近年來(lái)，隨著居民生活方式轉(zhuǎn)變及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。在胃癌診療領(lǐng)域，淋巴結(jié)清掃的范圍與方式選擇始終是臨床研究的焦點(diǎn)。有些患者執(zhí)迷于“清掃要徹底”，這個(gè)觀點(diǎn)也要改改了。隨著免疫治療快速發(fā)展，多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)胃癌手術(shù)中“淋巴結(jié)清掃范圍越大、程度越徹底，治療效果越優(yōu)”的認(rèn)知正面臨迭代更新，以精準(zhǔn)化為核心的“個(gè)體化清掃策略”，將為提升患者生存率帶來(lái)關(guān)鍵性突破。

胃癌根治術(shù)的“生命線”：徹底切除與淋巴結(jié)清掃

原發(fā)腫瘤的根治性切除和規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是胃癌根治性手術(shù)重要的兩大核心，直接關(guān)系到患者的術(shù)后生存率與生活質(zhì)量?！案涡郧谐敝竿暾瞥覆吭l(fā)腫瘤組織并確保手術(shù)切緣陰性，此為實(shí)現(xiàn)腫瘤根治的首要前提，即從源頭上清除腫瘤細(xì)胞的“核心病灶”。

規(guī)范的淋巴結(jié)清掃承擔(dān)著決定遠(yuǎn)期效果的“雙重使命”。一方面，通過(guò)清除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可以清除已存在的轉(zhuǎn)移，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，通過(guò)對(duì)清掃下來(lái)的淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢測(cè)，能精準(zhǔn)判斷胃癌的分期，為術(shù)后輔助治療的決策提供核心依據(jù)。

不過(guò)，隨著免疫治療技術(shù)在胃癌治療領(lǐng)域的逐步成熟與廣泛應(yīng)用，“規(guī)范性清掃”的傳統(tǒng)內(nèi)涵正在悄然改變。

淋巴結(jié)清掃的再思考：從“越多越好”到“精準(zhǔn)適度”

長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的D2淋巴結(jié)清掃一直是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其核心邏輯是“最大限度地清除所有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)”，不給腫瘤細(xì)胞留任何“藏身之地”。但免疫治療的崛起，徹底改變了胃癌外科的治療格局——它的成功，高度依賴于功能完整的腫瘤引流淋巴結(jié)（TDLN）。

腫瘤引流淋巴結(jié)被稱為調(diào)動(dòng)機(jī)體自身免疫力對(duì)抗癌細(xì)胞的“指揮部”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，廣泛的淋巴結(jié)清掃在清除轉(zhuǎn)移病灶的同時(shí)，也可能會(huì)“誤斬”這些功能性淋巴結(jié)，破壞機(jī)體啟動(dòng)和維持有效抗腫瘤免疫的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。這正是導(dǎo)致部分患者術(shù)后免疫治療效果不佳的原因之一。

尤其對(duì)接受新輔助化療聯(lián)合免疫治療的患者，若療效顯著，腫瘤明顯退縮甚至達(dá)到病理完全緩解狀態(tài)，其區(qū)域淋巴結(jié)的腫瘤負(fù)荷也可能被自身免疫系統(tǒng)“清除殆盡”。在此類情況下，過(guò)度淋巴結(jié)清掃不僅可能無(wú)法帶來(lái)額外獲益，甚至可能削弱免疫治療的長(zhǎng)期效果，影響患者的生存質(zhì)量。

淋巴結(jié)清掃的變革方向：邁向“精準(zhǔn)與個(gè)體化”的清掃策略

如何在“根治腫瘤”與“避免過(guò)度治療”間找到平衡，是臨床亟待破解的重要課題。隨著免疫治療技術(shù)不斷成熟，以“精準(zhǔn)”為核心的個(gè)體化淋巴結(jié)清掃策略為破解這一難題提供有效路徑，其核心原則是根據(jù)患者的具體情況“分類施策”。

對(duì)新輔助化療聯(lián)合免疫治療效果顯著、影像學(xué)評(píng)估顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為陰性或腫瘤明顯退縮的患者，臨床醫(yī)生已開(kāi)始通過(guò)臨床研究探索“清掃范圍減法”。這種“減法”并非是隨意減少清掃范圍，而是借助前哨淋巴結(jié)活檢、熒光導(dǎo)航技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)，“精準(zhǔn)定位”到可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，使醫(yī)生能實(shí)施選擇性淋巴結(jié)清掃，甚至縮小手術(shù)范圍。其核心目標(biāo)是在確保腫瘤學(xué)安全的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴結(jié)，為患者維持自身抗腫瘤免疫力“保留火種”。

對(duì)新輔助治療療效不佳、影像學(xué)評(píng)估仍存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或腫瘤退縮不明顯的患者，醫(yī)生則會(huì)堅(jiān)持實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。

這種“個(gè)體化清掃策略”的臨床價(jià)值已得到體現(xiàn)。以筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)為例，采用“個(gè)體化清掃策略”后，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也大幅降低，實(shí)現(xiàn)患者“長(zhǎng)期生存”與“高質(zhì)量生活”的雙重目標(biāo)。

當(dāng)然，手術(shù)僅是胃癌治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)后隨訪與康復(fù)管理同樣決定治療最終效果。這里給出五點(diǎn)核心建議：

一是定期復(fù)查，術(shù)后兩年內(nèi)每3至6個(gè)月復(fù)查一次，重點(diǎn)包括腹部CT、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)。

二是規(guī)范輔助治療，根據(jù)術(shù)后病理分期，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑接受規(guī)范的術(shù)后輔助化療。

三是科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持，遵循“少食多餐”原則，保證高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)尋求營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)使用營(yíng)養(yǎng)制劑。

四是循序漸進(jìn)功能鍛煉，通過(guò)適度活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

五是重視心理調(diào)適，保持良好心態(tài)，家人朋友多給予心理支持，必要時(shí)尋求專業(yè)心理干預(yù)。

從“最大范圍清掃”到“最適范圍清掃”，胃癌淋巴結(jié)清掃理念的演進(jìn)背后是醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更是“以患者為中心”的深刻體現(xiàn)。

（作者為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科主任、主任醫(yī)師）