文 | 金透社嚴岔 圖 | 微攝

保險，作為社會風險防控體系的重要組成部分，其公信力建立在“風險共擔、誠信履約”的核心基礎(chǔ)之上。然而，當身處風險防控關(guān)鍵崗位的保險從業(yè)者突破職業(yè)底線，淪為騙保行為的“助攻者”，不僅會造成直接的財產(chǎn)損失，更會動搖行業(yè)賴以生存的信任根基。裁判文書網(wǎng)近期披露的中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽財險”）員工胡某伙同他人騙保案，便深刻印證了這一點。該案中，胡某利用查勘定損崗位便利，明知他人意圖騙保仍協(xié)助完成理賠流程，兩次涉案騙保金額共計122.9852萬元，收受好處費54萬元，最終以詐騙罪獲刑五年。這起案件歷經(jīng)一審、抗訴、二審的完整司法流程，不僅揭示了保險騙保的典型作案手法，更暴露出保險行業(yè)在風控管理、人員監(jiān)管等方面的薄弱環(huán)節(jié)，為全行業(yè)敲響了警鐘。

核心案情回溯：從懷疑默許到主動配合的底線失守

本案的核心當事人胡某，自2015年起與中國人壽財險建立勞動關(guān)系，2020年至2023年擔任該公司奉新縣支公司查勘定損員，核心職責包括車險現(xiàn)場查勘、理賠材料收集與上傳等，是保險理賠環(huán)節(jié)風險控制的第一道關(guān)口。2022年至2023年間，胡某先后兩次協(xié)助外部人員江某某完成虛假車險理賠，其行為從最初的懷疑默許逐步演變?yōu)橹鲃优浜希殬I(yè)底線徹底失守。

2022年3月，胡某接到車牌號為贛AE61**的車險報案，報案信息顯示為交通事故致死案件。一個月后，其朋友江某某以“死者系公司美團騎手親戚”為由，向胡某咨詢賠償金額并請求協(xié)助辦理理賠。在收到江某某提交的調(diào)解書、死亡證明等材料后，胡某憑借職業(yè)敏感察覺到異常——調(diào)解書中載明駕駛員除保險賠償外需額外支付死者家屬8萬元，這與常規(guī)理賠中當事人對金額分毫必爭的常態(tài)不符。但胡某未進一步核實，也未向公司反饋，而是直接上報材料。后續(xù)江某某提出代為轉(zhuǎn)交簽字協(xié)議的不合規(guī)請求，進一步加深了胡某的懷疑，在江某某暗示“事后會感謝”后，胡某已明確知曉理賠材料存在造假，但出于“無審核職責”“與本公司指標無關(guān)”及貪圖好處費的心理，仍協(xié)助完成材料上傳，最終促成江某某騙取保險金51.985萬元。同年8月，江某某以“還款”為名向胡某支付22萬元好處費。

首次“合作”的成功徹底瓦解了胡某的職業(yè)操守。2022年11月，當胡某接到車牌號為贛AQXX**的車險報案，發(fā)現(xiàn)報案人仍是江某某時，已清晰知曉對方意圖再次騙保。此次胡某未作任何猶豫，主動為虛假事故立案，并指導(dǎo)江某某自行拍攝現(xiàn)場照片提交。隨后全程配合上傳江某某提供的虛假材料，助力其于2023年4月成功騙取保險金71.0002萬元，胡某再次收受32萬元好處費。兩筆共計54萬元的好處費，被胡某用于家庭保險理財、店鋪貸款償還、日常開銷及家人醫(yī)療支出等。

案件偵破后查實，兩起涉案事故均系偽造。死者王某泉、彭某某雖真實已故，但死因均為家中自然死亡，與交通事故無關(guān)，涉案事發(fā)地也未發(fā)生過相關(guān)亡人交通事故；涉案的司法鑒定意見書均系偽造，部分鑒定人不具備相應(yīng)資質(zhì)；涉案車輛實際使用人、報案人身份均被江某某冒用，相關(guān)理賠簽字均非本人所為。2024年8月，胡某主動投案，其家屬退賠全部54萬元非法所得并取得被害單位諒解，但仍無法免除其刑事責任。

案件深層剖析：騙保鏈條的形成與風控體系的失效

作案手法：真實信息嫁接與虛假鏈條構(gòu)建的精準鉆空

本案的騙保手法具有典型的隱蔽性，核心在于“真實信息嫁接+虛假流程構(gòu)建”。作案者并未憑空捏造全部信息，而是利用真實的死亡證明、火化證明等文件，將自然死亡的事實嫁接到虛構(gòu)的交通事故中，降低了材料造假的識別難度。同時，通過偽造司法鑒定意見書、調(diào)解協(xié)議等法律文書，冒用他人身份構(gòu)建完整的當事人網(wǎng)絡(luò)，形成了看似合規(guī)的理賠材料鏈條。這種“半真半假”的造假模式，精準抓住了保險理賠中對基礎(chǔ)證明文件真實性的信任慣性，增加了風險識別的難度。

風控失守：關(guān)鍵崗位履職缺位與體系設(shè)計漏洞

根據(jù)中國人壽財險內(nèi)部人員證言，查勘定損員是風險控制的第一道、也是至關(guān)重要的一道關(guān)口，其職責不僅是收集上傳材料，更包括對事故真實性的初步核查，如現(xiàn)場查勘、核對當事人身份、辨別材料真?zhèn)蔚取５车穆穆毴蔽�，使得這道防線徹底失效。更值得警惕的是，胡某的失職并非源于能力不足，而是源于認知偏差與利益驅(qū)動——其錯誤認為“自身僅負責收集上報、無審核職責”“承保公司為南昌分公司、與奉新公司指標無關(guān)”，這種對崗位職責的錯誤認知，暴露出保險公司在員工崗位職責培訓(xùn)與風險意識教育方面的嚴重不足。

從風控體系設(shè)計來看，本案也反映出保險公司在跨機構(gòu)協(xié)同審核、材料真實性核驗等環(huán)節(jié)的漏洞。涉案兩起理賠案件均由奉新縣支公司查勘定損，承保公司為南昌市中心支公司，這種跨機構(gòu)協(xié)作模式下，未建立有效的交叉核驗機制；對于死亡證明、司法鑒定意見書等關(guān)鍵材料，也未建立與公安、司法部門的信息聯(lián)網(wǎng)核查渠道，使得偽造材料能夠順利通過多級審核。此外，江某某兩次以相同模式作案，且第二次作案時直接復(fù)用相關(guān)人員身份，未引發(fā)系統(tǒng)的風險預(yù)警，也反映出保險公司在理賠數(shù)據(jù)監(jiān)測、異常案件篩查等方面的被動性。

利益驅(qū)動：崗位權(quán)力異化與廉潔防線薄弱

查勘定損崗位雖不直接負責核賠審批，但掌握著理賠材料的初始審核與上傳權(quán)限，這種“前端把關(guān)”的權(quán)力在缺乏有效監(jiān)督的情況下，極易異化為利益交換的工具。本案中，54萬元好處費成為胡某突破職業(yè)底線的直接誘因，而其之所以能夠順利實現(xiàn)利益交換，核心在于其崗位權(quán)限能夠直接決定理賠材料能否進入后續(xù)審核流程。這一現(xiàn)象暴露出保險公司在關(guān)鍵崗位廉潔風險防控方面的不足，未建立有效的權(quán)力制衡與監(jiān)督機制，使得少數(shù)員工能夠利用崗位便利謀取私利。

司法定性爭議解讀：共同犯罪的認定邏輯與法律導(dǎo)向

本案的司法審理過程中，核心爭議焦點在于胡某的行為應(yīng)認定為非國家工作人員受賄罪還是詐騙罪。這一爭議的背后，是對保險行業(yè)內(nèi)部人員參與騙保行為性質(zhì)的精準界定，其判決結(jié)果具有重要的法律導(dǎo)向意義。

一審法院認為，胡某在第一起案件中利用職務(wù)便利收受財物為他人謀利，構(gòu)成非國家工作人員受賄罪；在第二起案件中明知他人騙保仍協(xié)同配合，構(gòu)成詐騙罪，遂對兩罪數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑五年，并處罰金五萬元。但檢察機關(guān)提出抗訴，認為胡某的行為應(yīng)全案認定為詐騙罪，其在發(fā)現(xiàn)騙保意圖后仍協(xié)助上傳虛假材料，與江某某形成共同詐騙故意，屬于共同犯罪的事中參與，且其行為是騙保成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；而胡某則上訴辯稱，其主觀上僅有受賄故意，無詐騙故意，行為本質(zhì)屬非國家工作人員受賄。

二審法院最終采納了抗訴意見，改判胡某全案構(gòu)成詐騙罪。法院的核心認定邏輯在于三點：其一，胡某到案后供述明確表明，其在第一起案件中察覺材料可疑并收到“事后感謝”暗示時，已知曉材料造假；其二，胡某具備多年查勘定損經(jīng)驗，應(yīng)當知曉江某某請托上傳可疑材料的目的是違規(guī)獲取保險金，具備“明知”的認知能力；其三，胡某在明知騙保意圖的情況下仍提供協(xié)助，事后收受的54萬元好處費，是騙保共同犯罪的利益分配，而非獨立的受賄所得。

這一判決結(jié)果清晰傳遞出法律對保險行業(yè)內(nèi)部人員參與騙保行為的嚴厲態(tài)度：即使未參與前期材料偽造，只要在過程中明知騙保意圖仍提供協(xié)助，且其行為對騙保成功起到關(guān)鍵作用，即構(gòu)成保險詐騙共同犯罪。這一認定標準，為保險行業(yè)內(nèi)部人員劃定了明確的法律紅線，警示從業(yè)者不得借崗位便利為騙保行為提供任何形式的協(xié)助。

多維警示意義：筑牢保險行業(yè)信任防線的核心路徑

對保險從業(yè)者：明晰法律邊界，堅守職業(yè)底線

本案為保險行業(yè)全體從業(yè)者敲響了法律警鐘。查勘定損、核賠審批等關(guān)鍵崗位人員，必須清晰認識到自身崗位職責的法律意義，不能以“無審核職責”“與指標無關(guān)”等借口逃避風險核查義務(wù)。無論是主動參與騙保，還是因貪圖利益為騙保行為提供協(xié)助，均可能構(gòu)成刑事犯罪。同時，從業(yè)者需摒棄“僥幸心理”，認識到保險詐騙的認定不僅包括主動策劃，也包括事中協(xié)助，一旦觸碰法律紅線，必將付出沉重的刑事代價。

對保險企業(yè)：補全風控漏洞，強化人員管理

保險公司需以本案為契機，全面梳理風控體系的薄弱環(huán)節(jié)。在流程設(shè)計上，應(yīng)建立關(guān)鍵材料聯(lián)網(wǎng)核查機制，加強與公安、司法、醫(yī)療等部門的信息協(xié)同，提升虛假材料的識別能力；在跨機構(gòu)協(xié)作中，建立交叉核驗與異常預(yù)警機制，避免因“指標歸屬”問題導(dǎo)致的風險漠視；在技術(shù)賦能上，應(yīng)利用大數(shù)據(jù)分析構(gòu)建理賠風險監(jiān)測模型，對重復(fù)報案、異常材料提交、關(guān)聯(lián)人員理賠等情況進行自動預(yù)警。同時，需強化員工培訓(xùn)，一方面明確各崗位的風險防控職責，糾正“重業(yè)務(wù)、輕風控”的認知偏差；另一方面加強廉潔教育與法律培訓(xùn)，提升員工的風險意識與合規(guī)素養(yǎng)。此外，還應(yīng)完善關(guān)鍵崗位監(jiān)督機制，通過輪崗、雙人審核、全程留痕等方式，壓縮權(quán)力尋租空間。

對行業(yè)監(jiān)管與生態(tài)：強化全鏈條監(jiān)管，守護行業(yè)公信力

監(jiān)管部門需進一步強化對保險理賠全鏈條的監(jiān)管力度，重點關(guān)注查勘定損、核賠審批等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過常態(tài)化檢查、專項整治等方式，嚴厲打擊內(nèi)部人員參與騙保的行為。同時，應(yīng)推動行業(yè)內(nèi)信息共享機制建設(shè)，建立騙保人員與涉案企業(yè)黑名單制度，實現(xiàn)跨機構(gòu)風險聯(lián)防聯(lián)控。從行業(yè)生態(tài)構(gòu)建來看，保險行業(yè)的健康發(fā)展依賴于公眾信任，而內(nèi)部人員的監(jiān)守自盜是對行業(yè)信任的最大破壞。全行業(yè)需以本案為警示，共同強化合規(guī)經(jīng)營理念，筑牢內(nèi)部風控與外部監(jiān)管的雙重防線，才能守護保險作為社會風險安全網(wǎng)的核心價值。

中國人壽財險員工伙同他人騙保案，以122.9852萬元的騙保金額、54萬元的好處費和五年的刑期，為保險行業(yè)寫下了一則沉重的警示。案件暴露的不僅是個別從業(yè)者的職業(yè)失守，更反映出行業(yè)在風控體系、人員管理等方面的深層次問題。保險行業(yè)的公信力建設(shè)非一日之功，既需要每一位從業(yè)者堅守職業(yè)底線，也需要保險公司完善內(nèi)控機制，更需要監(jiān)管部門強化監(jiān)督引導(dǎo)。唯有多方合力，才能筑牢保險行業(yè)的信任防線，讓保險真正發(fā)揮風險保障的核心作用。