作者：張穎 北京紅十字會(huì)急診搶救中心麻醉科

01

病例介紹

患者男性，45歲，身高160cm，體重約55kg。因爬樹時(shí)不慎從樹上摔下，傷后感腰背部疼痛伴活動(dòng)受限6小時(shí)急診入院?；颊呱裰厩宄?，一般情況可，心肺未見明顯異常，腰背部壓痛陽性。否認(rèn)各系統(tǒng)病史，無手術(shù)史及過敏史，吸煙史20余年，每日10余支。心電圖正常，HR:66bpm，竇性心律；腹部B超及DR胸片：未見明顯異常。

DR腰椎正側(cè)位：L3椎體壓縮骨折，椎體楔狀變，腰椎退行性改變。

胸腰椎核磁：胸、腰椎退行性變，L3椎體壓縮骨折，L2椎體許莫氏結(jié)節(jié)，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出，骶管擴(kuò)張合并囊腫，腰部軟組織損傷。

圖1：DR腰椎正側(cè)位

實(shí)驗(yàn)室檢查：（表1）

表1：急診入院實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷：腰3椎體爆裂骨折。

骨科會(huì)診：擬急診行腰3椎體爆裂骨折切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。

麻醉會(huì)診：患者中年男性，神志清楚，精神差，BP:148/95mmHg，P:70次/分，R:19次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力。ASA：Ⅲe級(jí)；張口度3.5cm，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)（仰臥位可見硬腭、軟腭、部分懸雍垂）。擬行全身麻醉，備血。

02

麻醉及手術(shù)過程

患者入室監(jiān)測(cè)生命體征、面罩吸氧、靜脈注射地塞米松10mg，依次靜脈給予咪達(dá)唑侖5mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯20mg、羅庫溴銨70mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失、呼吸抑制后給予面罩通氣，可見呼氣末CO2波形， SPO2 99%。置入可視喉鏡，看不到會(huì)厭及聲門，咽部分泌物多，清理分泌物，調(diào)整喉鏡角度，可在正中偏左側(cè)，看到會(huì)厭邊緣，嘗試插管（7.5#氣管導(dǎo)管）失敗，立即面罩通氣，呼叫上級(jí)醫(yī)師。

1分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)間，詢問情況，評(píng)估患者，見患者下顎前伸幅度?。ㄋ追Q天包地）、門齒排列不整齊，可能存在困難氣道，插管困難。立即靜脈給予甲強(qiáng)龍250mg，更換7.0#氣管導(dǎo)管探查失敗，面罩通氣。立即給予舒更葡糖鈉200mg靜推，3分鐘后自主呼吸恢復(fù)，5分鐘后，R:19次/分，VT:430ml/次；保留自主呼吸下試行氣管插管失敗。與術(shù)者和家屬溝通，患者存在困難氣道，插管困難，可暫緩手術(shù)治療，家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，擬保留自主呼吸建立有創(chuàng)氣道。

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)氣管插管：

1、對(duì)咽喉部給予充分表面麻醉（使用喉頭噴霧器將2%利多卡因噴在咽喉部，連續(xù)3次）；

2、對(duì)頸部消毒鋪巾，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉（2%利多卡因）；

3、用硬膜外針行環(huán)甲膜穿刺，到位后調(diào)整傾斜45°角，置入硬膜外導(dǎo)管，用插管鉗將導(dǎo)管從口腔內(nèi)導(dǎo)出，退去穿刺針；

4、將硬膜外導(dǎo)管固定在氣管導(dǎo)管前端，經(jīng)口分別置入7.0#和6.0#氣管導(dǎo)管失?。▽?dǎo)管前段已達(dá)聲門，但無法通過聲門）；

5、更換5.5#氣管導(dǎo)管順利通過聲門，剪斷硬膜外導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管成功置入。

連接呼吸回路，呼氣末CO2波形正常，聽診雙肺可聞及濕啰音，吸痰后改善。俯臥位，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。

此時(shí)，麻醉機(jī)報(bào)警！氣道壓31cmH2O，氣道阻力大，通氣困難，更改手動(dòng)通氣模式，氣道阻力大，通氣受限，見氣管導(dǎo)管內(nèi)有分泌物，立即吸痰，氣道壓降至26cmH2O，氣道阻力改善，通氣正常。1min后，氣道壓再次升高，通氣受限，見氣管導(dǎo)管內(nèi)有大量分泌物，吸痰，吸出大量淡粉色泡沫痰。

肺水腫？考慮患者發(fā)生了負(fù)壓性肺水腫，立即給予PEEP 6cmH2O，靜脈注射地塞米松10mg，呋塞米10mg，間斷吸痰。10min后尿量350ml，30min后氣道壓降至23cmH2O，呼吸道分泌物明顯減少，聽診雙肺濕啰音減少。手術(shù)開始，丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉。

術(shù)中血?dú)夥治觯海ū?）

表2：術(shù)中血?dú)夥治?/p>

圖2：術(shù)中監(jiān)測(cè)

手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中輸液2575ml，輸懸浮紅細(xì)胞2U，自體血100ml；出血300ml，尿量1500ml。術(shù)畢帶氣管插管送返ICU病房。

03

術(shù)后轉(zhuǎn)歸

入ICU后立即行床旁彩超：雙側(cè)胸腔探查未見明顯異常；DR胸片：心肺膈未見異常。

表3：ICU血?dú)夥治?/p>

入ICU 3小時(shí)后拔除氣管導(dǎo)管，隨訪患者，未訴不適。于當(dāng)天轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第四天出院。

04

本例患者在急診手術(shù)中先后出現(xiàn)困難氣道與負(fù)壓性肺水腫，反映出創(chuàng)傷患者麻醉管理中氣道評(píng)估、危機(jī)處理及并發(fā)癥防控的復(fù)雜性。

1、困難氣道的原因與術(shù)前評(píng)估反思：患者45歲男性，張口度3.5cm，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)，但下顎前伸幅度小，提示下顎骨活動(dòng)受限；門齒排列不整齊，可能增加氣管插管難度。年輕麻醉醫(yī)師術(shù)前評(píng)估時(shí)過度依賴張口度和Mallampati分級(jí)，忽視了下顎活動(dòng)度、牙齒狀態(tài)等細(xì)節(jié)，導(dǎo)致誘導(dǎo)后插管失敗。

術(shù)中出現(xiàn)插管困難，需從解剖、病理及生理多維度探究成因：①隱匿性氣道異常：可能存在未被術(shù)前評(píng)估識(shí)別的解剖變異（如聲門上結(jié)構(gòu)異常、聲門狹窄），導(dǎo)致聲門暴露困難、常規(guī)型號(hào)氣管導(dǎo)管無法通過聲門；②急診狀態(tài)可能伴隨炎癥反應(yīng)或體液轉(zhuǎn)移，引發(fā)聲門水腫或黏膜充血，加重插管阻力。

2、負(fù)壓性肺水腫的原因：本例肺水腫的發(fā)生與困難氣道處理過程相關(guān)，也可能與舒更葡糖鈉的使用有關(guān)。該藥可快速恢復(fù)呼吸肌功能，當(dāng)二氧化碳分壓升高時(shí)，可能觸發(fā)強(qiáng)烈的呼吸驅(qū)動(dòng)（潮氣量需求增加）。此時(shí)保留自主呼吸下，多次插管嘗試、刺激聲門，可能導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓顯著升高，進(jìn)而引起負(fù)壓性肺水腫。

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經(jīng)環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)氣管插管

理想體位是仰臥位頭后仰，此時(shí)，頸椎將器官和環(huán)狀軟骨向前推，使頸部肌肉向一側(cè)移動(dòng)，可充分顯露環(huán)狀軟骨。逆行引導(dǎo)氣管插管步驟：

圖3：喉的軟管及韌帶（環(huán)甲韌帶也稱環(huán)甲膜）

1、嚴(yán)格頸部皮膚消毒鋪巾；對(duì)咽喉部行表面麻醉、并經(jīng)環(huán)甲膜穿刺進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉。

2、右手以執(zhí)筆式持中心靜脈穿刺針，針尾連接注射器，在緊靠環(huán)狀軟骨上緣處，與皮膚垂直90°進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺（圖4）。

圖4

3、有空氣抽出說明穿刺針已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)將穿刺針針干與皮膚呈45°角，向頭部方向推進(jìn)，去除注射器（圖5）。

圖5

4、置入J型引導(dǎo)鋼絲從口腔內(nèi)導(dǎo)出（圖6），再退出穿刺針（圖7）。

圖6 圖7

5、將橡皮管套在J型引導(dǎo)鋼絲的外部，輕輕拉緊鋼絲兩端，沿其向下推送導(dǎo)管至環(huán)甲膜處（圖8）。目的是防止引導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)致的呼吸道機(jī)械性損傷，也可使用導(dǎo)尿管代替。

圖8

6、沿橡皮管送入氣管導(dǎo)管至環(huán)甲膜，可石蠟油潤(rùn)滑減少摩擦（圖9）。

圖9

7、助手從頸部移除固定J型引導(dǎo)鋼絲的血管鉗，同時(shí)從氣管導(dǎo)管近端拔出橡皮管及J型引導(dǎo)鋼絲，并向下推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道內(nèi)（圖10）。

圖10

本例患者采用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，并使用硬膜外導(dǎo)管做引導(dǎo)管，成功置入氣管導(dǎo)管。

06

困難氣道

1、困難氣道定義：困難氣道是指在經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練、有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難，或二者兼具的臨床情況。

2、困難氣道分類：①困難面罩通氣：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無他人幫助下，經(jīng)過多次或超過1min的努力，仍不能維持正常的氧合和(或)合適的通氣，SPO2＜92% 。②困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡經(jīng)過三次以上努力，仍不能看到聲帶的任何部分。③困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力，或氣管插管操作時(shí)間持續(xù)10min以上，而氣管插管未成功。

根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為：

非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣?；颊吣軌蚓S持滿意的通氣和氧合，有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。

緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。

3、困難氣道評(píng)估：大約90%的困難氣道患者可通過術(shù)前訪視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)于每個(gè)需要麻醉的患者，至少應(yīng)在麻醉實(shí)施前作出氣道評(píng)估。對(duì)已知存在困難氣道的患者，按一定的規(guī)范流程處理，可明顯提高患者的安全性。困難氣道評(píng)估指標(biāo)（表4）

表4：困難氣道評(píng)估指標(biāo)

4、困難氣道處理工具與流程：處理非緊急氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是救命。非緊急氣道可采用纖維支氣管鏡、光棒或逆行插管技術(shù)；緊急情況首選喉罩或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣。按照困難氣道處理流程應(yīng)提前制定預(yù)案，明確“呼叫幫助-嘗試替代工具-緊急有創(chuàng)氣道”的遞進(jìn)路徑。整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人SPO2變化，當(dāng)SPO2降至92%時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，應(yīng)推遲或放棄麻醉和手術(shù)。

未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性。對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，應(yīng)立即呼叫幫助，同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問題，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩時(shí)立即置入喉罩；沒有喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管(不可反復(fù)試)。對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者，重要的是改善通氣，及時(shí)挽救患者的生命。

07

負(fù)壓性肺水腫的病理生理與防治策略

負(fù)壓性肺水腫（NPPE）又稱梗阻后肺水腫，其臨床本質(zhì)是并發(fā)上呼吸道梗阻在自主通氣時(shí)產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的結(jié)果。

機(jī)制：①跨肺壓顯著升高導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜撕裂；②缺氧與兒茶酚胺釋放激活炎癥反應(yīng)，加重肺泡液體滲出。

診斷：有上呼吸道梗阻病史，梗阻解除后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、缺氧，氣道內(nèi)隨后出現(xiàn)血性泡沫痰，雙肺濕啰音；利尿、激素、正壓通氣治療有效；X線、CT ：肺泡和間質(zhì)聯(lián)合水腫，兩肺周圍彌漫性小斑片影，心胸比正常；B 超：彌漫性B線。

特點(diǎn)：可迅速發(fā)生，迅速消散，臨床表現(xiàn)和 X線表現(xiàn)可在12-24h內(nèi)改善。

治療：目標(biāo)是保持上氣道通暢和補(bǔ)充氧氣。①開放呼吸道，充分供氧，改善氧合，增加吸入氧濃度；②肺保護(hù)通氣策略：呼氣末正壓5-10cmH2O，潮氣量6-8ml/kg，呼吸14-18次/分，峰值壓力＜30cmH2O；③小劑量利尿劑：呋塞米0.5-1.0mg/kg減輕肺水腫；④糖皮質(zhì)激素，降低肺泡通透性，減輕滲出。

預(yù)防措施：①術(shù)中：避免麻醉過淺；術(shù)中變換體位的患者避免使用喉罩；應(yīng)用喉罩時(shí)密切關(guān)注患者呼吸情況；②蘇醒：拔管時(shí)充分吸引咽喉分泌物、徹底清醒或深度麻醉下拔管、靜注/氣管導(dǎo)管噴注利多卡因、使用牙墊避免咬扁氣管導(dǎo)管。

08

參考文獻(xiàn)：

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2、于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29；93-98.

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