2025年，被寄予厚望的健康險(xiǎn)行業(yè)，迎來一個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻。2020年，監(jiān)管部門曾提出“力爭(zhēng)到2025年健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億元”目標(biāo)，如今回望，這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了約一半。2019年至2024年，健康險(xiǎn)保費(fèi)保持持續(xù)增長(zhǎng)，從7066億元增至9773億元，截至2025年10月，健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)8943億元，全年突破萬億大關(guān)近在眼前。

拉長(zhǎng)周期來看，行業(yè)已在帶病體承保、普惠產(chǎn)品創(chuàng)新、科技賦能風(fēng)控等領(lǐng)域沉淀大量可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而政策端的持續(xù)加碼，從普惠保險(xiǎn)支持文件的出臺(tái)，到醫(yī)保商保聯(lián)動(dòng)機(jī)制的優(yōu)化，再到近日首個(gè)商保創(chuàng)新藥目錄的落地，更為行業(yè)注入全新發(fā)展動(dòng)能。健康險(xiǎn)“2萬億”的未來藍(lán)圖，或許正從這些新方向中萌發(fā)出來。

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家金融監(jiān)督管理總局

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2013—2024年

從普惠破冰到線上化，健康險(xiǎn)的近十年變遷

2013年至2024年的十余年間，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)歷了一段由普惠破冰到線上化的快速演進(jìn)期。百萬醫(yī)療險(xiǎn)打開普惠化大門，惠民保全面鋪開，重疾險(xiǎn)病種擴(kuò)展，醫(yī)療健康服務(wù)持續(xù)擴(kuò)容。同時(shí)，監(jiān)管體系逐步完善，技術(shù)成為營(yíng)銷、風(fēng)控與服務(wù)的關(guān)鍵引擎，推動(dòng)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品形態(tài)與服務(wù)生態(tài)上深度進(jìn)化。

在醫(yī)療險(xiǎn)方面，從百萬醫(yī)療險(xiǎn)到惠民保，普惠型醫(yī)療險(xiǎn)快速興起。2016年前后，泰康“健康尊享”、眾安“尊享e生”等爆款產(chǎn)品率先把“百元撬動(dòng)百萬保額”帶進(jìn)市場(chǎng)，將百萬醫(yī)療險(xiǎn)推向大眾視野，奠定了普惠健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)。而后興起的惠民保，則讓醫(yī)療險(xiǎn)的普惠性進(jìn)一步擴(kuò)展，從試點(diǎn)走向全國(guó)，覆蓋人群不斷擴(kuò)大。根據(jù)《健康險(xiǎn)2025展望報(bào)告》，2024年我國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模首次超過重疾險(xiǎn)，以約44%的占比成為健康險(xiǎn)第一大險(xiǎn)種。

監(jiān)管政策亦持續(xù)引導(dǎo)行業(yè)向高質(zhì)量發(fā)展邁進(jìn)。從2020年《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》的發(fā)布，到普惠保險(xiǎn)指導(dǎo)意見出臺(tái)，醫(yī)療險(xiǎn)的規(guī)范化、專業(yè)化與普惠化明顯提速。帶病體人群被納入保障，CAR-T、質(zhì)子重離子等前沿醫(yī)療也被納入保障范圍，同時(shí)綠通、墊付、陪診、特需病房等優(yōu)質(zhì)服務(wù)也成為標(biāo)配。

在這樣一個(gè)快速演進(jìn)的階段，那些兼具產(chǎn)品創(chuàng)新能力與技術(shù)優(yōu)勢(shì)的玩家開始凸顯差異化競(jìng)爭(zhēng)力，元保便是其中的典型代表。

元保是一家聚焦普惠健康險(xiǎn)、以科技驅(qū)動(dòng)為核心的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)科技平臺(tái)（與旗下公司合稱“元?！保?。自2020年上線以來，元保一直秉持著“用戶思維”，以用戶真實(shí)保障需求為核心，持續(xù)推動(dòng)具有普惠價(jià)值的產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)落地。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)的非標(biāo)人群創(chuàng)新便是典型例證。早在2021年，元保便聯(lián)合保險(xiǎn)公司，基于非標(biāo)體人群的特點(diǎn)，通過大數(shù)據(jù)、智能風(fēng)控和在線核保模型，開發(fā)了市場(chǎng)上第一款全人群非標(biāo)體的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，讓慢性病和亞健康人群也有機(jī)會(huì)獲得更合理的承保條件，使健康險(xiǎn)保障范圍從“保健康人”擴(kuò)大到“能保盡?！薄?/strong>

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新藥械加速上市，患者對(duì)原研藥、進(jìn)口藥、先進(jìn)診療技術(shù)及優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)。元保順勢(shì)引入CAR-T療法、質(zhì)子重離子治療，擴(kuò)充院外特藥清單，將更多前沿醫(yī)療技術(shù)納入覆蓋范圍，同時(shí)持續(xù)迭代住院押金墊付、看病陪診、重疾住院津貼等創(chuàng)新責(zé)任，全方位提升用戶的保障體驗(yàn)。

以重疾住院津貼為例，元保在過去幾年間持續(xù)提升保障力度：2021年，元保部分產(chǎn)品中的重疾住院津貼責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)為每天100元、累計(jì)可賠付180天；2023年，進(jìn)一步升級(jí)為500元/天；到了2024年，該責(zé)任提升至800元/天。

值得注意的是，這些升級(jí)已在真實(shí)理賠場(chǎng)景中發(fā)揮作用。據(jù)了解，今年就有一位元保用戶在醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，額外獲得每天800元、共計(jì)8.8萬元的重疾住院津貼，一張保單實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)養(yǎng)病、收入補(bǔ)償?shù)榷嘀乇Ｕ?。還有一位元保用戶自2020年起持續(xù)投保元保百萬醫(yī)療險(xiǎn)，每月保費(fèi)不足百元，迄今已累計(jì)獲賠35次，賠付金額達(dá)183萬元，其中更涵蓋108萬元的CAR-T高額治療費(fèi)用。

而在重疾險(xiǎn)側(cè)，行業(yè)完成了從“單一重疾保障”到“綜合風(fēng)險(xiǎn)管理方案”的升級(jí)。2013年后的十年，重疾險(xiǎn)病種覆蓋擴(kuò)展至120余種，衍生出輕癥、中癥、重癥分層、多次賠付、長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任等多樣化形態(tài)，這期間行業(yè)多在探索重疾/輕癥多次賠付產(chǎn)品、重疾型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等解決方案。2013年至2020年重疾險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模一路攀升至5000億元峰值，不過，在快速發(fā)展后，重疾險(xiǎn)隨后進(jìn)入階段性回調(diào)，2024年在健康險(xiǎn)保費(fèi)中占比約為43%，被醫(yī)療險(xiǎn)超越。

而健康險(xiǎn)的所有進(jìn)化，都離不開技術(shù)的深度參與。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)推動(dòng)觸達(dá)方式革新，場(chǎng)景化保險(xiǎn)快速普及，大數(shù)據(jù)則讓產(chǎn)品定制更精準(zhǔn)、風(fēng)控更智能、定價(jià)更動(dòng)態(tài)。得益于互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)的蓬勃發(fā)展，數(shù)據(jù)顯示，從2013年至2023年十年間，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)保費(fèi)從290億元增長(zhǎng)至4948.6億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá) 32.8%。此外，《2024年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)消費(fèi)者洞察報(bào)告》顯示，2024年的線上購險(xiǎn)率已經(jīng)高達(dá)78%，與線下購險(xiǎn)率幾乎持平。

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2025年

普惠化和智能化趨勢(shì)共振2萬億時(shí)代

1. 健康險(xiǎn)的當(dāng)下：醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)入創(chuàng)新期，重疾險(xiǎn)普惠化趨勢(shì)加速

進(jìn)入2025年，健康險(xiǎn)體量逼近萬億，依舊是保險(xiǎn)行業(yè)創(chuàng)新最密集的領(lǐng)域。DRG/DIP醫(yī)改推動(dòng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)加速迭代、中端醫(yī)療險(xiǎn)強(qiáng)勢(shì)走紅，短期重疾險(xiǎn)也迎來一波創(chuàng)新熱潮。2025年9月出臺(tái)的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），進(jìn)一步點(diǎn)燃健康險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新熱情。

在這一趨勢(shì)下，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)入了保障結(jié)構(gòu)重塑的新階段：外購藥、門診、特藥報(bào)銷成為標(biāo)配，保障從“大額住院”向“全場(chǎng)景醫(yī)療”擴(kuò)展。順應(yīng)醫(yī)改，元保率先行動(dòng)，在升級(jí)推出的“超醫(yī)保·百萬醫(yī)療險(xiǎn)（尊享版）”中，免賠額升級(jí)到“0免賠”、增加外購藥可選責(zé)任，更有針對(duì)性地覆蓋患者真實(shí)用藥與就醫(yī)需求。

行業(yè)端，“免健康告知”“外購藥保障”等創(chuàng)新產(chǎn)品也持續(xù)涌現(xiàn)，如“藍(lán)醫(yī)保·好醫(yī)好藥版”特藥目錄的擴(kuò)展，“眾民?！敝懈叨酸t(yī)療險(xiǎn)的免健康告知都是典型的產(chǎn)品。

重疾險(xiǎn)方面，普惠化趨勢(shì)顯著。近年來受人口紅利消退、消費(fèi)群體更迭等影響，重疾險(xiǎn)新單持續(xù)承壓，但其發(fā)展空間依舊可期。今年以來，短期重疾險(xiǎn)快速發(fā)展，百萬保額重疾險(xiǎn)熱銷，免健告與帶病可投方案不斷增多，“醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)”組合類創(chuàng)新產(chǎn)品也涌現(xiàn)出來，豐富了市場(chǎng)選擇?！兑庖姟访鞔_支持分紅型長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，也為行業(yè)帶來新的創(chuàng)新窗口。

在此背景下，元保推出“守護(hù)?！ぐ偃f重疾險(xiǎn)”，以“普惠價(jià)格撬動(dòng)百萬保額”為核心亮點(diǎn)，通過“一次給付+多次報(bào)銷”的并行模式，兼顧一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和多次醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。一張保單即可實(shí)現(xiàn)“安心休養(yǎng)+看病無憂”，為重疾險(xiǎn)的普惠創(chuàng)新提供了一個(gè)全新解法。

政策端也在為商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)一步“開路”。12月7日，醫(yī)保局發(fā)布的首版“商保創(chuàng)新藥目錄”，5款CAR-T“天價(jià)抗癌藥”產(chǎn)品被納入其中。緊跟政策新導(dǎo)向，元保正積極推進(jìn)相關(guān)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的優(yōu)化升級(jí)，實(shí)現(xiàn)該商保目錄的全面覆蓋，在產(chǎn)品端持續(xù)延展保障邊界，也在政策新周期下進(jìn)一步回應(yīng)用戶對(duì)前沿療法的日益增長(zhǎng)需求。

2. 生成式AI強(qiáng)勢(shì)賦能擴(kuò)大普惠趨勢(shì)，推動(dòng)健康險(xiǎn)服務(wù)迭代升級(jí)

技術(shù)革新則為健康險(xiǎn)行業(yè)注入新的加速度。近年來，AI技術(shù)已深度滲透保險(xiǎn)服務(wù)的全流程，從智能客服、自動(dòng)核保，到高效理賠、個(gè)性化健康管理，成為行業(yè)提升運(yùn)營(yíng)效率、加速普惠化進(jìn)程的核心引擎。進(jìn)入2025年，隨著DeepSeek等低成本開源大模型成熟落地，AI應(yīng)用門檻大幅降低，也讓健康險(xiǎn)智能服務(wù)的規(guī)?；瘧?yīng)用得以實(shí)現(xiàn)。

在客戶服務(wù)端，元保是行業(yè)內(nèi)較早將生成式AI大規(guī)模投入健康險(xiǎn)交互場(chǎng)景的企業(yè)之一。其智能客服系統(tǒng)不僅能夠識(shí)別并使用數(shù)十種方言進(jìn)行自然交流，還能精準(zhǔn)理解藥品名稱、病種術(shù)語等高頻醫(yī)療專業(yè)詞匯，并能夠在用戶情緒出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，以安撫性話語回應(yīng)，讓服務(wù)更具人性化與共情能力。同時(shí)，元保還將大語言模型能力集成至人工客服工作臺(tái)，可自動(dòng)生成通話摘要、提煉關(guān)鍵信息、給出處理建議，并輔助身份核驗(yàn)與情緒識(shí)別，讓人工客服的效率與質(zhì)量同步提升。

在理賠端，醫(yī)療單據(jù)智能識(shí)別、智能審核和醫(yī)療數(shù)據(jù)直連等技術(shù)的應(yīng)用，讓健康險(xiǎn)從人工理賠向智能理賠躍遷。

以元保為例，其打造的“一鍵上傳”功能利用AI圖像識(shí)別和自然語言處理技術(shù)，用戶無需預(yù)先分類，只需一次性上傳發(fā)票、病歷、出院小結(jié)等材料，系統(tǒng)即可自動(dòng)識(shí)別并分類，大幅降低理賠材料上傳的時(shí)間；針對(duì)用戶理賠糾紛和咨詢需求，平臺(tái)還推出“無憂助賠”服務(wù)，提供一對(duì)一理賠結(jié)論解釋與權(quán)益協(xié)調(diào)支持，幫助用戶解決理賠過程中的不確定問題。

科技賦能最終體現(xiàn)在普惠廣度與深度的提升上。數(shù)據(jù)顯示，元保目前的理賠用戶中70%來自三線及以下城市，這一分布與我國(guó)人口結(jié)構(gòu)分布高度契合（全國(guó)14億人口中，有10億生活在三線及以下地區(qū)），這也意味著保障切實(shí)觸達(dá)到過去覆蓋不足的地區(qū)，民生保障網(wǎng)被織得更密、更牢。與此同時(shí)，2024年元保理賠用戶醫(yī)保外費(fèi)用中，元保醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)78%，相較2020年提升40%。從廣泛的用戶滲透到持續(xù)提升的報(bào)銷比例，元保用科技賦能普惠保險(xiǎn)，為廣大普通人群筑牢了堅(jiān)實(shí)的健康保障防線。

3. 未來：健康險(xiǎn)邁向普惠化、智能化與一站式服務(wù)生態(tài)

展望未來，健康險(xiǎn)正在步入一個(gè)由政策引導(dǎo)、技術(shù)變革驅(qū)動(dòng)的新周期。

從2020年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確商保是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分以來，商業(yè)健康險(xiǎn)相關(guān)利好政策不斷涌現(xiàn)。今年《意見》明確鼓勵(lì)探索“保險(xiǎn)+健康服務(wù)”，而近期醫(yī)保商?！半p目錄”落地，再次給商保醫(yī)保協(xié)同發(fā)展按下加速鍵。頂層設(shè)計(jì)的持續(xù)加碼，為商業(yè)健康險(xiǎn)的未來指明路徑，也為商業(yè)健康險(xiǎn)釋放了前所未有的制度空間。

正如北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生所指出的，《意見》為商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來了實(shí)質(zhì)性的發(fā)展機(jī)遇，既有制度性支持（政策鼓勵(lì)、試點(diǎn)放權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)），也明確了產(chǎn)品創(chuàng)新、支付改革、數(shù)智化應(yīng)用、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展與醫(yī)藥協(xié)同等多個(gè)可落地的方向。

與此同時(shí)，新一輪智能化浪潮正推動(dòng)健康險(xiǎn)邁向更深層的場(chǎng)景化時(shí)代。AI助手、智能終端等新觸點(diǎn)正在重構(gòu)用戶的交互路徑，讓保障從“被動(dòng)選擇”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)出現(xiàn)”。例如，未來，用戶的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)可自動(dòng)生成個(gè)性化健康建議，家居設(shè)備可識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)事件并自動(dòng)匹配保單、發(fā)出理賠提醒，健康管理、日常保障與醫(yī)療服務(wù)將逐步整合為一體化的一站式健康服務(wù)生態(tài)。

也如元保集團(tuán)創(chuàng)始人兼CEO方銳在《元保CEO全員信》中所言：如果說過去是“數(shù)字化保險(xiǎn)”的階段，那么接下來毫無疑問將是“智能保險(xiǎn)”的時(shí)代。AI浪潮正在重塑整個(gè)金融服務(wù)體系，它正在讓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更精準(zhǔn)，讓服務(wù)體驗(yàn)更人性化，讓保障更加普惠。在這個(gè)巨變的時(shí)代，AI不只是一個(gè)工具，而是一種全新的生產(chǎn)力。

在政策推動(dòng)普惠深化、技術(shù)重塑服務(wù)生態(tài)的共同作用下，一個(gè)更普惠、更細(xì)分、更貼近真實(shí)需求的健康險(xiǎn)體系將加速成型，“人手一份健康險(xiǎn)”有望成為現(xiàn)實(shí)。隨著普惠化和智能化趨勢(shì)共振，新的發(fā)展動(dòng)能正在蓄積，“2萬億”不再是遙不可及的目標(biāo)。

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