山東
今天我們來(lái)讀者答疑。
一位讀者后臺(tái)私信留言詳述了自身的情況，希望能夠?qū)λ∷幬锏倪x擇給出解讀，問(wèn)題大意如下。
63歲，總膽固醇激接近7mmol/L，低密度脂蛋白4.65，糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖6.6，想知道選哪種他汀藥，會(huì)對(duì)血糖影響小一點(diǎn)。
相信在現(xiàn)實(shí)生活中，肯定還有更多朋友會(huì)遇到同樣或類似的問(wèn)題，那就是血脂升高，血糖也高，又擔(dān)心吃他汀有升高血糖的副作用，所以在用藥和不用藥之間，選擇哪種他汀的問(wèn)題上，猶豫不決。
下面就針對(duì)這位朋友的問(wèn)題，做一個(gè)簡(jiǎn)單的解讀。
從心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的角度來(lái)說(shuō)，60歲以上，即使沒(méi)有血糖升高，單考慮一個(gè)血脂指標(biāo)，達(dá)到這個(gè)水平也屬于心血管疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)了，應(yīng)該積極控制好血脂水平，加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防。
再來(lái)看這位朋友的血糖情況，雖然空腹血糖6.6，還未達(dá)到2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但糖化血紅蛋白已經(jīng)達(dá)到了7.1%，超過(guò)6.5%就是診斷2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，因此，這樣的情況已經(jīng)屬于新發(fā)糖尿病的問(wèn)題。
如何合并糖尿病再加上血脂升高來(lái)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，那心血管風(fēng)險(xiǎn)程度當(dāng)然也更高，即使還沒(méi)有發(fā)作過(guò)心血管疾病，但絕對(duì)是屬于需要一級(jí)預(yù)防的高危風(fēng)險(xiǎn)了。
合并糖尿病和不合并糖尿病的高血脂問(wèn)題，其區(qū)別在于，預(yù)防心血管疾病血脂控制的目標(biāo)不一樣。如果不合并其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，僅僅是血脂高，一級(jí)預(yù)防把低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下，就是很好的，但在合并糖尿病的情況下，建議還需進(jìn)一步嚴(yán)格控制低密度脂蛋白水平，盡量把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。
這種需要嚴(yán)格控制血脂的情況，通過(guò)日常生活中飲食控制，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等方式，想把低密度脂蛋白控制到1.8以下，可能性微乎其微。這種情況下，加用他汀類降脂藥，確實(shí)是控制血脂的優(yōu)選。
很多朋友擔(dān)心服用他汀類藥物會(huì)對(duì)血糖代謝造成影響，像盡量選擇對(duì)血糖影響較小的他汀類藥物，這種擔(dān)憂用藥安全的心情，當(dāng)然是完全可以理解的，但這并不應(yīng)該成為他汀類藥物選擇的主要考量。
我們想要嚴(yán)格控制血脂，目標(biāo)是降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8以下，通常就可以使動(dòng)脈硬化斑塊停止進(jìn)展，大大減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，這才是我們需要解決的主要矛盾。
因此，我們選擇他汀的依據(jù)，主要還是考慮我們所需的降脂強(qiáng)度選擇他汀。在各類他汀中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是降脂最強(qiáng)，也是應(yīng)用最廣泛的兩個(gè)他汀類藥物。
雖然在血糖代謝方面，這兩個(gè)他汀都可能會(huì)產(chǎn)生影響，但從降脂強(qiáng)度來(lái)看，還是建議優(yōu)先考慮這兩個(gè)他汀。
選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，以低密度脂蛋白膽固醇降到1.8以下為目標(biāo)，可以先從低劑量（阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg）起始用藥，結(jié)合降脂情況和身體耐受性情況，逐漸加大到中等劑量，看是否能夠把低密度脂蛋白降到目標(biāo)范圍。
如果服用耐受劑量的他汀，但血脂控制仍然不達(dá)標(biāo)，建議可以考慮聯(lián)合依折麥布加強(qiáng)降脂效果，加上依折麥布，能夠在他汀基礎(chǔ)上進(jìn)一步使低密度脂蛋白降低20%左右，通常都可以把低密度控制到1.8以下。
如果實(shí)在介意他汀可能對(duì)血糖造成影響，在他汀類型選擇方面，可以考慮匹伐他汀，匹伐他汀在降脂強(qiáng)度方面，比不上前面兩種他汀，但在血糖影響方面，有臨床數(shù)據(jù)顯示匹伐他汀對(duì)血糖代謝基本無(wú)影響或呈正向影響。
如果選擇匹伐他汀，應(yīng)該做好血脂水平監(jiān)測(cè)，如果單吃他汀血脂控制不達(dá)標(biāo)，還是要加用依折麥布。
相比選擇哪種他汀更重要的，是嚴(yán)格控制血脂到達(dá)標(biāo)水平，同時(shí)對(duì)于血糖的控制，也并不是由選擇哪種他汀來(lái)決定的，而是應(yīng)該結(jié)合血糖情況，積極加強(qiáng)對(duì)血糖的控制。
控制血糖，在做好飲食控制，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后，如果血糖仍然無(wú)法得到有效控制，也可以考慮使用降糖藥來(lái)加強(qiáng)血糖控制，對(duì)于新發(fā)糖尿病的初期用藥，可考慮二甲雙胍、達(dá)格列凈等口服藥物，結(jié)合情況，調(diào)理好血糖水平。
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