圖片來(lái)源 | 百度

病例警示：局部麻醉藥系統(tǒng)性毒性反應(yīng)（LAST）雖然罕見，但可能以意想不到的神經(jīng)系統(tǒng)形式出現(xiàn)。

案例摘要

患者，50歲男性，BMI 24.2 kg/m2，因左膝半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)。既往無(wú)特殊病史，無(wú)局麻藥過(guò)敏史。

麻醉操作：術(shù)前準(zhǔn)備0.5%羅哌卡因30ml（總劑量150mg），計(jì)劃分三次（每次10ml）注入關(guān)節(jié)腔。操作采用25G針頭于髕骨外側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針，每次注射前均回抽確認(rèn)無(wú)血。整個(gè)過(guò)程持續(xù)約50秒。

毒性反應(yīng)發(fā)生過(guò)程：初始（前20ml）：患者無(wú)任何不適。第三次注射后：患者即刻主訴左下肢不自主肌陣攣，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

迅速進(jìn)展：數(shù)秒內(nèi)發(fā)展為全身性肌陣攣，隨后出現(xiàn)完全性感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失，對(duì)言語(yǔ)指令無(wú)反應(yīng)。

關(guān)鍵特征：患者事后自述，在全身不能動(dòng)彈期間，意識(shí)完全清醒，能聽見周圍所有聲音，持續(xù)約20-30秒。

搶救與轉(zhuǎn)歸：立即識(shí)別與啟動(dòng)預(yù)案：肌陣攣出現(xiàn)即被識(shí)別為L(zhǎng)AST，啟動(dòng)搶救流程。

基礎(chǔ)支持：鼻導(dǎo)管給氧（3L/min），建立靜脈通道（輸注生理鹽水），持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（生命體征始終平穩(wěn)）。

核心治療：立即靜脈推注20%脂質(zhì)乳劑100ml。

恢復(fù)時(shí)間線：推注脂質(zhì)乳劑后2分鐘內(nèi)，患者恢復(fù)反應(yīng)。輸注約40%劑量時(shí)，左上肢開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，隨后右側(cè)肢體功能漸進(jìn)性恢復(fù)。輸注5分鐘內(nèi)，自主運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)。后續(xù)僅出現(xiàn)短暫站立性頭暈，24小時(shí)觀察無(wú)任何神經(jīng)后遺癥。

0

1

討論與啟示

罕見的表現(xiàn)形式：類閉鎖綜合征

本例最特殊之處在于，患者出現(xiàn)了一過(guò)性類閉鎖綜合征表現(xiàn)：意識(shí)完全保留，但除聽覺外所有運(yùn)動(dòng)輸出功能暫時(shí)喪失。這不同于典型LAST常伴有的意識(shí)模糊或昏迷。

此前文獻(xiàn)僅有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯誤入椎動(dòng)脈引起類似表現(xiàn)的零星報(bào)道。本病例提示，即使在不涉及椎動(dòng)脈的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，羅哌卡因也可能引起以皮質(zhì)抑制為主的、罕見的神經(jīng)毒性表現(xiàn)。

0

2

劑量與安全

文獻(xiàn)支持膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射150mg羅哌卡因是有效且安全的鎮(zhèn)痛方案。本例說(shuō)明，即使在“安全劑量”下，LAST仍可能發(fā)生。 毒性反應(yīng)可能與注射速度、局部血管吸收變異等多因素有關(guān)。

0

3

早期識(shí)別與脂質(zhì)乳劑救治的關(guān)鍵作用

識(shí)別關(guān)鍵：關(guān)節(jié)內(nèi)注射時(shí)，任何不自主的肌肉抽動(dòng)（尤其是肌陣攣）都應(yīng)視為L(zhǎng)AST的早期預(yù)警信號(hào)，需立即停止注射并準(zhǔn)備搶救。

救治核心：脂質(zhì)乳劑是救治LAST的一線特異性藥物。 本例在出現(xiàn)全身癥狀后立即使用，取得了迅速且完全的神經(jīng)功能恢復(fù)，再次驗(yàn)證了“早期使用”的重要性。

0

4

給同行的臨床建議

始終回抽：即使關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每次注射前也必須回抽。

分次、緩慢注射：將總劑量分次注入，兩次注射間稍有間隔。

持續(xù)監(jiān)測(cè)與溝通：注射過(guò)程中及結(jié)束后一段時(shí)間，務(wù)必與患者保持言語(yǔ)交流，詢問異常感覺。

時(shí)刻警惕：認(rèn)識(shí)到LAST可以不表現(xiàn)為典型的心臟毒性或意識(shí)喪失，而以孤立的神經(jīng)興奮（肌陣攣、口周麻木）或罕見的皮質(zhì)抑制（如本例）為首發(fā)。

有備無(wú)患：開展任何局部麻醉或鎮(zhèn)痛操作（包括關(guān)節(jié)腔注射）的場(chǎng)所，必須備有20%脂質(zhì)乳劑，并確保所有醫(yī)護(hù)人員熟知其存放位置和使用流程。

案例總結(jié)

本例報(bào)告了一例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射常規(guī)劑量羅哌卡因引發(fā)的罕見LAST，其特征為一過(guò)性類閉鎖綜合征。它警示我們：LAST無(wú)絕對(duì)“安全劑量”，任何局部麻醉操作都需保持最高警惕。

LAST神經(jīng)毒性表現(xiàn)多樣，意識(shí)保留的全身性運(yùn)動(dòng)不能是一種需要認(rèn)識(shí)的罕見形式。早期識(shí)別、立即啟動(dòng)脂質(zhì)乳劑治療是獲得良好結(jié)局的關(guān)鍵。

安全源于細(xì)節(jié)，警惕始于分秒。在追求卓越鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，我們必須將患者安全置于首位，熟知并準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)每一種可能的風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)容編輯 | 劉夢(mèng)嬌

參考文獻(xiàn)：Zhang K, Song L, Liu J, et al. Systemic toxicity and transient locked-in-like syndrome following intra-articular ropivacaine injection. Br J Anaesth. Published online ahead of print.