導(dǎo)語

安全無小事，預(yù)防大于追責(zé)！

案例回顧：

某醫(yī)院2025年5月17日07：30護(hù)士長(zhǎng)晨間查房中發(fā)現(xiàn)患者鼻胃管脫管，立即詢問夜間值班A護(hù)士，A護(hù)士表示夜班交接班時(shí)患者已無管，誤以為白班已拔管。又向患者求證，患者陳述睡覺前自感鼻胃管不適，自認(rèn)為可經(jīng)口進(jìn)食便自行拔除，但具體時(shí)間已忘卻。

于是護(hù)士長(zhǎng)又找白班護(hù)士B了解，B護(hù)士表示不知曉患者已脫管，但能確認(rèn)18:30左右患者至護(hù)士站稱體重時(shí)仍未脫管。

至此護(hù)士長(zhǎng)同時(shí)找夜班護(hù)士A和白班護(hù)士B來共同還原當(dāng)天夜間交接班的具體情況。白班護(hù)士B表示當(dāng)晚夜班護(hù)士A 19：45準(zhǔn)時(shí)到崗后，與其口頭交接完重點(diǎn)病人后，將交班本遞給A護(hù)士，兩人開始進(jìn)行床旁交接。交接至某患者處，該患者交班報(bào)告中記錄保留鎖穿及鼻胃管，B護(hù)士告知A護(hù)士該患者有管，但未明確告知有哪些管，也未到床旁確認(rèn)。而A護(hù)士也未向B護(hù)士證實(shí)該患者目前有哪些管。A護(hù)士表示認(rèn)可。

此次事件中，護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為交接班雙方均未嚴(yán)格交接班制度，床旁交接流于形式，A護(hù)士發(fā)現(xiàn)無鼻胃管未向B護(hù)士求證，B護(hù)士交班前未仔細(xì)查看患者管路，沒有和A護(hù)士做好細(xì)致交接，雙方共同承擔(dān)責(zé)任，上報(bào)護(hù)理不良事件，因未給患者造成嚴(yán)重后果，給予雙方全科通報(bào)批評(píng)，以此警示。

原因分析

針對(duì)該案例，科室進(jìn)行不良事件分析討論，原因分析如下：

01

護(hù)士因素

通過根因分析法追溯，該案例中交班護(hù)士未在交班前檢查管路固定情況，交班中未明確向接班護(hù)士說明管路具體情況，沒有完整傳遞該患者的關(guān)鍵信息，床旁交接時(shí)也沒有共同查看患者管路。而接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)脫管但并未及時(shí)指出，針對(duì)交班內(nèi)容不符也未發(fā)出質(zhì)疑并向交班者求證，沒有主動(dòng)核查信息的真實(shí)性，夜間未核對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑查實(shí)。

02

患者因素

患者本身由于對(duì)鼻胃管重要性的認(rèn)識(shí)不到位，誤以為可進(jìn)食后即可拔除，加之患者自覺導(dǎo)管的留置導(dǎo)致鼻黏膜不適，粘膏固定處皮膚粘膩，于是自行拔管。拔管之后也未告知護(hù)士，自認(rèn)為沒有必要。

03

管理因素

針對(duì)交接班制度也存在一定缺陷，交班報(bào)告中重點(diǎn)內(nèi)容未醒目標(biāo)出，沒有定期進(jìn)行交接班制度的分級(jí)培訓(xùn)，也沒有強(qiáng)化交接班責(zé)任制，導(dǎo)致護(hù)士交接班過程中安全意識(shí)不足。此外，排班時(shí)應(yīng)考慮到交接班人員的合理搭配。

通過分析我們發(fā)現(xiàn)該案例的首要原因是交接班雙方均未嚴(yán)格執(zhí)行交班流程，A護(hù)士的“未核查”與B護(hù)士的“未告知”構(gòu)成了一定的責(zé)任鏈，雙方均存在一定過錯(cuò)，由于該患者脫管具體時(shí)間又較為模糊，最終護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)定兩人需共同承擔(dān)?；颊咴ㄓ诔鲈呵鞍纬腹?，目前可經(jīng)口進(jìn)食，鼻腔黏膜無損傷，未造成嚴(yán)重后果。

措施改進(jìn)

01

嚴(yán)格落實(shí)交接班管理

在此次事件中，作為臨床護(hù)士的我們都應(yīng)該有所反思或者警醒。交接班中不能流于形式，每一個(gè)人的嚴(yán)謹(jǐn)都可能最大限度地減少類似不良事件的發(fā)生。

作為交班者，定時(shí)巡視病房，認(rèn)真查看患者管路，與接班者詳細(xì)交接重要內(nèi)容，交接班時(shí)與接班者共同查看患者的管路，既能保證患者的安全，同時(shí)也為自己避免了不必要的麻煩。作為交班者，仔細(xì)聽取交班內(nèi)容，認(rèn)真細(xì)致地查看患者的管路，如果有問題或者疑惑，及時(shí)指出并確認(rèn)，而不是憑借自己主觀想象為依據(jù)，認(rèn)定相關(guān)事實(shí)。學(xué)會(huì)從每一個(gè)案例中汲取教訓(xùn)，完善自己的工作流程，才更大限度地保障我們的自身權(quán)益。

02

領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)化交接班核查

臨床護(hù)理交接班是日常護(hù)理工作中必不可少的部分，也是保證護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)。但不同年資護(hù)士的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不同，每個(gè)人的工作方式也各有風(fēng)格。對(duì)患者的安全隱患，不良事件的預(yù)見性的認(rèn)知也不同。

那作為護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，也應(yīng)該注重考慮針對(duì)不同年資的護(hù)士，應(yīng)該如何采用更為科學(xué)安全的交接班模式，突出交班的重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)而確保病人信息的有效性與連續(xù)性，保證交接流程的完整性和安全性。

交接班制度的合理性和細(xì)節(jié)化能夠一定程度上提高交接班的質(zhì)量。定期開展相關(guān)培訓(xùn)及考核，培養(yǎng)不同層級(jí)護(hù)士的能力，帶動(dòng)低年資護(hù)士盡快成長(zhǎng)，建立護(hù)理交接班思維，鼓勵(lì)高年資護(hù)士做好引導(dǎo)和提示，完善和補(bǔ)充交接班遺漏。同時(shí)，強(qiáng)化交接班責(zé)任制，明確雙方責(zé)任。從而盡可能減少交接班中的責(zé)任差錯(cuò)和技術(shù)缺陷，保證患者的安全。

03

加強(qiáng)患者的管路宣教

對(duì)于此類患者我們需要通過評(píng)估患者的年齡、文化程度以及認(rèn)知理解能力，個(gè)體化制定宣教內(nèi)容。在置管前后分階段，多次強(qiáng)化宣教來告知患者管路的重要性。我們?cè)诮唤影嘀幸矐?yīng)該查看患者鼻粘膏等固定處是否完好，主動(dòng)詢問患者感受，指導(dǎo)患者如有不適感及時(shí)找護(hù)士調(diào)整，而不是自行解決。同時(shí)，我們也要指導(dǎo)家屬做好對(duì)患者管路的監(jiān)督和防護(hù)，加固防護(hù)戰(zhàn)線。

小結(jié)

在第七版臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊(cè)中，護(hù)理核心制度指出交接班時(shí)接班者應(yīng)認(rèn)真聽取交班報(bào)告，巡視病房，檢查專科及重癥護(hù)理落實(shí)情況，仔細(xì)檢查患者皮膚及有關(guān)情況，危重患者做到床旁交接。

交班者應(yīng)做到報(bào)告書寫清楚，敘述準(zhǔn)確。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品交代不清時(shí)應(yīng)立即查問，保證醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負(fù)責(zé)。該案例中雙方雖然都有一定的過錯(cuò)，但是到底該如何劃分責(zé)任？誰來擔(dān)責(zé)？而按照交接班執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)的規(guī)定，那交班者是否又該承擔(dān)責(zé)任？值得我們繼續(xù)探究。

安全無小事，預(yù)防大于追責(zé)，該案例也警示我們一定要嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接，避免無效巡視，提高自己的安全意識(shí)，完善健全的交班制度，盡可能避免此類風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。那臨床中的你們會(huì)認(rèn)可這樣的責(zé)任劃分嗎？

來 源 / 護(hù)理管理

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