在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，胃腸腫瘤的治療已不再局限于單一的根治目標(biāo)。隨著精準(zhǔn)診療技術(shù)的推進(jìn)以及對患者生活質(zhì)量重視程度的提升，臨床醫(yī)生們開始在腫瘤療效與器官功能保護(hù)之間尋求新的平衡點(diǎn)。本文將通過福建醫(yī)科大學(xué)吳孟超紀(jì)念醫(yī)院陳紹勤教授的深入闡述，展現(xiàn)胃腸腫瘤治療領(lǐng)域在個(gè)體化治療策略、全程管理以及多學(xué)科協(xié)作等方面的前沿理念與實(shí)踐探索，為讀者揭示這一領(lǐng)域在保障患者生存期的同時(shí)，如何更好地提升其生活質(zhì)量，開啟一段胃腸腫瘤治療理念變革的精彩旅程。

?特邀專家?

陳紹勤 教授

福建醫(yī)科大學(xué)吳孟超紀(jì)念醫(yī)院

福建醫(yī)科大學(xué)吳孟超紀(jì)念醫(yī)院院長助理兼胃腸中心、胃腸外科主任

醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師

福建省衛(wèi)生健康突出貢獻(xiàn)中青年專家

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤胃病專委會(huì)常務(wù)委員

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)基層診療規(guī)范與科普專委會(huì)副主任委員

中國微循環(huán)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員兼胃腸腫瘤學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)胃食管反流疾病診斷與治療專委會(huì)委員

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部（大腸癌專業(yè)）常務(wù)委員，

福建省醫(yī)師學(xué)會(huì)外科分會(huì)委員

福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)實(shí)驗(yàn)外科與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組副組長

福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)減重代謝外科學(xué)組副組長

福建省抗癌協(xié)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專委會(huì)副主任委員

福建省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專委會(huì)副主任委員

中國NOSES聯(lián)盟福建省分會(huì)副理事長

福建省中西醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組組長

Frontier in Oncology(SCI 2區(qū))編委、Nutrients、Translational Cancer Research等SCI雜志審稿人、中華醫(yī)學(xué)雜志審稿專家、中華實(shí)驗(yàn)外科雜志特約編委和審稿專家、世界華人消化雜志編委、中國普通外科雜志中青年編委、腫瘤防治研究雜志審稿專家

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：在胃腸腫瘤精準(zhǔn)診療時(shí)代，基于患者的個(gè)體化治療策略中，如何平衡腫瘤療效目標(biāo)與器官功能保護(hù)？在臨床實(shí)踐中，您如何界定器官保留策略的適用人群？

陳紹勤教授：

隨著常規(guī)體檢的普及，早期腫瘤的檢出率顯著提高。對于這些患者，如果沿用傳統(tǒng)治療方法，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能喪失。以胃近端癌（包括賁門癌）為例，傳統(tǒng)上常選擇全胃切除。這是因?yàn)閱渭兘宋盖谐g(shù)后嚴(yán)重的胃食管反流會(huì)極大影響患者生活質(zhì)量。然而，全胃切除雖解決了反流問題，卻帶來了營養(yǎng)不良等一系列術(shù)后綜合征。近年來，隨著技術(shù)革新，近端胃切除術(shù)得以復(fù)興。但這并非過去的簡單重復(fù)，而是結(jié)合了術(shù)后抗反流機(jī)制的重建。這樣，患者既能實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除，又能保留更多的胃功能。

實(shí)現(xiàn)胃癌保功能手術(shù)有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，胃的主要功能是食物儲(chǔ)存和研磨。因此，保功能首先要保證足夠的殘余胃體積；其次要保留或重建胃的兩個(gè)重要“開關(guān)”——入口處的賁門和出口處的幽門；第三是保留胃的生理功能完整性，包括胃酸和蛋白酶的分泌功能；第四，也是難度最大的，是神經(jīng)功能的保護(hù)，這對維持胃的生理功能至關(guān)重要。

然而，腫瘤治療中不能只關(guān)注功能保護(hù)，必須在根治與功能保護(hù)之間找到合適的平衡點(diǎn)。功能保護(hù)絕不能以犧牲根治性為代價(jià)。這就帶來了關(guān)鍵問題：哪些患者適合保功能手術(shù)？這需要術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的分期評估，明確其為早期胃癌。即使是早期病變，也需界定淋巴結(jié)清掃范圍。確定需要清掃哪些站別的淋巴結(jié)，這不僅依賴于傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)移途徑知識(shí)，未來可能還需要借助新技術(shù)，例如術(shù)中分子靶向技術(shù)來精準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，這是未來的發(fā)展方向。

胃癌保功能手術(shù)不僅限于賁門癌（早期賁門癌可做近端胃切除聯(lián)合賁門功能重建），對于胃中段的早期腫瘤同樣可以考慮。例如，位于胃中段的非常早期病灶，若因面積較大、疑有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤至粘膜下層較深而無法內(nèi)鏡下切除時(shí)，可考慮中段胃的保功能手術(shù)，如環(huán)形切除，同時(shí)保留足夠的胃體積和周圍神經(jīng)。

那么如何評估保功能與根治之間的關(guān)系？有人可能擔(dān)心淋巴結(jié)清掃不徹底會(huì)影響根治效果。根據(jù)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑分析，多數(shù)早期胃癌的第一站轉(zhuǎn)移通常位于腫瘤所屬區(qū)域的胃系膜內(nèi)淋巴結(jié)。未來或許可以探索對于特定區(qū)域的胃病灶，能否連同其所屬胃系膜完整切除以達(dá)到良好根治效果？這值得深入研究。如前所述，術(shù)中精準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子影像技術(shù)也是一個(gè)發(fā)展方向。也有學(xué)者提出利用前哨淋巴結(jié)活檢來界定清掃范圍，這也是值得考慮的路徑。當(dāng)然，胃癌也可能發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這提醒我們需要審慎思考。

胃癌保功能的理念同樣適用于結(jié)直腸癌。例如，對于位置靠近肛門的早期直腸癌，可考慮局部切除；對于進(jìn)展期直腸癌，可通過放療、化療甚至免疫治療使腫瘤退縮后再行局部切除，或采用等待觀察策略，這都是對器官功能的保護(hù)。目前國內(nèi)也有學(xué)者探討早期升結(jié)腸癌，根據(jù)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，嘗試保留回盲瓣的手術(shù)?；孛ぐ暝谀c道功能中非常關(guān)鍵，能延緩小腸排空，利于食物充分消化吸收，對患者長期生活質(zhì)量有重要幫助。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：從診斷到長期生存的全程管理路徑中，如何構(gòu)建以患者報(bào)告結(jié)局（PROs）為核心的生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測體系？

陳紹勤教授：

臨床醫(yī)生通常更關(guān)注病人的客觀指標(biāo)，如CT檢查、腫瘤標(biāo)志物等是否異常，而相對容易忽略患者自我評估的感受。但從長期管理角度看，患者的主觀感受至關(guān)重要。我們在關(guān)注腫瘤療效的同時(shí)，必須關(guān)注治療過程中及長期生存期間給患者生活帶來的困擾。

例如，晚期腫瘤患者在長期的化療、靶向、免疫治療中，可能導(dǎo)致多器官損傷。如何在關(guān)注療效的同時(shí)關(guān)注這些器官損害？早期損害可能并非器質(zhì)性，而是功能性的。以免疫治療為例，它可能導(dǎo)致免疫性腸炎。在器質(zhì)性損害出現(xiàn)之前，早期就可能表現(xiàn)為腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量。若能在早期就給予干預(yù)，不僅提升患者生活質(zhì)量，我認(rèn)為也有助于提高后續(xù)治療的依從性，并可能使療效最大化。

對于已獲得根治、進(jìn)入長期隨訪的患者，我們也容易忽略一些問題。大家的關(guān)注點(diǎn)常在于腫瘤是否復(fù)發(fā)、患者是否存活，卻可能忽視患者基本的生活指標(biāo)。在門診時(shí)，我常會(huì)先詢問患者近期飲食、體重等情況。因?yàn)槲改c道手術(shù)直接影響患者的飲食消化吸收功能，體重變化、飲食習(xí)慣改變、大便次數(shù)等都是反映生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是長期隨訪中需要密切關(guān)注的。

我一直秉持一個(gè)理念：對于晚期腫瘤，除了爭取一部分患者轉(zhuǎn)化成功獲得根治，更應(yīng)關(guān)注如何減輕腫瘤帶來的痛苦，延長生存期。對于已獲得根治的患者，關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)僅限于治愈腫瘤本身，更要關(guān)注“人”本身。我們不僅要治療疾病，更要致力于“制造”一個(gè)健康的人，幫助其回歸家庭和社會(huì)，恢復(fù)應(yīng)有的家庭作用和社會(huì)功能。這才是整個(gè)治療的最高理念。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）框架下，面對寡轉(zhuǎn)移性胃腸腫瘤或局部進(jìn)展期病例，如何建立"腫瘤療效-生活質(zhì)量"決策策略？能否結(jié)合肝轉(zhuǎn)移灶的消融、手術(shù)切除、以及新輔助免疫治療器官保留案例，闡述如何平衡根治性、器官功能保留與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量？

陳紹勤教授：

我們醫(yī)院（吳孟超紀(jì)念醫(yī)院/孟超肝膽醫(yī)院）原為肝膽?？漆t(yī)院，因此收治的胃腸腫瘤患者中有相當(dāng)比例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。對于肝轉(zhuǎn)移灶的處理，無論是國內(nèi)的CSCO、CACA指南，還是國際ESMO、NCCN指南，對肝臟寡轉(zhuǎn)移的治療都有明確標(biāo)準(zhǔn)。對于可切除病灶，目前的共識(shí)是在全身治療有效、局部控制良好的前提下，可進(jìn)行手術(shù)切除或通過射頻消融達(dá)到無疾病狀態(tài)（NED）。

目前來看，根治性切除是能達(dá)到最佳療效的方式。然而，很多患者的肝轉(zhuǎn)移灶位置深、體積較小。若要行根治性切除，創(chuàng)傷巨大，需要剖開肝臟去尋找一、兩公分大小的腫瘤。這不僅影響肝臟功能、增加手術(shù)創(chuàng)傷、延長恢復(fù)期，更可能影響后續(xù)治療的及時(shí)開展。巨大的創(chuàng)傷不僅影響生活質(zhì)量，對免疫功能也是重大打擊。免疫功能嚴(yán)重受損是否會(huì)增加腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)？這也是我們必須考慮的問題。

對于其他器官的轉(zhuǎn)移灶，在考慮保功能的前提下，例如盆腔局部轉(zhuǎn)移灶，能否先通過綜合治療使腫瘤縮小，再行局部切除？而不是像傳統(tǒng)做法那樣進(jìn)行前盆、后盆甚至全盆切除。后者帶來的創(chuàng)傷巨大，患者即使獲得長期生存，也可能有“生不如死”的感覺，意味著即使活著，其生活也已與社會(huì)和家庭基本剝離。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：隨著手術(shù)技術(shù)、靶向治療、免疫治療等技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤治療可用的武器越來越多，您作為胃腸腫瘤領(lǐng)域的前輩專家，對于青年醫(yī)生如何組合用好這些武器，讓患者能夠最大化獲益有哪些建議和展望？

陳紹勤教授：

在當(dāng)前?？苿澐衷絹碓郊?xì)的情況下，每個(gè)?？漆t(yī)生都關(guān)注著自己領(lǐng)域的前沿進(jìn)展。這時(shí)，多學(xué)科討論（MDT）的作用就非常巨大。然而，MDT并不能完全取代主診醫(yī)生自身具備的多學(xué)科思維。我們在接診病人時(shí)，必須要有全方位的通盤考慮，為病人制定一個(gè)完整的治療計(jì)劃，并借助MDT平臺(tái)來完善它。因?yàn)椴豢赡転椴∪说拿恳徊街委煻颊匍_一次MDT會(huì)議。

另一個(gè)重要問題是：治療方法眾多，但綜合治療并非將所有方法簡單疊加。綜合治療是在綜合各種因素考慮下，有序選擇治療方式的過程，而不是將現(xiàn)有武器全部用上。我舉個(gè)簡單例子：前幾天查房遇到一位病人，他在外院進(jìn)行了MDT會(huì)診并得到一個(gè)方案。我認(rèn)為該方案欠妥，理由是病人已處于根治性切除后的狀態(tài)，卻疊加了過多的治療手段。根治性治療完成后，進(jìn)入的是輔助治療階段，不需要將免疫、靶向治療都堆砌上去。這雖然可能帶來些微額外效果，但更會(huì)帶來疊加的毒副作用。

更重要的是從全程管理的角度看，腸癌患者可用的、可及的治療藥物并非無限多。若在第一時(shí)間就將所有“子彈”打光，未來病情變化時(shí)我們將無計(jì)可施。我常跟病人打比方：對抗癌癥如同戰(zhàn)斗，我們守衛(wèi)著第一道防線。是否有必要將所有武器都部署在第一線？對于晚期腫瘤，第一道防線被突破的風(fēng)險(xiǎn)很大。一旦失守，第二道防線便無武器可用。因此，我們應(yīng)當(dāng)層層設(shè)防。這樣，患者不僅能在生存期間獲得良好生活質(zhì)量，而且在未來出現(xiàn)新情況時(shí)，我們?nèi)杂形淦骺捎?，能在第二、第三?zhàn)線繼續(xù)堅(jiān)守，為患者爭取更長的生存時(shí)間。

指導(dǎo)專家：陳紹勤教授 編輯：momo

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