一、什么是 MICS（微創(chuàng)心臟手術）

定義：通過胸壁小切口進行的心臟外科手術，無需正中切開全部胸骨，包括側胸小切口、胸腔鏡、機器人輔助、胸骨部分切開等。

優(yōu)點：創(chuàng)傷小、保留胸廓完整性、便于早期康復。挑戰(zhàn)：對術者及團隊經(jīng)驗、設備、影像學與麻醉管理要求高，適應證須嚴格把控。

二、總體目標

在保證患者安全與手術效果的前提下，優(yōu)化圍手術期管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，推動加速康復（Fast track 和 ERAS 理念）在 MICS 中的實施。

三、術前準備與患者選擇要點

嚴選患者：詳盡病史、體格檢查及影像評估（心臟超聲、胸腹盆 CT），判斷瓣膜類型、二尖瓣環(huán)鈣化、主動脈病變、外周血管條件、既往胸腔手術史等是否適合 MICS。

經(jīng)食管超聲（TEE）：術中或誘導后 TEE 在 MICS 中非常重要，若 TEE 存在禁忌應慎選微創(chuàng)途徑或改常規(guī)方式。

優(yōu)化生理指標：控制血糖，目標 HbA1c≤7%；評估并改善營養(yǎng)和白蛋白水平；補鐵或治療貧血；識別并干預衰弱狀態(tài)。

感染預防：術前去定植（鼻腔莫匹羅星）、口咽清潔（洗必泰）、術前皮膚清潔（氯己定?酒精）。

行為干預：術前盡早戒煙戒酒以降低并發(fā)癥風險。

四、術中氣道與通氣策略點

肺隔離方式：按氣道和手術需要選擇雙腔氣管導管或單腔加支氣管阻塞導管，優(yōu)先左側雙腔管；支氣管阻塞導管適用于困難氣道或體型較小者。

保護性通氣參數(shù)：雙肺通氣期潮氣量 6至8 ml每公斤預測體質量；單肺通氣期潮氣量 4至6 ml每公斤預測體質量；PEEP 建議不低于 5 cmH2O；控制驅動壓盡量小于 16 cmH2O；必要時間斷進行手法肺復張。

心臟停搏期通氣：現(xiàn)有證據(jù)不支持在心臟停搏期常規(guī)持續(xù)機械通氣。

單肺通氣低氧處理要點：嚴密監(jiān)測 SpO2 和氣道壓，確認導管位置并吸痰，針對通氣側間斷復張，調(diào)整通氣側 PEEP 和 FiO2，必要時對非通氣側短時間加 CPAP 或改回雙肺通氣。

單側肺水腫 UPE：為嚴重并發(fā)癥，需識別高危因素（肥胖、術前肺動脈高壓、長期糖皮質或免疫抑制、長時間體外循環(huán)或主動脈阻斷等），采取預防措施（縮短 CPB 和阻斷時間、間斷復張、控液、利尿、必要時 ECMO 支持）。

五、外周體外循環(huán)管理

術前評估外周血管：通過影像評估股動脈、股靜脈和主動脈，判斷是否適合外周插管；對不適合者改用升主動脈插管或常規(guī)胸骨切開手術。

插管建議：超聲或 TEE 引導穿刺和導絲置入，插管前后確認噴血和泵壓；必要時建立上腔靜脈引流或經(jīng)頸內(nèi)靜脈輔助引流。

負壓輔助靜脈引流：控制負壓一般不超過負六十毫米汞柱，以避免嚴重溶血。

監(jiān)測目標：持續(xù)記錄回路壓力、中心靜脈壓和近紅外腦氧（NIRS）等，用于指導灌注和預防腦低灌注或上半身缺氧。

六、麻醉藥物與術中鎮(zhèn)痛

麻醉體系：可采用丙泊酚或揮發(fā)性麻醉為基礎；大型隨機試驗未顯示兩者對長期死亡率存在差異。實施目標為減少大劑量阿片并配合多模式鎮(zhèn)痛。

減少阿片使用：推薦短效阿片聯(lián)合非阿片類輔助藥物，包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、右美托咪定、低劑量氯胺酮、靜脈利多卡因等。

區(qū)域阻滯：超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯（前鋸肌平面、豎脊肌平面）、胸骨旁或肋間阻滯等可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成。胸段硬膜外因抗凝相關風險，難以常規(guī)用于心臟手術。

七、術后管理與快通道

早期蘇醒與拔管：對符合條件的 MICS 患者建議盡早拔管，多數(shù)患者可在術后六小時內(nèi)拔管；低風險患者可個體化考慮術后兩小時或更早拔管。必須基于標準化評估表決定，避免盲目過早拔管。

預期效果：早拔管可縮短 ICU 及住院時間并促進康復，但需權衡風險并結合患者狀況選擇。

術后鎮(zhèn)痛：以多模式鎮(zhèn)痛為主，推薦區(qū)域阻滯（例如胸壁筋膜平面阻滯）以減少阿片使用并為早拔管創(chuàng)造條件。

八、并發(fā)癥識別與處理要點

重點監(jiān)測并預防肺并發(fā)癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、單側肺水腫）、血管并發(fā)癥（股動脈損傷、逆行主動脈夾層）、體外循環(huán)相關并發(fā)癥、心律及心功能障礙、術后出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

對高?；颊咝g前識別并采取針對性預防措施，包括縮短體外循環(huán)與主動脈阻斷時間、限液及利尿、及時復張、必要時準備 ECMO 支持等，建立并發(fā)癥早期處置流程。

九、關鍵推薦（精要）

1. MICS 成功依賴團隊經(jīng)驗與患者解剖和生理條件，術前需嚴格評估適應證。推薦強度 I；證據(jù)等級 C。

2. 術前常規(guī)超聲評估并在誘導后實施 TEE 監(jiān)測，強烈建議。推薦強度 I；證據(jù)等級 A。

3. 術前進行全面風險評估，并針對 HbA1c、白蛋白和衰弱狀態(tài)進行優(yōu)化，包括營養(yǎng)支持、血糖管理和術前康復訓練。推薦強度 IIa；證據(jù)等級 C。

4. 糾正缺鐵性貧血并按集束化方案實施術前感染預防措施。推薦強度 I；證據(jù)等級 A。

5. 術前戒煙戒酒建議持續(xù)約四周。推薦強度 I；證據(jù)等級 C。

6. 術中根據(jù)需要選擇合適肺隔離方式并采用保護性肺通氣策略，雙肺潮氣量 6至8 ml/kg，單肺潮氣量 4至6 ml/kg，合理設置 PEEP。推薦強度 IIa；證據(jù)等級 B。

7. 現(xiàn)有證據(jù)不支持在心臟停搏期常規(guī)持續(xù)機械通氣。推薦強度 III；證據(jù)等級 B。

8. 單肺通氣期間應嚴密監(jiān)測并按程序化流程處理低氧事件，包括 SpO2、氣道壓、吸痰、復張、調(diào)整 PEEP/FiO2，如需改回雙肺通氣應及時實施。推薦強度 I；證據(jù)等級 A。

9. 關注并預防單側肺水腫，針對高?；颊邔嵤╊A防措施并早期處理。推薦強度 IIb；證據(jù)等級 C。

10. 術前評估外周血管路徑并優(yōu)化外周體外循環(huán)建立，CPB 期間增加回路壓、中心靜脈壓和腦氧監(jiān)測等措施。推薦強度 IIa；證據(jù)等級 C。

11. 麻醉策略應避免大劑量阿片，采用平衡麻醉加多模式鎮(zhèn)痛以利早期拔管。推薦強度 IIa；證據(jù)等級 A。

12. MICS 術后應個體化評估早期拔管，多數(shù)患者目標在術后六小時內(nèi)拔管，低風險患者可更早。推薦強度 I；證據(jù)等級 B。

13. 對低風險患者可考慮術后兩小時內(nèi)拔管，但需個體化判斷。推薦強度 IIb；證據(jù)等級 C。

14. 術后多模式鎮(zhèn)痛，推薦超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯等區(qū)域阻滯以減少阿片使用并改善鎮(zhèn)痛效果。推薦強度 IIb；證據(jù)等級 B。

十、證據(jù)與適用性說明

本共識基于系統(tǒng)文獻檢索和專家 Delphi 討論，采用 ESC 等證據(jù)分級和推薦強度體系。針對 MICS 的專門高質量證據(jù)仍有限，部分建議基于常規(guī)心臟手術或胸外科證據(jù)及小樣本研究，臨床應用時需結合本院資源及患者個體情況。

十一、臨床實踐要點（速用清單）

術前準備：嚴格篩選患者，完成心臟超聲與外周血管影像學評估，優(yōu)化 HbA1c、營養(yǎng)、貧血狀態(tài)，評估抗血栓藥物管理，實施去定植與皮膚清潔，督促術前戒煙戒酒。

術中管理：TEE 引導重要環(huán)節(jié)，選擇合適肺隔離器械并實施保護性通氣，盡量縮短 CPB 與主動脈阻斷時間，監(jiān)測腦氧與回路壓力，嚴格控液并及時復張以防 UPE。

麻醉與鎮(zhèn)痛：減少大劑量阿片使用，實施多模式鎮(zhèn)痛，優(yōu)先超聲引導的區(qū)域阻滯作為輔助。

術后管理：個體化早拔管評估并執(zhí)行，密切監(jiān)測肺、心、出血與神經(jīng)并發(fā)癥，實施多模式鎮(zhèn)痛并推動早期康復活動。

本文內(nèi)容來源于中華麻醉學雜志，版權歸原作者所有

出處：古麻今醉網(wǎng)

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