shí)就診的假象。

嚴(yán)某還指使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員，利用自己和家人的醫(yī)?？ù笏撂兹?guó)家醫(yī)保基金。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院法定代表人和多位高管有大量異常的醫(yī)保開藥記錄。

央視記者拿到了一段醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)控視頻，該段視頻記錄了三針堂中醫(yī)門診部掛號(hào)收費(fèi)處的情況。視頻顯示，在十分鐘的時(shí)間里，窗口并無人員前來掛號(hào)、繳費(fèi)。但是調(diào)取后臺(tái)醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看到，該時(shí)段內(nèi)這家中醫(yī)館繳費(fèi)配藥的記錄有101條。此時(shí)，兩名工作人員正拿著不同人員的醫(yī)保卡頻繁地空刷操作。

據(jù)報(bào)道， 兩家中醫(yī)館的實(shí)際控制人嚴(yán)某名下還開辦著一家中藥飲片廠，醫(yī)生會(huì)給參保人開配高價(jià)中藥處方，飲片廠在收到處方單后，用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材，套取差價(jià)。

就這樣，這個(gè)醫(yī)保詐騙“流水線”兩年內(nèi)騙保記錄達(dá)到5萬余條，騙取國(guó)家醫(yī)?；鸪^1200萬元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達(dá)12萬余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強(qiáng)制措施。

截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬家。遍布各地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為大家看病就醫(yī)帶來方便的同時(shí)，也給醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。央視記者梳理發(fā)現(xiàn)，2024年全國(guó)法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長(zhǎng)1.3倍。

信息來源：央視新聞

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