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精準(zhǔn)評(píng)估胰島素抵抗：從科研金標(biāo)準(zhǔn)到臨床實(shí)用路徑的全景解析

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

“接診肥胖合并高血糖患者時(shí)，僅憑HOMA-IR難以判斷是否需要啟動(dòng)干預(yù)？”

“基層醫(yī)院沒有鉗夾設(shè)備，面對(duì)疑似IR患者只能‘憑經(jīng)驗(yàn)’？”

“老年患者同時(shí)用著β阻滯劑，常規(guī)指標(biāo)總不準(zhǔn)？”......

這些在日常診療中反復(fù)出現(xiàn)的問題，道出了內(nèi)分泌醫(yī)生在胰島素抵抗評(píng)估中面臨的共同困境。作為代謝相關(guān)脂肪性肝病、2型糖尿病和心血管疾病的“共同病理土壤”，胰島素抵抗（IR）的精準(zhǔn)評(píng)估直接影響著疾病的早期干預(yù)效果與預(yù)后改善方向。

在近期落幕的中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十七次學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2025）上，武漢大學(xué)人民醫(yī)院高凌教授帶來了“胰島素抵抗的多維度診斷與評(píng)估”的專題演講。他從科研金標(biāo)準(zhǔn)到基層實(shí)用工具，系統(tǒng)梳理了IR評(píng)估的全維度解決方案，為臨床醫(yī)生提供了清晰的實(shí)踐路徑。本文整理將其核心內(nèi)容，以饗讀者。

一、IR評(píng)估技術(shù)全景圖：從科研金標(biāo)準(zhǔn)到基層可及手段

在當(dāng)前IR評(píng)估方法眾多卻缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的背景下，高凌教授開篇即系統(tǒng)梳理了現(xiàn)有的IR評(píng)估技術(shù)體系，將其整合為了一套適用于不同醫(yī)療場(chǎng)景的階梯式評(píng)估方案，為臨床工作者在不同條件下開展精準(zhǔn)評(píng)估提供了實(shí)用參考。

? 1、科研級(jí)評(píng)估：“金標(biāo)準(zhǔn)”的精準(zhǔn)性與局限性：該類方法主要用于機(jī)制研究與新藥評(píng)價(jià)，雖精準(zhǔn)度高但操作復(fù)雜、成本高昂，在臨床常規(guī)應(yīng)用中受限。

• 高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)（HEC）：被公認(rèn)為IR評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過持續(xù)輸注胰島素與葡萄糖，以外周組織葡萄糖攝取率（M值）直接反映胰島素敏感性。研究顯示其與HOMA-IR具有良好相關(guān)性（r=-0.7684，P<0.0001），但單次檢測(cè)成本超過5000元，且需專業(yè)團(tuán)隊(duì)操作，僅適用于科研場(chǎng)景。

• 胰島素抑制試驗(yàn)（IST）：通過測(cè)定穩(wěn)態(tài)血漿葡萄糖水平評(píng)估胰島素敏感性，雖較鉗夾技術(shù)簡(jiǎn)化，但對(duì)肝糖輸出的抑制不完全，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。

• 穩(wěn)定同位素示蹤技術(shù)：可同步評(píng)估肝臟與外周組織的胰島素敏感性，彌補(bǔ)前述方法的不足。然而該方法依賴氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用設(shè)備，單次檢測(cè)成本約3000元，目前仍局限于科研應(yīng)用。

?2、臨床實(shí)用評(píng)估：平衡精準(zhǔn)性與可操作性：此類方法在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，通過不同維度的指標(biāo)組合實(shí)現(xiàn)IR的精準(zhǔn)評(píng)估。

• 空腹間接法（基于空腹生化指標(biāo)）（表1）

表1

• 動(dòng)態(tài)間接法：[基于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或動(dòng)態(tài)血糖/胰島素監(jiān)測(cè)]

微小模型分析法在正常糖耐量及糖耐量受損人群中應(yīng)用良好，但需12–33次采血，流程復(fù)雜；Stumvoll指數(shù)整合年齡與BMI因素，對(duì)糖調(diào)節(jié)異常人群敏感性較高；Gutt指數(shù)經(jīng)體重校正，對(duì)肥胖相關(guān)IR評(píng)估更為準(zhǔn)確，但不適用于合并胃腸疾病患者。

?3、基層篩查方案：無創(chuàng)指標(biāo)的初篩價(jià)值

在缺乏生化檢測(cè)條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)為IR初篩提供了可行方案：

• 頸圍測(cè)量：老年男性>36.9cm、女性>31.8cm提示中心性肥胖相關(guān)IR風(fēng)險(xiǎn)增高；

• 脂質(zhì)蓄積指數(shù)：按性別特異性公式計(jì)算[男性：（腰圍-65）×TG；女性：（腰圍-58）×TG]，有效反映內(nèi)臟脂肪蓄積程度；

• 內(nèi)臟脂肪指數(shù)：整合腰圍、BMI、甘油三酯與高密度脂蛋白等多參數(shù)，可預(yù)測(cè)代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)，無需復(fù)雜檢測(cè)設(shè)備。

二、新型替代指標(biāo)：TyG家族成“新寵”，這些計(jì)算要點(diǎn)要記牢

傳統(tǒng)評(píng)估方法雖各有應(yīng)用場(chǎng)景，但在肥胖人群校正、預(yù)后價(jià)值評(píng)估等方面仍有不足。近年來以甘油三酯-葡萄糖指數(shù)（TyG）為代表的新型指標(biāo)因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)受到廣泛關(guān)注。其不僅保留了傳統(tǒng)方法的簡(jiǎn)便性，還能有效校正肥胖因素的影響，在預(yù)測(cè)代謝性疾病臨床結(jié)局方面展現(xiàn)出獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

?1、TyG系列參數(shù)的臨床驗(yàn)證證據(jù)

高凌教授團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)納入20333例患者的大規(guī)模隊(duì)列研究（2020-2024年）為TyG系列參數(shù)的臨床應(yīng)用提供了有力支持：

• TyG-WC（TyG指數(shù)×腰圍）在預(yù)測(cè)血糖代謝進(jìn)展方面表現(xiàn)最優(yōu)，其ROC曲線下面積（AUC）顯著高于其他指標(biāo)。研究確定了該指標(biāo)的關(guān)鍵切點(diǎn)值——當(dāng)TyG-WC超過601.08時(shí)，患者發(fā)生血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

• TyG-BMI（TyG指數(shù)×體重指數(shù)）特別適用于代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）患者。該指標(biāo)與全因死亡率呈U型曲線關(guān)系（拐點(diǎn)為270.49），并且能夠線性預(yù)測(cè)血壓進(jìn)展情況。機(jī)制研究表明，血管僵硬度在此過程中發(fā)揮了約8%的中介效應(yīng)。

• 與傳統(tǒng)指標(biāo)HOMA-IR相比，研究發(fā)現(xiàn)HOMA-IR與全因死亡率無顯著相關(guān)性，凸顯了TyG系列參數(shù)在預(yù)后評(píng)估方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

?2、臨床注意事項(xiàng)

為確保TyG系列參數(shù)評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，臨床應(yīng)用中需關(guān)注以下技術(shù)細(xì)節(jié)：

• TyG基礎(chǔ)公式為：ln[空腹甘油三酯（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2]，計(jì)算前務(wù)必確認(rèn)血脂和血糖單位統(tǒng)一；

• 胰島素單位轉(zhuǎn)換需規(guī)范：1mU/L=6.0pmol/L，不同檢測(cè)方法可能導(dǎo)致結(jié)果差異，進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一換算；

• 針對(duì)1型糖尿病患者，可應(yīng)用估算的葡萄糖處置率（eGDR）公式：24.31-12.22×腰臀比-3.29×高血壓史-0.57×糖化血紅蛋白。當(dāng)計(jì)算結(jié)果低于6.4mg·kg?1·min?1時(shí)，提示患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)。

三、不同場(chǎng)景，該選哪種評(píng)估方法？

在系統(tǒng)介紹各類評(píng)估技術(shù)后，高凌教授進(jìn)一步提出了針對(duì)不同醫(yī)療場(chǎng)景的實(shí)踐指南，為臨床醫(yī)生提供了清晰的選擇路徑。

• 在科研場(chǎng)景中，為確保結(jié)果的精確性與機(jī)制研究的深度，推薦采用HEC結(jié)合穩(wěn)定同位素示蹤法，這一組合能夠明確區(qū)分肝臟與外周組織的胰島素抵抗程度，為研究結(jié)論提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。

• 在臨床常規(guī)篩查方面，建議實(shí)施“初篩-分層”兩步策略：首先通過HOMA-IR進(jìn)行快速初篩識(shí)別疑似患者，繼而采用TyG-BMI指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而明確干預(yù)的優(yōu)先次序，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

• 對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)先選擇操作簡(jiǎn)便、無需依賴復(fù)雜生化設(shè)備的評(píng)估工具，推薦采用頸圍測(cè)量結(jié)合脂質(zhì)蓄積指數(shù)（LAP），可在數(shù)分鐘內(nèi)完成初步篩查，為必要的上級(jí)轉(zhuǎn)診提供依據(jù)。

• 針對(duì)代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）患者的管理，TyG-BMI因其在預(yù)測(cè)全因死亡率方面的突出價(jià)值，應(yīng)作為核心評(píng)估指標(biāo)，助力個(gè)體化管理策略的制定。

此外，需特別注意的是，老年人群的胰島素抵抗評(píng)估具有其特殊性。年齡增長(zhǎng)致骨骼肌減少，使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取下降，IR又加速肌肉分解，形成“肌少-IR”惡性循環(huán)；同時(shí)，大多老年患者長(zhǎng)期服β受體阻滯劑等藥，會(huì)干擾胰島素信號(hào)通路加重IR；此外，其普遍的維生素D缺乏也調(diào)控胰島素敏感性，促進(jìn)IR。

因此，老年患者不僅IR發(fā)生率顯著高于普通人群，其評(píng)估方法更需要個(gè)體化調(diào)整，以應(yīng)對(duì)伴隨的共病多重用藥與生理機(jī)能衰退等復(fù)雜情況。

• 優(yōu)化評(píng)估方法選擇：應(yīng)盡量避免胰島素抑制試驗(yàn)等需多次采血的侵入性檢查。推薦采用HOMA-IR聯(lián)合頸圍測(cè)量的方案，在保證評(píng)估準(zhǔn)確性的同時(shí)，最大限度減少患者負(fù)擔(dān)。

• 建立年齡特異性閾值：老年人群的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)需區(qū)別于普通成人。例如，老年男性BMI≥24.0kg/m2時(shí)即應(yīng)警惕胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)低于一般成人切點(diǎn)。

• 藥物影響的精準(zhǔn)校正：對(duì)于使用SGLT2抑制劑的患者，由于藥物所致的尿糖排泄增加會(huì)干擾IR評(píng)估指標(biāo)，建議通過尿糖排泄量測(cè)定對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行必要校正，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

總結(jié)

高凌教授的報(bào)告為臨床醫(yī)生提供了一張清晰的“IR評(píng)估導(dǎo)航圖”。這張地圖的價(jià)值不僅在于羅列工具，更在于指明了無論是科研探索的“高速公路”，還是基層篩查的“鄉(xiāng)間小路”，選擇最合適的“車輛”才能抵達(dá)精準(zhǔn)診斷的終點(diǎn)。

當(dāng)評(píng)估不再被設(shè)備限制、不再因人群特殊而偏差，胰島素抵抗的早期識(shí)別與干預(yù)才能真正成為延緩一系列代謝性疾病的堅(jiān)實(shí)防線。技術(shù)的精進(jìn)終將服務(wù)于臨床，而這正是推動(dòng)診療進(jìn)步的本質(zhì)。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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