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老年患者牙齦癌術(shù)中纖維支氣管鏡輔助氣管切開一例

范顥 陳潔

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳潔

Email: 72300100228@shsmu.edu.cn

患者，女，73歲，150 cm，67.5 kg，BMI 30 kg/m2。因“發(fā)現(xiàn)左上牙齦腫物3個(gè)月余”入院?；颊哂?個(gè)月前在左上后磨牙義齒修復(fù)后出現(xiàn)牙齦疼痛不適，遂至當(dāng)?shù)卦\所復(fù)診，發(fā)現(xiàn)左上磨牙區(qū)牙齦局部菜花狀增生物，建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查?；颊咴谀暇┠橙讓？漆t(yī)院行左上牙齦病理活檢，結(jié)果顯示左上后牙齦鱗形細(xì)胞癌，侵犯肌肉。7 d后，在南京某三甲醫(yī)院行PET-CT檢查顯示左側(cè)上頜后磨牙牙槽區(qū)局部軟組織增厚，氟代脫氧葡萄糖代謝局限性異常增高，符合左上牙齦鱗癌的診斷。3 d后又在南京另一家三甲醫(yī)院行MRI檢查提示左上磨牙外緣牙齦、左上智齒外后緣異常信號(hào)，考慮惡性，累及左側(cè)翼外肌前緣。于2 d后來我院門診就診，行頭面部CT增強(qiáng)檢查，提示左上后牙惡性占位、牙槽骨吸收，甲狀腺左葉占位待查（圖1—2）。建議手術(shù)治療。既往高血壓病史8年，血壓控制良好。確診卵巢癌2年余，術(shù)后長期服用尼拉帕利，已停藥1月余。有頭孢菌素類抗生素過敏史。查體：左側(cè)頸部甲狀腺區(qū)可觸及腫塊，質(zhì)地中等，可隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛。未觸及異常增大淋巴結(jié)。下腹部可見一手術(shù)瘢痕，余未見明顯異常。口腔科?？撇轶w：病灶位于左側(cè)上頜磨牙區(qū)牙齦，呈菜花狀，大小約2 cm×1 cm，邊界不清，觸診疼痛，質(zhì)地中等硬度，無出血，活動(dòng)性差。麻醉專科查體：張口度良好，頸部活動(dòng)自如，甲頦間距正常，Mallampati Ⅱ或Ⅲ級(jí)，頸部伸展度一般。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查均未見明顯異常。擬在全身麻醉下行“左上齦、頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)+股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)”。

入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚100 mg、多拉司瓊12.5 mg、戊乙奎醚0.5 mg及羅庫溴銨50 mg，待下頜肌肉松弛后在視頻喉鏡輔助下使用6.5號(hào)氣管導(dǎo)管經(jīng)健側(cè)鼻孔插管，距鼻翼26 cm，確認(rèn)位置無誤后妥善固定。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，隨后行右足背動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、右股靜脈穿刺輸血輸液及有創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)。麻醉維持：術(shù)中靜-吸復(fù)合維持麻醉，吸入1.5％～2％七氟醚，靜脈泵注丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，并根據(jù)術(shù)中生命體征調(diào)整麻醉用藥。手術(shù)時(shí)間約6 h，過程順利，術(shù)中失血約550 ml，輸注晶體液3 500 ml，膠體液500 ml。

創(chuàng)面縫合完畢后，鑒于患者病灶切除范圍大且手術(shù)部位深，為防止術(shù)后局部組織腫脹或術(shù)區(qū)出血阻塞氣道，遂在麻醉狀態(tài)下實(shí)施預(yù)防性氣管切開。手術(shù)醫(yī)師沿頸中線逐層切開皮下組織及頸淺筋膜以暴露頸前肌群，由于患者肥胖頸短，該過程進(jìn)展不順，致使暴露時(shí)間較長。暴露氣管軟骨環(huán)后，于第2～4氣管環(huán)處做一“倒U型”切口。在麻醉科醫(yī)師的配合下，排空氣管導(dǎo)管套囊，緩慢后撤導(dǎo)管直至其尖端恰好越過氣管切開部位，手術(shù)醫(yī)師隨即迅速插入氣切套管并連接麻醉機(jī)。然而，麻醉機(jī)顯示氣道壓力異常升高呈梯形波，且未監(jiān)測(cè)到PETCO2波形。麻醉科醫(yī)師檢查管路無誤后，懷疑氣切導(dǎo)管未置入氣管，手術(shù)醫(yī)師拔除后再次在直視下置入，仍顯示位置不當(dāng)。經(jīng)交流，決定由麻醉科醫(yī)師實(shí)施應(yīng)急措施，將尚位于聲門下的氣管導(dǎo)管順勢(shì)滑入氣管深部，此時(shí)麻醉機(jī)顯示導(dǎo)管位置正確。隨后，麻醉科醫(yī)師呼叫上級(jí)醫(yī)師。團(tuán)隊(duì)商討后決定再進(jìn)行最后一次直視下嘗試，但依舊失敗?？紤]到患者頸前部肥胖及甲狀腺占位等因素，麻醉科醫(yī)師提議經(jīng)氣切套管置入纖維支氣管鏡以檢查氣切口位置，發(fā)現(xiàn)氣切套管誤入盲端（可能為氣管前間隙），排除血痂及痰痂堵塞氣道因素。經(jīng)團(tuán)隊(duì)緊急商議，鑒于直視下置入存在困難，決定采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣切套管置入。手術(shù)醫(yī)師協(xié)助將纖維支氣管鏡遠(yuǎn)端置入氣切口，麻醉科醫(yī)師操作纖維支氣管鏡，當(dāng)氣管隆凸在視野內(nèi)顯露后，二者共同將氣切套管送入氣管，連接呼吸機(jī)后確認(rèn)位置并妥善固定。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU，2 d后返回病房，5 d后出院。

討論氣管切開術(shù)是頭頸部手術(shù)中常見的預(yù)防性或緊急性操作，尤其在口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后，由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，患者可能面臨較高的窒息風(fēng)險(xiǎn)。本例患者是一位老年女性牙齦癌患者，在接受左上牙齦腫瘤切除及左股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后，于麻醉狀態(tài)下進(jìn)行預(yù)防性氣管切開的過程中遇到的復(fù)雜氣道管理挑戰(zhàn)。

在本病例中，幾個(gè)關(guān)鍵因素共同導(dǎo)致了氣管切開過程的復(fù)雜性。首先，患者個(gè)體的解剖特點(diǎn)對(duì)手術(shù)有顯著影響。有研究［1-3］表明，體型肥胖為氣管切開困難的解剖因素之一。該患者體型肥胖且頸部較短，其頸部脂肪堆積，可能影響手術(shù)醫(yī)師對(duì)氣管的觸摸和視覺定位，增加了氣管顯露和操作的難度。其次，頸部解剖結(jié)構(gòu)的變異可能導(dǎo)致解剖層次不清而誤入了假腔（圖3）。在緊急情況下，快速而準(zhǔn)確的解剖分離是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。一旦分離過程中形成假腔，將直接誤導(dǎo)氣切套管的置入方向，導(dǎo)致氣管切開操作的失敗。該病例中，手術(shù)醫(yī)師在剝離頸前軟組織至氣管軟骨環(huán)的過程中并不順利，可能導(dǎo)致氣管前的軟組織被過度、過廣地分離，人為地打開了氣管前間隙。加之對(duì)頸部解剖深度判斷不準(zhǔn)確，氣切導(dǎo)管尖端在未到達(dá)預(yù)定切口位置前便提前改變方向下行，最終僅抵達(dá)氣管前間隙甚至封套筋膜的淺層。類似的情況在既往文獻(xiàn)［4-6］中也有報(bào)道，這凸顯了術(shù)前對(duì)頸部解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)評(píng)估及術(shù)中細(xì)致操作的重要性。最后，患者左側(cè)甲狀腺的較大腫塊也是氣切導(dǎo)管直視下插管失敗的一個(gè)重要因素。患者左側(cè)甲狀腺存在一較大結(jié)節(jié)，壓迫環(huán)狀軟骨以下的氣管軟骨環(huán)，使其偏向健側(cè)。這不僅改變了氣管的正常位置，還可能導(dǎo)致氣管管腔狹窄，增加了氣管切開的難度。同時(shí)，較大的甲狀腺腫塊不僅增大了氣管前間隙的容積，還拉長了封套筋膜與氣管前筋膜之間的距離，這增加了氣管套管在操作過程中誤入氣管前間隙的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本病例還強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在復(fù)雜手術(shù)中的重要性。在手術(shù)醫(yī)師多次嘗試直視下置入氣切套管失敗后，麻醉科醫(yī)師迅速介入，并采取了纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管切開的策略，避免了潛在的窒息風(fēng)險(xiǎn)。纖維支氣管鏡能夠提供實(shí)時(shí)的氣道視圖，其不僅能幫助確認(rèn)氣切套管的位置，還能判斷氣切套管是否被血痂痰痂阻塞，必要時(shí)還能作為引導(dǎo)導(dǎo)絲輔助氣切套管置入氣管（圖4）。

綜上所述，本病例不僅展示了復(fù)雜頭頸部手術(shù)患者氣道管理的挑戰(zhàn)，也強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作在保障患者安全中的重要性。未來的臨床實(shí)踐應(yīng)更加注重對(duì)這類高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中管理，以提高手術(shù)安全性。同時(shí)，也需要進(jìn)一步的研究來探索更優(yōu)化的氣管切開技術(shù)和策略，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨床情況。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.022