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一文梳理分型與診療要點。

整理：林午陽

急性冠脈綜合征（ACS）作為心血管急癥的重要組成部分，其準(zhǔn)確的定義和分類直接影響著臨床診療決策和患者預(yù)后。2025年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的指南（以下簡稱“指南”）在原有ACS的概念框架上進(jìn)一步完善，為我們的臨床實踐提供了更加精確的指導(dǎo)原則。

ACS的基本定義

根據(jù)指南，ACS是由不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛引起的一組臨床綜合征，伴有部分或完全的冠狀動脈血栓形成和/或微栓塞，導(dǎo)致心肌血流減少和隨后的心肌缺血。這一定義強(qiáng)調(diào)了ACS的病理生理學(xué)核心機(jī)制，即斑塊不穩(wěn)定性導(dǎo)致的急性血栓事件。

圖1 （圖源參考文獻(xiàn)1）

病理生理學(xué)機(jī)制

ACS的發(fā)生遵循著相對固定的病理生理學(xué)序列：脂質(zhì)逐漸積累和炎癥反應(yīng)在粥樣硬化斑塊內(nèi)發(fā)生，可能導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。當(dāng)粥樣硬化斑塊破裂并暴露斑塊內(nèi)容物于血循環(huán)中時，隨即激活凝血級聯(lián)反應(yīng)并引發(fā)血栓形成。血栓的存在可能損害心肌的血流供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血并最終發(fā)生心肌壞死。

現(xiàn)代研究表明，斑塊破裂并非唯一的發(fā)病機(jī)制。斑塊糜爛作為另一種重要的病理改變，在年輕患者和女性患者中更為常見。與傳統(tǒng)認(rèn)知不同的是，糜爛性斑塊通常具有較厚的纖維帽，但內(nèi)皮完整性受損，同樣可以激活血栓形成。

圖2 分子機(jī)制要點（圖為作者所做）

筆者提示

臨床工作中需要特別關(guān)注動態(tài)變化的特點。我曾遇到過患者入院時診斷為不穩(wěn)定心絞痛，但在觀察過程中肌鈣蛋白逐漸升高，最終確診為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。這提醒我們ACS的病理生理過程具有連續(xù)性，患者可能在短時間內(nèi)從一種臨床狀態(tài)快速進(jìn)展到另一種狀態(tài)。

ACS的三種臨床表型

目前臨床廣泛采用的分類體系將ACS分為三種相關(guān)的臨床狀態(tài)，它們存在于嚴(yán)重程度的連續(xù)譜中：

1

不穩(wěn)定心絞痛（Unstable Angina）

不穩(wěn)定心絞痛定義為短暫性心肌缺血導(dǎo)致血流減少，但沒有循環(huán)肌鈣蛋白檢測到的顯著心肌壞死。這種情況下，患者通常表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下的胸痛或既往穩(wěn)定心絞痛模式的改變，但生化標(biāo)志物保持正常范圍。

從病理角度來看，不穩(wěn)定心絞痛可能代表了斑塊破裂的早期階段，或者是不完全血栓形成導(dǎo)致的間歇性血流受限。值得注意的是，隨著高敏感性肌鈣蛋白檢測技術(shù)的普及，臨床上診斷不穩(wěn)定心絞痛的患者比例有所下降，更多的輕微心肌壞死得以被檢出。

2

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

NSTEMI的患者通常存在部分閉塞的冠狀動脈（圖2），導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血。然而，除了典型的粥樣硬化斑塊破裂機(jī)制外，冠狀動脈痙攣和自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）等非動脈粥樣硬化性原因也可能導(dǎo)致NSTEMI，這在當(dāng)前指南中愈受重視。這些非典型病因在年輕女性患者中相對更為常見，提醒我們在診斷時需要考慮病因的多樣性。

心電圖可能表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或其他非特異性變化，但不出現(xiàn)持續(xù)性ST段抬高。肌鈣蛋白的升高證實了心肌壞死的存在。

PARADIGM-HF研究的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，NSTEMI患者的長期預(yù)后與STEMI患者相當(dāng)，這強(qiáng)調(diào)了對NSTEMI患者同樣需要積極的治療策略。GRACE研究進(jìn)一步證實，NSTEMI患者的住院期間和長期死亡率與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接近，特別是在高危亞組中。

3

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

STEMI通常由完全閉塞的血管引起，導(dǎo)致透壁性心肌缺血和梗死。心電圖表現(xiàn)為特征性的ST段抬高，這反映了大面積心肌的急性損傷電流。

STEMI的診斷相對直觀，但需要注意的是，某些特殊情況下可能出現(xiàn)STEMI等危癥，如新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心肌梗死的后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。SWEDEHEART注冊研究顯示，對于這些等危癥患者采用與典型STEMI相同的急診處理策略，可以顯著改善臨床預(yù)后。

圖2 NSTEMI與STEMI（圖源參考文獻(xiàn)1）

筆者提示

在急診科工作中，我們經(jīng)常遇到心電圖表現(xiàn)不典型的患者。有些老年患者或糖尿病患者可能以乏力、惡心為主要癥狀，心電圖僅表現(xiàn)為輕微的ST-T改變。高敏感性肌鈣蛋白的快速檢測在這些患者的診斷中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。建議對于癥狀可疑但心電圖不典型的患者，密切監(jiān)測肌鈣蛋白的動態(tài)變化。

診斷策略的臨床應(yīng)用

初始評估的核心要素

ACS的初始診斷和分類應(yīng)基于三大核心要素：臨床病史和癥狀學(xué)、心電圖解讀以及心肌肌鈣蛋白評估。這種多維度的診斷方法體現(xiàn)了現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)化特點。

臨床病史評估需要重點關(guān)注胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素以及既往心血管病史。典型的缺血性胸痛通常描述為壓榨性、緊縮性疼痛，可能伴有放射至左臂、頸部或下頜的癥狀。然而，約30%的ACS患者可能表現(xiàn)為不典型癥狀，特別是老年人、女性和糖尿病患者。

心電圖分析是ACS分類的關(guān)鍵工具。除了傳統(tǒng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，必要時應(yīng)考慮加做后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）或右心導(dǎo)聯(lián)（V3R-V6R），以提高診斷的敏感性。連續(xù)心電圖監(jiān)測對于識別間歇性缺血或病情進(jìn)展同樣重要。

圖3 心電圖判讀標(biāo)準(zhǔn)（圖為作者所做）

生化標(biāo)志物的優(yōu)化應(yīng)用

高敏感性肌鈣蛋白（hs-cTn）已成為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。2025年指南強(qiáng)調(diào)了其在ACS診斷中的核心地位，不僅用于確診心肌壞死，還可以進(jìn)行危險分層。

臨床實踐中，我們需要理解肌鈣蛋白升高的動態(tài)模式。在急性心肌梗死中，肌鈣蛋白通常在癥狀出現(xiàn)后3-12小時內(nèi)開始升高，24-48小時達(dá)到峰值。連續(xù)監(jiān)測可以幫助區(qū)分急性和慢性心肌損傷。

值得注意的是，肌鈣蛋白升高并非心肌梗死的特異性指標(biāo)。慢性腎功能不全、心力衰竭、肺栓塞等疾病也可能導(dǎo)致輕度升高。因此，需要結(jié)合臨床情境進(jìn)行綜合判斷。

筆者提示

在實際臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)很多年輕醫(yī)生過度依賴單次肌鈣蛋白結(jié)果。其實，動態(tài)觀察更有價值。對于初次檢測陰性但臨床高度懷疑的患者，建議6-12小時后復(fù)查。同時，要注意不同檢測系統(tǒng)的正常值范圍可能存在差異，需要熟悉本院實驗室的參考值。

病理生理學(xué)的臨床意義

血栓形成機(jī)制

現(xiàn)代病理學(xué)研究揭示，ACS的血栓形成機(jī)制比傳統(tǒng)認(rèn)識更加復(fù)雜。除了經(jīng)典的斑塊破裂-血栓形成模式外，還包括斑塊糜爛、鈣化結(jié)節(jié)等多種機(jī)制。這種多樣性解釋了為什么不同患者對抗血栓治療的反應(yīng)存在差異。

OCT（光學(xué)相干斷層成像）研究顯示，在年輕的ACS患者中，斑塊糜爛的比例可達(dá)40%以上。這類患者的斑塊通常富含平滑肌細(xì)胞而脂質(zhì)核心相對較小，這可能影響介入治療策略的選擇。

微循環(huán)功能的重要性

即使成功開通罪犯血管，部分患者仍可能出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象或心肌灌注不良。這與微循環(huán)栓塞、血管痙攣以及再灌注損傷等因素有關(guān)。TIMI心肌灌注分級（TMPG）和心肌呈色分級（MBG）為評估微循環(huán)功能提供了實用的工具。

研究表明，微循環(huán)功能障礙是影響ACS患者長期預(yù)后的獨立危險因素。在臨床實踐中，除了關(guān)注冠狀動脈的解剖學(xué)通暢性外，還應(yīng)重視心肌灌注的評估和改善。

動態(tài)演變的臨床監(jiān)測

識別病情進(jìn)展

ACS的動態(tài)性質(zhì)是臨床管理中的重要考慮因素?；颊呖赡茉诰驮\和初始評估治療過程中迅速從一種臨床狀態(tài)進(jìn)展到另一種狀態(tài)。這要求醫(yī)護(hù)人員保持高度警覺，及時識別病情變化的征象。

臨床監(jiān)測的重點包括：癥狀的變化（胸痛的加重或緩解）、心電圖的動態(tài)改變、生化標(biāo)志物的趨勢以及血流動力學(xué)狀態(tài)。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)不僅可以發(fā)現(xiàn)心律失常，還能及時捕捉ST段的動態(tài)變化。

多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化

ACS的管理需要急診科、心內(nèi)科、心外科以及介入科的密切協(xié)作。對于高危NSTE-ACS患者，早期識別并及時轉(zhuǎn)診至導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動脈造影是改善預(yù)后的關(guān)鍵。而對于STEMI患者，Door-to-Balloon時間的縮短直接關(guān)系到心肌挽救和遠(yuǎn)期預(yù)后。

在實際工作中，建立規(guī)范化的ACS診療流程和多學(xué)科協(xié)作機(jī)制至關(guān)重要。這包括急診快速診斷、危險分層、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及介入時機(jī)的把握等各個環(huán)節(jié)的優(yōu)化。

總結(jié)

2025年指南對ACS定義和分類的闡述體現(xiàn)了現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)化發(fā)展趨勢。ACS作為由斑塊不穩(wěn)定性引起的連續(xù)譜疾病，包括不穩(wěn)定心絞痛、NSTEMI和STEMI三種主要臨床表型。診斷的核心在于臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)和生化標(biāo)志物的綜合評估，而病情的動態(tài)性質(zhì)要求我們在臨床實踐中保持持續(xù)的警覺性和靈活性。準(zhǔn)確的診斷和分類不僅是后續(xù)治療決策的基礎(chǔ)，更是改善患者預(yù)后的前提條件。

參考文獻(xiàn)：

[1].Rao SV, et al. 2025 AHA/ACC/ACCP/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025.

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責(zé)任編輯：銀子

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