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核心用藥這4點快記好！

撰文：Key

射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是一類具有高度臨床異質(zhì)性的復(fù)雜綜合征，約占所有心衰病例的一半，因其病因復(fù)雜、表型多樣，一直是臨床診療的難點與重點。為指導(dǎo)并規(guī)范HFpEF的臨床實踐，《射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識》在2023年版[1]的基礎(chǔ)上，于2025年完成了重要更新[2]。

新版共識充分吸納了近年的循證醫(yī)學突破，全面優(yōu)化了從診斷到治療的全程管理策略，尤其強調(diào)了精準分型與綜合管理的核心地位，為臨床實踐提供了全新指引。本文旨在系統(tǒng)梳理2025版專家共識中的關(guān)鍵內(nèi)容進行梳理，以饗讀者。

HFpEF高患病率與死亡風險的再評估

在全球范圍內(nèi)，成人心力衰竭患病率約為1%-2%，并持續(xù)攀升。中國數(shù)據(jù)同樣顯示其嚴峻負擔：≥35歲人群心衰患病率約1.3%（約890萬患者），而基于城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究表明，≥25歲人群患病率約1.1%，對應(yīng)患者約1210萬，且每年新增約300萬例。

多數(shù)證據(jù)表明，HFpEF約占全部心衰病例的50%，其發(fā)生與年齡增長，以及肥胖、高血壓、糖尿病和房顫等共病高發(fā)密切相關(guān)。2024年最新的大樣本研究進一步揭示了其不良預(yù)后：我國住院HFpEF患者出院后30天、1年及3年的死亡率分別達2.0%、11.9%與25.4%，凸顯了其長期管理的嚴峻挑戰(zhàn)。

HFpEF標準化診斷路徑詳解與臨床實踐

HFpEF的診斷是一個基于臨床線索、生物標志物、影像學及功能評估的綜合性過程。其診斷路徑的核心邏輯可概括為：始于臨床疑診，輔以生物標志物初篩，通過影像學確認結(jié)構(gòu)與功能，在疑難時借助負荷試驗或有創(chuàng)檢查，并最終致力于病因與共病的全面評估。

臨床評估：診斷的基石

患者當前或既往存在心力衰竭癥狀（如呼吸困難、乏力、踝部水腫等）是診斷的必要非充分條件。體征可能缺如，但頸靜脈充盈、肺部啰音等具有提示意義。診斷時需特別關(guān)注相關(guān)臨床情況，包括高齡、女性，以及高血壓、肥胖、糖尿病、房顫、慢性腎臟病等高危共病。

生物標志物：關(guān)鍵的篩查工具

對疑似患者，推薦檢測血清利鈉肽（BNP/NT-proBNP）以輔助診斷。診斷閾值因心律而異：竇性心律者，BNP≥35pg/ml或NT-proBNBNP≥125pg/ml；房顫患者，BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。需注意，該閾值靈敏度與特異度有限，必須結(jié)合臨床綜合判斷。

影像學與功能評估：從結(jié)構(gòu)到功能的確認

初始輔助檢查：所有患者均應(yīng)完成心電圖、X線胸片和經(jīng)胸超聲心動圖檢查。超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及進行心衰分型的核心手段。

進階功能評估：對于臨床高度疑似但常規(guī)檢查無法確診的病例，建議行負荷超聲心動圖（運動時E/e'≥15可診斷）或有創(chuàng)血流動力學檢查（靜息或負荷后肺毛細血管楔壓升高達特定標準），以揭示隱匿性的舒張功能不全。

病因與共病管理：個體化治療的導(dǎo)向

HFpEF診斷確立后，必須系統(tǒng)評估其潛在病因、危險因素與合并癥，重點排查如嚴重瓣膜病、心肌缺血、心肌?。ㄈ缧呐K淀粉樣變）等可干預(yù)的特定病因，這是實現(xiàn)精準管理的前提。

綜上，HFpEF的診斷遵循一個從篩查到確認、從無創(chuàng)到有創(chuàng)的遞進式邏輯流程，其完整診斷路徑可參考圖1。

圖1 HFpEF的診斷流程圖

從基石到突破，核心用藥一覽

HFpEF的治療策略已從單純對癥管理，邁向以改善癥狀與預(yù)后為雙重目標的綜合精準管理。其核心在于積極管理病因與合并癥，并依據(jù)最新循證證據(jù)，階梯化、個體化地選擇藥物治療方案。

1、基礎(chǔ)治療：癥狀管理的基石

利尿劑：是管理液體潴留、緩解癥狀的首選。推薦使用袢利尿劑，效果不佳時可聯(lián)用噻嗪類。合并低鈉血癥者可考慮托伐普坦。

2、改善預(yù)后的核心藥物：奠定治療新格局

在HFpEF的藥物治療策略中，以SGLT2抑制劑和ARNI為基礎(chǔ)的方案已奠定基石地位，而新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮的循證突破，則為這一治療格局增添了至關(guān)重要的力量。

（1）SGLT2抑制劑與ARNI：治療的基石

目前，SGLT2抑制劑被廣泛推薦作為HFpEF的基礎(chǔ)治療藥物，以降低心力衰竭住院風險；對于左心室射血分數(shù)（LVEF）相對偏低（例如≤57%）的患者，沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）也被證實能進一步優(yōu)化預(yù)后。這兩類藥物共同構(gòu)成了HFpEF標準治療的“雙翼”。

（2）非奈利酮：突破性進展與精準定位

非奈利酮的推薦是近年HFpEF藥物治療領(lǐng)域的重大進展。其突破性價值源于FINEARTS-HF研究[3]的確鑿證據(jù)。這項大規(guī)模III期臨床試驗證實，對于廣泛范圍的HFpEF患者，非奈利酮能夠顯著降低心力衰竭惡化事件或心血管死亡的復(fù)合終點風險，減少了因心力衰竭住院/急診事件發(fā)生率（圖2）。

圖2 FINEARTS-HF研究主要終點事件[3]

基于這一里程碑式的研究結(jié)果，2025版中國專家共識賦予非奈利酮強推薦（A級證據(jù)），確立了其在降低HFpEF患者主要心血管事件風險方面的明確地位。在臨床應(yīng)用中，尤其是在LVEF低于60%的患者中，非奈利酮被視為優(yōu)化MRA治療的優(yōu)先選擇。在其不可及時，傳統(tǒng)藥物螺內(nèi)酯可作為一種替代方案。需要強調(diào)的是，無論選擇何種MRA，均需在啟動治療及隨訪期間密切監(jiān)測患者的血鉀與腎功能，以確保用藥安全。

3、特定人群的精準治療選擇

對于合并肥胖或2型糖尿病的HFpEF患者，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）司美格魯肽與葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高血糖素樣肽-1雙受體激動劑（GIP/GLP-1RA）替爾泊肽在近年多項關(guān)鍵研究中展現(xiàn)出顯著臨床獲益，為這類特定表型患者的綜合管理提供了重要依據(jù)。

STEP-HFpEF研究證實[4]，在合并肥胖的HFpEF患者中，司美格魯肽（2.4mg）治療不僅能顯著減輕患者體重，更有助于改善其心力衰竭相關(guān)癥狀與身體活動耐力，這一獲益在合并2型糖尿病的患者群體中也得到一致驗證（圖3）。同時，SUMMIT研究結(jié)果表明[5]，在HFpEF合并肥胖患者中，替爾泊肽治療可顯著降低心血管死亡與心力衰竭事件惡化的復(fù)合終點風險，同時有效改善患者報告的健康狀況[5]?；诂F(xiàn)有研究，司美格魯肽與替爾泊肽在HFpEF治療中均為有條件推薦。

圖3 STEP-HFpEF研究主要結(jié)果[4]

圖4 SUMMIT研究主要結(jié)果[5]

此外，在ARNI不可及時，可考慮選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作為替代方案，以降低心力衰竭住院風險。

4、非藥物治療與不推薦方案

• 運動康復(fù)：強推薦用于改善患者運動耐量和生活質(zhì)量。

• 不常規(guī)推薦的藥物：包括β受體阻滯劑（除非有其他適應(yīng)證）、伊伐布雷定、外源性硝酸鹽、PDE5抑制劑等。

• 不推薦的器械治療：目前證據(jù)不支持常規(guī)使用心房分流裝置治療HFpEF。

綜上，HFpEF的治療已形成清晰的路徑，其完整治療流程可參考圖5。臨床實踐中應(yīng)結(jié)合患者的具體表型、合并癥及藥物可及性，制定個體化方案。

圖5 HFpEF治療流程圖

小結(jié)

綜上所述，本次更新的核心價值在于構(gòu)建了更清晰的診療路徑：在診斷層面，確立了從臨床評估到功能驗證的遞進式流程，提升了診斷的標準化程度；在治療方面，形成了以SGLT2抑制劑和ARNI為基石、非奈利酮為突破的藥物治療新格局，特別是非奈利酮憑借其在降低心衰惡化與心血管死亡方面的明確獲益，為HFpEF治療提供了重要武器。同時，對合并肥胖/糖尿病患者，GLP-1RA類藥物開啟了代謝干預(yù)的新方向。本次共識為我國臨床實踐提供了重要框架，將有力推動HFpEF診療水平的整體提升，最終惠及廣大患者。

參考文獻：

[1] 射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識制定工作組.射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(4):375-393.

[2] 射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識制定工作組. 射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識 2025. 中國循環(huán)雜志, 2025, 40(11): 1041-1060.

[3] Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med, 2024, 9.

[4] Kosiborod MN, Abildstr?m SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389(12):1069-1084.

[5] Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, Ge J, Weerakkody GJ, Ou Y, Bunck MC, Hurt KC, Murakami M, Borlaug BA; SUMMIT Trial Study Group.Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2024 Nov 16.

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責任編輯：銀子

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